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新型冠状病毒肺炎专科医院感控策略

2021-01-26 304 上传者：管理员

摘要：军队医院在突发传染病疫情防控工作中发挥着重要作用。以某新型冠状病毒肺炎专科军队医院为例,介绍传染病专科医院在布局流程设计、制度规范制定、人员培训监管落实等方面的感染管理策略,提出需要通过加快感控专职队伍建设、改进临床预防实践、提升人员感控意识和对疾病本身的认知、投入信息化管理手段等综合感控策略来推动军队卫勤应急队伍建设,为今后突发公共卫生事件中军队卫勤保障提供参考。

关键词：
医院感染控制
卫生勤务
新型冠状病毒肺炎
突发传染病
突发公共卫生事件
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突发传染病可对公众健康和地区经济造成巨大危害。2019年底暴发的新型冠状肺炎(COVID-19)是一种由新型冠状病毒引起的以急性呼吸道症状为主的传染性疾病,具有起病隐匿、早期症状不典型、传播性强等特点,是新中国成立以来传播速度最快、感染范围最广、防控难度最大的重大突发公共卫生事件[1,2,3]。军队动员大量卫勤力量加强武汉及周边地区的COVID-19防控工作。笔者随军队第X批支援湖北医疗队赴武汉某COVID-19专科医院执行防控救治任务,就此次专科医院感控策略作出探讨,以期为临床感染控制提供参考。

1、任务中的感控策略

1.1感控布局流程改造

1.1.1优化感控布局

通过总结防控SARS、埃博拉疫情等实战经验,本院结合实际情况将病区根据功能划分成病患活动区域与医务人员活动区域(图1),制定临床与辅诊科室感控布局再造方案,最大限度地落实COVID-19的感控要求。受场地限制,将污染区、半污染区、清洁区的三区划分规定[4]调整为污染区、清洁区的两区方案(图2-3)。其中,污染区含病房、走廊、护士站、出院消毒间等,清洁区含仓库、更衣室、淋浴间、卫生间,不设工作人员生活区。医护办公室、配液室等功能间合并至清洁区,与污染区之间由缓冲间和脱衣间连接。

图1某新型冠状病毒肺炎专科医院改造后总体布局

图2某新型冠状病毒肺炎专科病房改造前布局

图3某新型冠状病毒肺炎专科病房改造后布局

1.1.2明确感控流程

综合考虑消防、患者、污物、医务人员通道等基本通道的合理性,病区医务人员进出污染区流线摒弃常规的单向流线,因地制宜地采用双向流线(图4)。医务人员由清洁区进入污染区时不设二次更衣递进步骤,而是在清洁区完成所有防护后经缓冲间直接进入污染区。医务人员出污染区时,首先经过含氯消毒液喷洒后经缓冲间1进入脱衣间1完成外层防护脱卸,然后经缓冲间2进入脱衣间2完成三级防护脱卸,最后经缓冲间3消毒鞋底后进入清洁区。每一个脱卸步骤都必须进行规范手卫生消毒。

图4某新型冠状病毒肺炎专科病房改造后流程

1.1.3制造各区间的气压差

为克服医院无负压病房的短板,在搭建临时隔板的前提下,医务人员通过封门、堵缝等方式实现区域间的物理隔离,并在污染区走廊尽头增加机械排风设备以制造污染区与清洁区间的气压差,尽量维持污染区的负压状态。

1.1.4改善脱衣间和缓冲间空气质量

因脱衣间和缓冲间内无独立换气系统,为保证脱衣间和缓冲间空气质量,医院通过设置紫外线灯和消毒净化机实现空气消毒、净化功能。防护用具回收桶均使用脚踩带盖式,有效减少污染物在密闭空间内漂浮。

1.2工作规章制度制定

1.2.1成立医院三级感染管理体系

医院成立医院感染管理委员会,医院院长任主任委员,下设副主任委员、委员,并指定医疗队中3位感控专家为临床专家组成员。感控科负责业务管理,按照工作职能成立防护技能培训组、临床采样监测组、传染病报告组、职业暴露专业评估组,并形成专人专科点对点督导机制。科室成立医院感染管理小组,由科室主任、护士长、感控医生、感控护士组成,负责科室医院感染防控措施的具体落实。

1.2.2制定感控制度规范

医院制定18项感控管理制度,将防护服穿脱流程、进出病区路线、病区消毒管理等制度流程制作成图标张贴于科室醒目位置,便于医护人员临床实际操作中对照进行,最大限度地减少人员暴露的可能。

1.2.3健全院感防控应急机制

医院严格按照关于COVID-19疫情防控相关文件、规范要求[5],及时跟进、更新相关制度机制,包括防护用品供应不足时的护目镜紧急复消流程、气管插管使用正压防护头罩的复消流程、非医务人员进入红区审批制度等[6]。

1.2.4完善职业暴露处置方案

医院针对医务人员进红区后出现呕吐、针刺伤、晕厥等可能导致的暴露风险,制定相应暴露评估制度,并成立职业暴露评估组评估感染风险概率并指导科室后续处置。

1.3严格防护注重监管

1.3.1落实岗前培训

医院绝大部分医务人员为非传染病专业人员,对新冠肺炎的防控知识和技能掌握不全面、对科室布局流程不熟悉。面对时间紧、任务重、防护要求高的现状,医院通过组织对全体工作人员进行《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》理论及防护技能培训考核,严格执行上岗审核制度。

1.3.2采取三级+防护

COVID-19主要经呼吸道飞沫和密切接触传播,传染性极强,存在经气溶胶传播感染可能[7]。结合医院感控硬件设施设备尚不完备的现实情况,医务人员采取三级防护基础上增加隔离衣、外科口罩的防护措施,在保证人员舒适度的前提下增加对病毒的物理隔绝能力。

1.3.3点对点持续督导

感控科实时监控分管科室消毒隔离、穿脱防护服、消毒设施设备运行等情况,每周检查医务人员穿脱防护服的流程、环境设施消毒、无菌技术操作、医疗废物处置等感控措施落实情况,对存在问题限期整改。科室中的感控员负责带领科室落实整改,并向感控科反馈整改情况。

1.3.4落实日常监察

严格执行疫情期间医疗废物管理及污水处置工作相关的规范要求[8],包括对全院员工及相关保障人员体温症状监测和统计工作;定期对医疗场所环境、物表采样并进行核酸监测;检查指导公共区域卫生和消杀情况;严格医疗废物处置管理,做到及时收集、交接登记、分类存放、专车运输。

1.4融入技防提升质效

1.4.1建立感控联络信息化群

通过现有的微信等手机软件建立感控专职人员与科室感控员的联络群,起到业务培训学习、传达上级指示通知、通报临床监测数据、讲评业务工作及协调解决临床矛盾问题等作用。

1.4.2实现两区可视化沟通

感控专职人员可位于清洁区利用医院局域网的医护移动查房系统、公用手机及平板电脑,通过传输图片或视频的形式检查污染区感控措施落实情况,直观掌握科室污染区感控管理存在的问题。

1.4.3全时监控脱衣流程

医院配置无线网络视频监控设备,设置40余个信息化督导点位,感控专职人员可远程实时监控指导医务人员规范穿脱防护装备,排查人员安全隐患、降低感染风险,同时可减少感控人员跟班监督频率、减少交叉感染。

2、存在的问题

2.1科室感染管理小组作用发挥不明显

本次任务命令为紧急下达,防控前期存在军地对接不畅、医院统筹不明、科间协作不顺等问题,导致科室主要精力被各类临床具体事务消耗。科室感染管理小组的作用也仅仅局限于对医院感控指令的上传下达与依章实施,未充分发挥主观能动性。

2.2突发情况处置方案制定不合理

由于缺少类似的任务经验,医院早期对可能出现的突发情况预判不够,存在被动应对的现象。部分应急突发情况的处置方案与科室工作实际契合不够,可操作性不强。例如,当人员发生晕厥时,原预案要求3名医务人员协助完成脱衣流程退出污染区,未考虑人员中途发生窒息、病区人力不足等实际。

2.3人员感控意识未从根本上提升

科室在任务前期狠抓感控技能训练,使临床医务人员感控意识较平时有较大跨越,感控依从性高,能积极整改临床工作中存在的问题。但是在任务中后期,部分人员出现思想麻痹懈怠,表现为自行简化脱衣流程、省略手卫生时刻、外层手套污染内层防护等。人员感控意识尚未内化成临床行为习惯。

2.4感控设施设备相对简陋

此次防控任务中,医院投入如体外膜肺氧合仪、持续肾替代治疗仪等先进诊疗技术装备,但在感控方面的投入仅局限在防护服、消毒剂等基础防护层面,感控监管也更多地依靠实地监测实现,影响工作质效。

3、讨论

3.1重视感控专职队伍建设

国家卫健委规定医院每200～250张床位需编配至少1名专职感控人员,但国内大部分医疗机构无法达标,导致医务人员普遍感控意识不强。此次任务中,本院展开床位700张的同时配备由来自各军种的20多名感控专家组成的专职感控力量,为医务人员零感染奠定坚实的基础。可见,在军队突发公共卫生事件应急队伍建设中加强基层感控人才培养有利于提升军队应对突发事件能力水平。

3.2临床实践向制度转化

医院实现医务人员零感染的基本目标,得益于既定的感控规章制度及临床实践经验积累。例如,此次任务中采取三级防护外加隔离衣、外科口罩的三级+防护措施有效地实现防御病毒的效果。但类似经验的有效性尚需数据和理论支撑,以利于优化方案直至上升为军队卫勤保障操作标准。

3.3强化人员专项培训

此次任务中,任务队员中非传染病专业的医务人员出现过度使用高浓度消毒液问题。其提前退出污染区等行为的频率较传染病专科医务人员明显增多。这种现象与感控知识储备不足、对疾病本身的认知不高有关系,直接导致人员对新冠肺炎存在恐惧心理[9]。鉴于此,军队医疗机构应当加强非传染病专科的人员对医院隔离技术、传染病传播特点等方面专项培训,为抽组传染病防控医疗队进行人员和技术上的准备。

3.4提高设备信息化、智能化

由于病区缺乏后勤人员,医护人员在这次任务中额外承担大量陪护、保洁、保安的工作。在高级别防护等级的情况下,这些工作消耗大量体力,降低了人员在污染区的持续工作和适应能力,出现多次提前退出污染区的事件,感控风险剧增。今后,可通过在污染区引进自动扫地机、消杀机器人、远程监控等信息化工具,切实减轻护理人员工作量,确保人员职业安全。

综上所述,军队应以加强感控专职队伍和制度建设为切入点来提高对COVID-19等突发传染病的整体防控水平,从而提升整体卫勤力量应急能力,降低突发公共卫生事件对医护人员和公众带来的不良危害。

参考文献：

[2]李六亿,吴安华.新型冠状病毒医院感染防控常见困惑探讨[J].中国感染控制杂志,2020,19(2):105-108.

[4]吴文娟,何丽华,刘波,等.新冠肺炎疫情期间方舱医院院内感染管理探讨[J].中华医院管理杂志,2020,36(4):320-323.

[5]国家卫生健康委员会办公厅.医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)(国卫办医函[2020]65号)[EB/OL].

[6]王志慧,张思兵,刘斌,等.武汉火神山新型冠状病毒肺炎专科医院建设与管理[J].解放军医院管理杂志,2020,27(3):201-203,207.

[7]国家卫生健康委员会.关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)的通知[EB/OL].

[9]赵红,谢少清,杨会志,等.新冠肺炎医疗队医务人员感染防控相关需求调查[J].中国感染控制杂志,2020,19(5):398-403.

陈瑞丽,沈泉,谢勇,黎成,黄伟平,陈娟娟,欧崇阳.新型冠状病毒肺炎专科医院感控策略[J].解放军医院管理杂志,2021,28(01):26-30.

基金:湖北省妇幼保健院光谷院区专项基金项目(2020-FYGG-032,2020-FYGG-034)