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上海市1例境外输入卵形疟复发病例调查

2021-04-09 218 上传者：管理员

摘要：目的：对上海市1例境外输入卵形疟复发病例进行调查和处置,为防控输入性疟疾疫情提供参考。方法：对该病例进行流行病学调查,收集临床资料及流行病学史,并采用镜检、现场快速诊断试纸条检测法(RDT)和荧光定量PCR检测疟原虫;对病例周围人群进行RDT筛查;对病例学习和生活环境开展蚊媒监测。结果：该病例2019年7月在尼日利亚曾被诊断为疟疾,服药后症状得到控制,同年9月到上海求学。2020年5月22日出现夜间发热,5月27日在杨浦区中心医院就诊,血涂片查见卵形疟原虫环状体、滋养体和配子体,RDT结果显示疟原虫阳性,PCR检测显示卵形疟原虫感染。病例经青蒿琥酯抗疟治疗7d后痊愈出院。该病例一起学习的师生及校外居住的居民楼邻居中未发现近2周内有发热症状者,其中6名留学生RDT检测均为阴性;媒介监测核心区环境成蚊密度为0只/h,按蚊阳性勺指数为0。对2个疫点及周围监测区内人员和蚊媒进行1个月监测,未发现继发病例和蚊媒孳生场所。结论：该病例为境外输入卵形疟复发病例,因其就读学校及居住地少见相应的蚊媒,未发生本地传播。

关键词：
卵形疟
复发
感染疾病
输入病例
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根据世界卫生组织（WHO）疟疾统计报告，2018年全球近85%的疟疾病例分布在19个国家，多出现在撒哈拉以南的非洲[1]。《中国消除疟疾行动计划（2010—2020年）》于2010年实施后，我国本土疟疾疫情已得到有效控制[2]，目前实现消除疟疾目标的主要威胁是境外输入病例[3]。2019年报告病例中，境外输入性疟疾病例占全国疟疾病例总报告数的99.96%，其中卵形疟占11.1%，成为仅次于恶性疟的第二大输入性疟疾[4]。上海市1986年达到基本消灭疟疾目标，从2010年开始已无本地感染疟疾病例报告，但随着经济迅速发展，劳务输入和国际贸易日益频繁，偶有境外感染疟疾病例输入[5,6]。本文对2020年上海市杨浦区1例境外输入卵形疟复发病例的流行病学调查处置结果进行报道，为防控输入性疟疾疫情提供参考。

1、事件背景

病例男性，31岁，尼日利亚人，为某大学在读留学生。2020年5月22日20∶00出现头痛、发热，自测最高体温38℃，伴畏寒、乏力。5月23日前往就读大学校医院就诊，予口服芬必得治疗。5月23—26日夜间仍出现发热，每次持续约2h，体温均高于38℃。5月26日至杨浦区中心医院发热门诊（呼吸科）就诊，门诊考虑为急性上呼吸道感染，予口服莲花清蕴胶囊、左氧氟沙星、万应胶囊等治疗，但未见效，夜间仍有发热。5月27日再次前往该院血液科就诊，经疟原虫血涂片镜检，诊断为疟原虫感染。随后联系杨浦区疾病预防控制中心行荧光定量PCR检测，最终诊断为卵形疟原虫感染。

2、调查方法

2.1病例临床资料

通过病例在本次疟疾复发期间就诊的医院收集该病例的发病、诊断和治疗过程等相关临床资料。

2.2流行病学调查

对病例进行流行病学个案调查，了解外出史、输血史、既往病史和感染来源。采用逐户走访方式开展疫点病例主动筛查，了解人员基本信息、近2周内是否有发热、房间内防蚊设施使用情况，并采用现场快速诊断试纸条检测法（rapiddiagnostictest,RDT）筛查病例的密切接触者。同时对病例的居室、学习场所周边环境及各种水体进行蚊媒调查，采用双层叠帐法监测成蚊密度；以病例居住地为中心，向外扩展半径200m设为核心区，将核心区分为4个片区，每个片区均采用勺捕法监测蚊虫孳生情况。

2.3实验室检测

2.3.1血常规检查

采集病例EDTA-K2抗凝静脉血，按照血常规分析仪XN9000（日本Sysmex公司）操作规程检测，使用配套试剂，在配套软件labman中查看结果。

2.3.2血涂片镜检

采集病例及周围人群EDTA-K2抗凝静脉血，涂制厚、薄血片，干燥、甲醇固定后姬姆萨染色，显微镜下检测疟原虫各期虫体。

2.3.3RDT筛查

疟原虫抗原检测试剂盒（BinaxNOW）由杨浦区疾病预防控制中心提供（批号：100984),RDT（万孚生物）由上海市杨浦区疾病预防控制中心提供（批号：w05470703wc），参照说明书操作[7]。两种试剂盒检测原理均为胶体金法，但结果解读方法不同。BinaxNOW：质控区和T1区同时出现红色反应线，提示恶性疟感染；质控区和T1、T2区同时出现红色反应线，提示恶性疟原虫阳性，可能存在恶性疟原虫和间日疟原虫的混合感染；质控区和T2区同时出现红色反应线，提示感染间日疟原虫。RDT（万孚生物）：质控区和T1区同时出现红色反应线，提示恶性疟感染；质控区和T1、T2区同时出现红色反应线，提示恶性疟感染，不排除可能同时混合感染三日疟、卵形疟和间日疟；质控区和T2区同时出现红色反应线，提示感染三日疟、卵形疟和间日疟的单项或混合[8]。

2.3.4荧光定量PCR检测

按照DNA提取试剂盒（QIAampDNAMiniKit，德国QIANGEN公司）和核酸纯化仪的操作说明书提取病例的静脉全血样本DNA,-20℃保存。以种特异性疟原虫核糖体RNA(18SrRNA）基因为靶标，对样本进行实时荧光PCR检测。每份样本用2种反应体系（PT102-1，上海生科源和硕世公司）各检测1次，每种反应体系10μL。体系1包含2μLgDNA模板、恶性疟原虫引物Rplu5/Rplu6(0.5μmol/L）、探针（0.1μmol/L）、间日疟原虫引物Rmal1/Rmal2(0.5μmol/L）、探针（0.1μmol/L）和1×RocheProbesMasterMixture，用双蒸水补至10μL；通过FAM/VIC通道分别检测恶性疟原虫和间日疟原虫。体系2包含2μLgDNA模板、三日疟原虫引物Rfal1/Rfal2(0.5μmol/L）、探针（0.1μmol/L）、卵形疟原虫引物Rova1/Rov(0.5μmol/L）、探针（0.1μmol/L）、1×RocheProbesMasterMixture，用双蒸水补至10μL；通过FAM/VIC通道分别检测三日疟原虫和卵形疟原虫。反应条件：50℃2min,95℃2min,95℃10s,60℃50s，共45个循环。在RocheLightCycler@480Ⅱ实时荧光定量PCR仪上进行扩增，在配套软件中读取数据和分析结果。

3、结果

3.1病例临床表现

5月26日杨浦区中心医院呼吸科（发热门诊）检查病例精神尚可，体温38.5℃，伴头痛、发热、畏寒和乏力等症状。红细胞平均体积（73.0fL）、平均血红蛋白（23.5Pg）、血小板（76×109/L）下降，C反应蛋白（153mg/L）上升，新冠病毒抗体检测阴性。

5月29日上海市公共卫生临床中心检查红细胞沉降率（90mm/h）、总胆红素（26.7μmol/L）、血清载脂蛋白E(61.67mg/L）、葡萄糖（8.04mmol/L）、酸性糖蛋白（226.34mg/dL）上升；天门冬氨酸氨基转移酶（12.00U/L）、白球比例（1.12）、前白蛋白（163.12mg/L）、载脂蛋白A(0.37g/L）、低密度脂蛋白胆固醇（1.29mmol/L）、钠（135.00mmol/L）下降。腹部彩超检查肝、胰、肾未见占位，胆囊未见特殊改变，脾轻度肿大。

3.2病原学结果

血涂片见环状体期、滋养体期和配子体期疟原虫，未见裂殖体期；滋养体核大，胞质增多，形态不规则，基本无空泡；被感染的红细胞正常大小或略胀大，红细胞锯齿状不明显；粒细胞胞质内未发现包涵体，见图1。RDT（万孚生物）检测显示：质控区和T2区同时出现红色反应线，提示疟原虫抗体阳性，可能为三日疟、卵形疟、间日疟的单项或混合感染。BinaxNOW检测结果为阴性。荧光定量PCR检测结果显示，病例血样扩增出特异性条带，与卵形疟原虫阳性对照条带大小一致。

3.3流行病学史

病例2019年7月在尼日利亚诊断为疟疾，服药（具体药物不明）3d，症状消失后停药。同年9月来上海市某高校求学，无同行人员且未离开过上海，再次出现疟疾症状，未去医院就诊，口服从尼日利亚带过来的药3d，症状消失后停药。在尼日利亚期间，未采取预防性服药，住处无纱门纱窗，外出时未涂抹防蚊剂，多次被蚊虫叮咬。否认本次发病前2周内有输血史。

病例居住点（疫点1）为一幢23层的居民楼，每层36间宿舍，每间住1～2人，每层约住48人。对病例居住的楼层上下各3层、左右各3户的住户共76人逐一进行调查，发现他们在调查前2周内均无发热症状，对其中的6名外国留学生（密切接触者）进行医学观察，2周内均无发热症状，RDT检测结果均为阴性。

病例就读学校（疫点2）周边人群及环境病媒生物的调查结果显示，本次发病前2周内，在该疫点范围内的学生和教师均未出现发热。根据《上海市病媒生物应急处置预案（2016版）》，核心区媒介调查显示成蚊密度为0只/h，达到了≤2只/h的标准；核心区4个片区按蚊阳性勺指数为0，达到了≤1的标准。此后对2个疫点及周围监测区内人员和蚊媒进行1个月的监测，未发现继发病例和蚊媒孳生场所。

图1病例静脉血涂片显微镜下结果（吉姆萨染色，×1000)

4、调查结论与处置措施

2020年5月28日上海市疾病预防控制中心复核结果：镜检卵形疟阳性，PCR卵形疟阳性，故该病例为境外输入卵形疟复发病例。5月29日至上海市公共卫生临床中心就诊并入院，诊断为境外输入性卵形疟原虫感染复发，不伴并发症，予青蒿琥酯静脉注射，碳酸氢钠碱化尿液，激素抗炎，以及保肝、护胃等对症支持治疗。6月5日，病例在公共卫生中心显微镜检查与PCR检查结果均为疟原虫阴性，病例出院，1个月后随访健康状况良好。

5、讨论

该病例于2019年7月在尼日利亚确诊疟疾且同年9月在上海出现过疟疾症状，均口服药物3天，症状消失后即停药，未彻底治疗；本次发病后有发热、畏寒、乏力等症状，符合卵形疟发作的症状特征；实验室检查红细胞平均体积和平均血红蛋白均下降，显微镜检和PCR检测均为卵形疟阳性，故判定为境外输入卵形疟复发病例。通过对病例的规范治疗、周围人群监测、疫点的蚊虫消杀及消杀后蚊虫密度监测，有效控制了传染源，切断了传播途径。本次疫情稳定，未发生二代病例。

杨浦区自1995年以来疟疾年发病率低于2.00/10万。2010年在完善三级疾病防治网络的基础上，进一步规范了疟疾防控工作，建立了敏感的消除疟疾监测网络；疟疾主要传播媒介中华按蚊并非杨浦区的优势蚊种，所以该疟疾病例传播风险较低，未进一步引起本地传播。

实验室检测水平对疟疾的诊断非常重要。对该病例采用了3种检测方法进行诊断。WHO认可的疟疾诊断金标准是血涂片染色镜检，该方法也是目前各级医疗机构检测疟原虫的常用方法，但受镜检人员专业水平和主观经验等影响较多[9]，且药物干扰或采血时机不当易造成漏检。镜下观察该病例血涂片，多见滋养体期疟原虫，细胞核较粗大，细胞质不规则，疟色素丰富，需与其他类型疟原虫相鉴别。RDT作为WHO推荐的首选筛查方法[10]，可检测样本中特异性的疟原虫乳酸脱氢酶，操作简单，敏感性高，结果判读快[11]。但RDT只能确定是否为恶性疟原虫感染，无法对其他3种疟原虫进行虫种鉴定[12];BinaxNOW只能显示恶性疟原虫感染或恶性疟原虫合并间日疟原虫的混合感染，无法检测其他疟原虫感染。相较于镜检法和RDT，荧光定量PCR技术对低原虫血症、混合感染病例有较高的诊断灵敏度和特异度，并能准确鉴定虫种，与镜检、RDT同时检测可为疟原虫的诊断和分型提供可靠的实验室依据[13]。

本次境外输入卵形疟复发病例的调查处置提示了疟疾监测网络有效运行、蚊媒及其孳生环境的有效控制、疟疾相关实验室诊断技术的灵活运用对控制疟疾疫情和追溯传染来源的重要作用。医疗机构应做好对临床医务人员的培训工作，强化传染病防控意识，加强门诊“三热”病例的监测工作，提高输入性疟疾的警觉性和对疟疾的诊治水平；在镜检、RDT筛查的基础上结合PCR等分子生物学技术协助诊断，防止出现重症、死亡病例或疟疾疫情扩散。以社区卫生服务中心为主导，开展疟疾防制健康教育，大力提倡灭蚊灭蝇的爱国卫生运动，并建议居民做好个人防护，安装纱门、纱窗，采取有效的驱蚊措施。同时加强疟疾疫情和蚊媒监测，争取做到早发现、早报告、早治疗。

参考文献：

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