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无症状人类免疫缺陷病毒感染患者全凭静脉麻醉中顺阿曲库铵的骨骼肌松弛效应研究

2021-09-17 138 上传者：管理员

摘要：目的评价无症状人类免疫缺陷病毒(HIV)感染患者全凭静脉麻醉中顺阿曲库铵的骨骼肌松弛效应。方法选取2019年1月至2020年6月于首都医科大学附属北京地坛医院择期全凭静脉麻醉下行腹腔镜胆囊切除手术患者80例,其中无症状HIV感染患者40例(HIV组)、无HIV感染患者40例(对照组)。2组均静脉注射顺阿曲库铵0.15mg/kg。记录2组一般资料、手术时间、麻醉时间。比较2组骨骼肌松弛效应、术中血流动力学及脑电双频指数(BIS)。采用改良气管插管方法评价气管插管条件。结果2组男性比例、年龄、体质量、身高、手术时间、麻醉时间比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。HIV组顺阿曲库铵骨骼肌松弛起效时间、恢复时间、恢复指数与对照组比较[(4.0±0.9)min比(3.8±1.1)min、(34±3)min比(32±5)min、(14.1±2.4)min比(13.2±3.4)min],差异均无统计学意义(均P>0.05)。HIV组气管插管前、气管插管后、拔管前、拔管后各时点心率、平均动脉压、BIS与对照组比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。HIV组气管插管条件优38例、良2例,对照组气管插管条件优37例、良3例,组间比较差异无统计学意义(P=0.35)。结论顺阿曲库铵骨骼肌松弛效应及术中血流动力学变化在无症状HIV感染患者和普通患者全凭静脉麻醉中未见明显差异,顺阿曲库铵作为无症状HIV感染患者手术的麻醉用药较为安全。

关键词：
人类免疫缺陷病毒
剂量效应关系
神经肌肉阻滞
顺阿曲库铵
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骨骼肌松弛药物是全身麻醉复合用药的重要组成部分，在不同患者中作用时效存在个体差异，合理使用既能保证良好的手术条件，又有利于患者的恢复[1,2]。顺阿曲库铵是临床常用的中效非去极化骨骼肌松弛药物，是阿曲库铵的顺式旋光异构体，由于其对循环系统影响轻微且代谢不依赖于肝肾功能，更适用于老年、肥胖或肝肾功能异常等特殊人群[3]。根据人类免疫缺陷病毒(HIV)感染后临床表现及症状、体征，感染的全过程可分为急性期、无症状期和艾滋病期。无症状期是HIV感染自然史中持续时间较长、患者较多的时期，长期服用的抗逆转录病毒药物与麻醉药物的相互作用是否会对术中所用骨骼肌松弛药物的时效性产生影响值得关注。相关研究表明，无症状HIV感染患者术中维库溴铵的骨骼肌松弛作用较正常人群明显延长[4,5]，但顺阿曲库铵在此类患者中的作用报道较少。本研究评价顺阿曲库铵在无症状HIV感染患者全凭静脉麻醉手术中的骨骼肌松弛效应，为围术期麻醉药物的合理应用提供参考。

1、对象与方法

1.1研究对象

选取2019年1月至2020年6月于首都医科大学附属北京地坛医院择期全凭静脉麻醉下行腹腔镜胆囊切除手术患者80例，其中无症状HIV感染患者40例(HIV组)、无HIV感染患者40例(对照组)。纳入标准:(1)无呼吸、循环系统疾病;(2)术前未使用新霉素、链霉素、林可霉素等影响神经肌肉功能的抗菌药物及其他药物;(3)无长期应用镇静、抗精神病药物史。排除标准:(1)严重肝肾功能障碍、神经肌肉及精神疾病史或严重神经官能症者;(2)临床医师判断不适合接受本研究者。患者年龄18～60岁，体重指数18.5～24.0kg/m2，美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级。无症状HIV感染患者符合《中国艾滋病诊疗指南(2018版)》[6]中临床诊断标准。本研究已获首都医科大学附属北京地坛医院伦理委员会批准(2019京地伦科字第057-001号)，患者及家属均签署了知情同意书。

1.2研究方法

1.2.1术前准备

术前常规禁食水，无术前用药。入室后吸氧并开放静脉通路，常规监测心电图、上肢无创血压、脉搏氧饱和度、呼气末二氧化碳分压及脑电双频指数(BIS)。采用TOF-WatchSX型加速度肌松监测仪(荷兰Organon公司)监测骨骼肌松弛程度，加速度传感器置于非输液侧手拇指掌侧，于腕部尺神经走形位置粘贴正负电极，上肢覆盖充气式加温装置维持监测部位皮肤温度32～34℃。

1.2.2麻醉诱导

术前依次静脉注射咪达唑仑0.05mg/kg、丙泊酚1～2mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg，待患者意识消失后启动肌松监测仪并校准定标，保持第1个肌颤搐(T1)稳定于基础值5min后静脉注射顺阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，生产批号:191113AJ)0.15mg/kg，采用TOF模式(刺激频率2Hz、波宽0.2ms、电流强度50mA、串间间隔15s)刺激前臂尺神经，观察拇内收肌加速度变化[7]。T1为0时行气管插管、机械通气，设置潮气量8～10ml/kg，通气频率12～14次/min，吸呼比1∶2，调整通气参数维持呼气末二氧化碳分压30～35mmHg(1mmHg=0.133kPa)。

1.2.3麻醉维持

按Marsh模型靶控输注丙泊酚(效应室靶浓度1.0～3.0mg/L)和瑞芬太尼(效应室靶浓度1.0～3.0μg/L)，维持BIS值40～60。术中T1恢复至基础值25%时追加顺阿曲库铵0.03mg/kg。术毕停用全身麻醉药物，T1恢复至基础值50%时，静脉注射新斯的明(0.04mg/kg)和阿托品(0.02mg/kg)以拮抗残余骨骼肌松弛。术中持续补液维持血流动力学稳定，必要时使用血管活性药物。

1.3观察指标

记录2组患者一般资料(性别、年龄、体质量、身高)、手术时间(手术切皮至缝皮完成)、麻醉时间(麻醉诱导至拔除气管导管)。比较2组顺阿曲库铵骨骼肌松弛起效时间(注药毕至T1为0)、肌松恢复时间(T1恢复至基础值25%)、恢复指数(T1从基础值25%恢复至75%)。比较2组气管插管前、气管插管后、拔管前、拔管后血流动力学(心率、平均动脉压)和BIS变化情况。采用改良气管插管方法评价气管插管条件[8]:优指声带松弛，插管时无呛咳;良指声带松弛，插管时有轻度呛咳;较差指声带中度内敛，插管时有明显呛咳;差指不能完成气管插管。所有气管插管操作由同一资深麻醉医师完成。所有指标的记录或检测人员对患者是否合并HIV感染不知情，所有患者操作过程均采用加强防护。

1.4统计学分析

采用SPSS13.0统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验;计数资料以例(%)表示，组件比较采用χ2检验;等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.12组一般资料、手术时间、麻醉时间比较

2组男性比例、年龄、体质量、身高、手术时间、麻醉时间比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

2.22组顺阿曲库铵骨骼肌松弛效应时间比较

HIV组患者顺阿曲库铵骨骼肌松弛起效时间、恢复时间和恢复指数与对照组比较[(4.0±0.9)min比(3.8±1.1)min、(34±3)min比(32±5)min、(14.1±2.4)min比(13.2±3.4)min]，差异均无统计学意义(t=0.76、6.60、2.33,P=0.61、0.14、0.32)。

2.32组术中血流动力学和BIS比较

2组患者术中各时点心率、平均动脉压和BIS比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

2.42组气管插管条件比较

HIV组气管插管条件优38例、良2例，对照组气管插管条件优37例、良3例，组间比较差异无统计学意义(Z=0.87,P=0.35)。

3、讨论

HIV主要侵犯人体的免疫系统，通过破坏细胞免疫功能引起各种机会性感染或恶性肿瘤的发生[9]。相对急性期和艾滋病期而言，无症状期在整个疾病过程中处于渐进阶段，其时间长短与感染病毒的数量、型别、途径以及机体免疫状况的个体差异、营养条件、生活习惯等因素有关[6]。随着高效抗逆转录病毒的有效治疗，HIV感染患者的生存期明显延长，需要手术的患者也在不断增加。由于HIV对机体各个器官和系统的损害作用，导致此类患者对不同麻醉药物的反应和代谢可能与普通人不同。

顺阿曲库铵是临床常用的中效非去极化骨骼肌松弛药物，其作用靶点位于神经肌肉接头终板膜上，通过竞争性抑制乙酰胆碱与乙酰胆碱受体结合而抑制肌肉收缩[10]。相关研究报道，HIV与多种神经障碍相关，如慢性疼痛、脊髓及周围神经的空泡变性等，HIV高度的嗜神经特性同样可引起急性脑膜炎[11]。尸检资料显示70%～80%HIV感染患者继发神经病理学变化[12]。HIV感染患者的神经病变是否会影响神经肌肉接头前膜乙酰胆碱递质的释放，进而导致肌松药的时效性发生变化值得探讨。Grome等[4]报道无症状HIV感染患者(5例)单次静脉注射维库溴铵后肌松效应较正常人群(8例)明显延长。deBoer等[5]报道无症状HIV感染患者(1例)使用维库溴铵后肌松作用延长，并且舒更葡糖可拮抗该患者的肌松效应。陈红霞[13]回顾性分析了500例无症状HIV感染患者术中的麻醉用药，相对于普通人群，无症状HIV感染患者术中骨骼肌松弛药物用量差异无统计学意义。

本研究采用TOF-WatchSX型加速度肌松监测仪监测肌松程度，是目前较为可靠有效的方法。通过全凭静脉麻醉，避免了吸入麻醉药物对骨骼肌松弛效应的影响，术中维持BIS值40～60，保证2组麻醉深度一致。年龄、性别、身高、体质量等都可能对顺阿曲库铵的作用时效有一定影响，本研究中2组患者年龄、性别等一般资料比较，差异均无统计学意义。2组患者手术时间、麻醉时间、顺阿曲库铵骨骼肌松弛起效时间、恢复时间、恢复指数、气管插管条件以及术中血流动力学和BIS比较，差异均无统计学意义。出现此结果的原因可能为:(1)病例数相对较少，不足以反映HIV感染与顺阿曲库铵肌松效应之间的相关性;(2)HIV是一种变异性很强的病毒，HIV基因组全长约9.7kb，含有3个结构基因(gag、pol、env)、2个调节基因(tat反式激活因子和rev毒粒蛋白表达调节因子)和4个辅助基因(nef负调控因子、vpr病毒蛋白r、vpu病毒蛋白u和vif病毒感染因子)，各基因的变异程度不同，env基因变异率最高[14]，由于术前未测定HIV感染患者基因的变异情况，故本研究结果不能代表不同基因类型患者的变化，这也是后续研究需要着重探讨的内容。

综上所述，目前尚未发现无症状HIV感染患者全凭静脉麻醉手术中顺阿曲库铵的骨骼肌松弛效应与普通患者存在明显差异，同时患者术中血流动力学也较为平稳，提示顺阿曲库铵作为无症状HIV感染患者手术的麻醉用药较为安全。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献武良玉:直接参与、统计分析、获取研究经费;侯瑞雪:采集、分析/解释数据、统计分析;程灏:酝酿和设计实验、工作支持

文章来源：武良玉,侯瑞雪,程灏.无症状人类免疫缺陷病毒感染患者全凭静脉麻醉中顺阿曲库铵的骨骼肌松弛效应研究[J].中国医药,2021,16(09):1379-1382.