痛风是因血尿酸过高而沉积在关节、组织中，造成多种损害的一组疾病，临床表现为高尿酸血症和特征性急性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎。相关研究[1]发现，其与心脑血管疾病、慢性肾脏病、糖尿病、代谢综合征、血脂异常等慢性病相关。西医治疗痛风急性期给予非甾体消炎镇痛药、秋水仙碱等以控制炎症，缓解期和间歇期予降尿酸治疗以防止进一步发作。同时相关指南均推荐进行长期或终身降尿酸治疗，使血尿酸持续长期达标，预防痛风急性发作及相关并发症的发生[2]。壮医药是传统医药的重要组成部分，在治疗痛风方面有独特优势。李凤珍主任医师在治疗痛风方面具有独特见解，主张采取壮药内服及外治并举[3]、辨病辨证相结合、分期论治的总原则，效果显著。

李凤珍主任医师，广西名中医，广西中医药大学硕士研究生导师，广西壮族自治区级非物质文化遗产项目壮医药物竹罐疗法代表性传承人，从事临床、科研及教学工作30多年，对风湿病、血液病及内科疑难疾病有着独到的诊疗经验，尤其对痛风的辨证施治颇具心得。笔者跟师学习，感吾师遣方用药之精妙考究，故而特撰吾师诊治痛风经验以飨读者。

1、从壮医毒虚致病理论探讨痛风病因病机

壮医将痛风称为“隆芡”（状语：Lungzcenh），属“发旺”（风湿病）范畴，总的病因病机为毒虚致病。壮医“毒虚致病”理论认为，毒和虚是疾病发生的主要原因，邪毒在人体内阻滞“三道两路（谷道、气道、水道，龙路、火路）”，使天、地、人三气不能同步而致病。三道两路以通为用，道路通畅，调节有度，人体之气就能与天地之气保持协调平衡，即为健康状态[4]。人体正气亏虚，防卫能力减弱，易遭受外界邪毒的侵袭，甚至可引起毒虚并存的复杂病症。故毒邪入侵人体，正不胜毒，三道两路受阻或调节失度，天、地、人三气同步失衡，阴阳失调，气血不畅，使人体失去常度而导致疾病的发生。

李凤珍主任医师认为，“毒虚致病”在痛风发病中占据重要地位。虚以脾肾两虚为主，毒与湿、热、痰、瘀相关。“谷道”的调节枢纽在脾胃。《脾胃论》曰：“不因虚邪，贼邪不能独伤人，诸病从脾胃而生明矣”，故脾胃失和，谷道调节失常，则百病由生。李中梓《医宗必读》云：“脾土虚湿，清者难升，浊者难降，留中滞膈，瘀而成痰”。脾主运化水谷精微和水液，与主受纳腐熟的胃相表里，二者为后天之本，共同消化及运化精微物质；同时脾胃居中焦，为全身气机升降之枢纽。脾胃功能与壮医理论之“谷道”相合。“水道”的调节枢纽在肾。《素问•上古天真论》言：“肾者主水”，即肾主全身水液代谢，与壮医理论之“水道”相合。李东垣《脾胃论》云：“脾病则下流乘肾，土克水，则骨乏无力，是为骨蚀，令人骨髓空虚，足不能履地”，说明脾肾先后天相资，功能上相联系，即病久则脾损及肾，内生湿浊毒邪。加之痛风患者多嗜肥甘厚味，易伤及脾胃，致脾胃运化失司，酿湿生热，流趋下焦，水湿停滞日久，成饮成痰。湿浊痰瘀停滞日久，痹阻经络，致使气血不畅，进而发为痛风，诚如《类证治裁•痹证论治》所言：“痹久必有痰湿败血瘀滞经络”“疾病并非无中生，乃系气血不均衡”。壮医理论认为，气血保持均衡是维持人体健康的基本条件之一，若气血运行流通受阻，甚至瘀滞体内，就会导致疾病的发生[5]。故湿热痰瘀既为病理产物又为致病因素，互为因果、相互交结，多杂至发病，病机复杂[6]。

李凤珍主任医师认为，痛风急性发作期由外感邪毒，毒强正弱，正不胜邪，湿热浊瘀诸毒留滞关节筋脉，阻滞三道两路，气血运行不畅，天、地、人三气不能同步而致病，故以关节红肿热痛为主要表现；慢性缓解期为饮食不节，病久脾肾亏虚，谷道、水道功能失权，调节水液代谢功能失常，水湿内停，化为痰湿，日久关节筋脉经络阻滞，导致湿浊瘀互结，故主要表现为关节活动受限、痛风石形成等症状。

2、辨病辨证 分期论治

壮医主张辨病与辨证相结合，以辨病为主，认为每种疾病有其特征性而固定的临床表现，是与其他疾病鉴别的重要依据，称之为主症，主症是内在疾病的外在反应。壮医注重目诊，认为“勒答”（眼睛）是天、地、人三气精华之所系，目诊可以帮助诊察疾病的病位与病性，推测疾病的轻重及预后，以此通过“司外揣内”可对疾病做出诊断与鉴别，故在诊察疾病时把目诊放在重要的位置[7]。壮医“笃信阴阳”，认为万物以阴阳为本，将疾病分为阳证和阴证[8]。此外，壮医治病遵从“调气、解毒、补虚”的总则，主张专病专方，以辨证为用药加减的参考，处方配伍以“公母主帮带”药相配为指导，以达“毒去则正安，气复则病愈”的目的[9]。

《素问·阴阳应象大论》云：“治病必求于本”，根据痛风的临床特征，可将其分为急性发作期、慢性缓解期、间歇期[10]。李凤珍主任医师认为，临床可针对分期进行论治，急性发作期以祛毒治其标，慢性缓解期、间歇期以补虚固其本，畅通三道两路，调和气血阴阳，协调天、地、人三气，以消除毒邪，使气血归于均衡，从而达到治病求本、标本兼顾的目的。

2.1 急性发作期

此期发病急骤，程度剧烈，关节肿痛猝然发作。症见关节红肿热痛，起病急，或发热。舌红、苔黄腻，脉弦滑数。目诊见“勒答”上白睛脉络红活、弯曲迂回，颜色深。甲诊见甲色红紫。以“急则治其标”为原则。

李凤珍主任医师认为，痛风急性发作期以“湿热毒”最为多见，故治法以清热毒、除湿毒、消肿痛为主，用自拟“清热除湿排毒汤”治疗。方中肿节风、忍冬藤、虎杖共奏清热、除湿、解毒、祛风之效，合为主药；绵萆薢、土茯苓、车前草、凤仙透骨草、田七、徐长卿、山慈菇共奏清热利湿，通龙路、火路之功，合为帮药；路路通调火路、通水道、除湿毒，引毒外出，为带药。全方共奏清热毒、除湿毒、祛风毒、消肿痛，通水道及龙路、火路之功。

“清热除湿排毒汤”是以壮药痛风立安胶囊（来源于李凤珍主任医师的经验方）为基础加减化裁组成。相关研究[11]报道，壮药痛风立安胶囊（组成肿节风、忍冬藤、虎杖、绵萆薢、车前草、凤仙透骨草、徐长卿、甘草）可缓解痛风急性发作期的关节疼痛、肿胀及活动受限症状，对于慢性期也具有良好的降尿酸、改善关节功能的作用。该胶囊已制成院内制剂，在广西国际壮医医院广泛使用[12]。其中肿节风可清热毒，除湿毒，祛风毒，调龙路、火路，消肿痛；忍冬藤可疏风通络、清热解毒，《本草纲目》言其“消肿散毒治疮为要药”；虎杖可通谷道、水道，解热毒，除湿毒，散瘀定痛；绵萆薢可利湿去浊、祛风除痹；土茯苓可通龙路、火路，祛风毒，除湿毒，通利关节，《本草正义》云其“利湿去热，能入络，搜剔湿热蕴毒”；车前草可清热利尿、渗湿通淋；凤仙透骨草可祛风湿、活血、解毒；田七可调龙路、火路，散瘀止痛；徐长卿可调谷道、水道，清湿热毒；山慈菇可清热毒、消肿散结；路路通可祛风湿毒、调火路、通谷道。李凤珍主任医师在临证治疗时，根据患者的体质特点、病机趋向等，随症加减，湿重者重用绵萆薢，加薏苡仁；热重者重用土茯苓、忍冬藤；湿热并重者加苍术、黄柏；痛风石形成者重用山慈菇；关节疼痛明显者加乳香、没药。李凤珍主任医师认为，痛风患者素体多痰湿，日久必凝滞血脉，化为浊瘀，故在使用该方的基础上，常加用活血之丹参，以及虫类药物如水蛭、地龙、僵蚕等，以加强搜剔通络止痛之功。

2.2慢性缓解期

此期关节肿痛逐渐缓解，但时有反复，久病则可见“结粉块”（痛风石）；症见关节肿痛时轻时重，“结粉块”或触之不痛，或破溃；舌淡胖，苔薄白或白腻，脉沉滑；目诊见“勒答”上白睛脉络弯曲延伸、末端有瘀点，颜色暗淡；甲诊见甲色晦暗，月痕暴露过少；以“缓则治其本”为原则。

李凤珍主任医师认为，痛风慢性期病邪久恋，正气亏损，脾肾功能失司，痰瘀交织，故当以培本固原为主，滋养先后天之本，骨强则筋坚，痹痛自除，主张治疗以“健脾益肾化湿”为主。《素问•逆调论》曰：“肾者水脏，主津液”，《素问•灵兰秘典论》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，肾虚气化失司，水湿内停，造成尿酸代谢排泄障碍。脾胃功能受损，清浊代谢失常，浊邪内生。因此利湿排浊十分重要。此期多用健脾利湿之药如白术、五指毛桃等；偏于脾肾虚者，以绵萆薢、泽泻、土茯苓利湿化浊；肢体行动不便者，加用桑寄生、杜仲、巴戟天等以补肝肾、强筋骨；痛风日久，关节症状反复发作，必耗伤正气，治疗当予扶正之品，如黄花倒水莲、黄芪、牛大力等；如出现阴津耗伤者，可选石斛、玉竹等滋阴之品。李凤珍主任医师认为，此期对于血尿酸及痛风石的干预非常重要，因为痛风石的形成与痰瘀互结有关。血脉被痰瘀阻滞，痰瘀与血相结而为浊瘀，滞留于筋脉，引起骨节肿痛，并逐渐形成结节畸形。《素问•至真要大论》言：“坚者软之”“坚者削之”“结者散之”，故治疗应以化痰消瘀、软坚散结为法，常用山慈菇、僵蚕等，可对缓解痛风慢性期患者关节肿大、痛风结节起到显著作用。痰瘀固结，治疗还应当长期坚持，方可获益。

2.3 间歇期

此期多无临床症状或有少许关节症状。为避免关节肿痛发作，李凤珍主任医师认为此期应以积极降尿酸为主，同时重视对患者的健康教育，强调饮食禁忌，嘱咐患者加强生活调摄、忌酒戒烟、多饮水，以低嘌呤饮食为主，避免饮食不节、过劳、受凉等因素诱发或加重病情。临床中常予金银花、葫芦茶、绵萆薢等化湿利水之品代茶饮。“治湿不利小便，非其治也”，水道调和，湿从小便出，得以促进尿酸排泄，减少患者痛风急性发作频次[13]。

3、验案举隅

患者，男性，32岁，2021年9月16日初诊。主诉：反复单关节发作性肿痛5年余，再发2 d。患者5年前饮酒后出现左足第一跖趾关节红肿热痛，症状迅速加重，24 h内达高峰，痛不可触。服用双氯芬酸钠后肿痛可缓解，之后关节肿痛常于饮酒后发作，逐渐累及右足第一跖趾关节、双足背、双踝、双膝，每年发作1～2次，以单关节发作性肿痛为主，自服双氯芬酸钠症状可缓解，但未行规范降尿酸治疗。2 d前饮酒后出现左踝红肿热痛，遂来诊。刻诊：左踝红肿热痛，口干喜冷饮，平素易乏力，腰膝酸软，纳差，寐可，二便调。舌质红、苔黄腻，脉弦滑。“勒答”上白睛脉络弯曲、红活。甲色深红，月痕暴露过多。左踝关节能谱CT示左踝关节周围软组织尿酸盐沉积。西医诊断：痛风（慢性期急性发作）。壮医诊断：隆芡；辨证：阳证；治以清热利湿，通络止痛，通调龙路、火路；处方：肿节风20 g，忍冬藤20 g，虎杖20 g，绵萆薢15 g，土茯苓15 g，车前草15 g，凤仙透骨草10 g，田七3 g，徐长卿10 g，山慈菇10 g，路路通15 g，飞龙掌血10 g。7剂，每日1剂，水煎至450 mL，早、中、晚饭后温服。嘱其禁食浓肉汤、海鲜及烟酒，多饮水。

9 月23日二诊：诉关节肿痛缓解，仍有口干，舌质红、苔薄黄，脉沉。前方再服7剂。

9月30日三诊：诉关节肿痛消失，无明显口干、口苦。大便不成形，每日一行。小便调，纳寐可，舌淡苔薄白腻，脉沉滑。前方加白术10 g，山药10 g，桑寄生10 g，肿节风、忍冬藤、虎杖剂量均减为10 g。7剂，每日1剂，水煎至450 mL，分早、中、晚饭后温服。继续控制饮食。

2021年10月7日四诊：诉已无关节肿痛，无腰酸、乏力，胃纳可。舌脉较前无明显变化。给予金银花、葫芦茶、绵萆薢代茶饮。

后定期复诊监测血尿酸。随访半年，未见复发。

按语：本案患者为青年男性，素喜饮酒及进食膏脂厚味，谷道运化能力减弱，故易乏力、纳差、时有大便不成形，素体以脾虚为主。本次以饮酒为诱发因素，初诊时处于痛风急性发作期，关节红肿热痛，舌质红、苔黄腻。此为湿热标实，治以清湿热毒、消肿止痛为主，给予“清热除湿排毒汤”方加减治疗。考虑患者病程长，久病多夹瘀血，辅以散瘀通络之飞龙掌血通调两路。三诊时患者病情进入间歇期，当以治其本为主。患者素体脾虚，故以健脾益肾为主，兼顾利湿泄浊，则加用白术、山药补脾益肾。考虑患者关节能谱CT提示尿酸盐结晶，而尿酸盐结晶沉积可导致痛风石形成。痛风石的形成与脾肾相关，脾为后天之本，主气血津液运化；肾为先天之本，主水液代谢。气血津液失运，谷道、水道运化失常，则痰浊瘀毒积聚关节，故缓解期健脾补肾尤其重要。四诊时患者已无明显症状，故调整给予金银花、葫芦茶、绵萆薢煎汤代茶饮用，以降尿酸，终获良效。

4、小结

本文阐述了李凤珍主任医师从壮医“毒虚致病”理论论治痛风的经验，探讨了痛风的壮医病因病机、治疗原则及遣方用药。但在运用壮医“毒虚”理论诊疗疾病的过程中，需对疾病的病因病机进行透彻分析，辨清“毒”的种类与“虚”的根源，对因用药，祛毒的同时兼顾补虚，分清阴证与阳证，内外兼治，如此才能恢复机体内外平衡和天、地、人三气同步，畅达三道两路。通过以上总结，希望能为痛风的防治提供借鉴，这对壮族医药的发展也具有一定的现实意义。

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文章来源:许正君,吴宗豪,诸葛日燕,等.李凤珍主任医师从壮医毒虚论治痛风经验[J].中国中医药现代远程教育,2024,22(21):61-64.