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中医分期辨证治疗四肢坏死性筋膜炎临床观察

2024-02-29 301 上传者：管理员

摘要：目的观察应用中医分期辨证法治疗四肢坏死性筋膜炎患者疗效。方法选择长沙市中医医院2022年1月—2023年3月收治的60例四肢坏死性筋膜炎患者，随机分为对照组和观察组，各30例。2组均采用手术清创、抗感染、营养支持等处理治疗。在此基础上，观察组采用中医分期辨证法，予以中药口服治疗，比较2组治疗效果。结果治疗4周后，2组NRS评分、血WBC、CRP水平均显著降低，且观察组均明显低于对照组(均P<0.05);观察组总有效率明显高于对照组(P<0.05);观察组平均住院时间明显短于对照组(P<0.05)。结论运用中医分期辨证治疗四肢坏死性筋膜炎具有有效性和可行性，可以减轻患者疼痛，加速病情恢复，缩短住院时间。

关键词：
NF
中医分期辨证
中医药疗法
坏死性筋膜炎
感染性疾病
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坏死性筋膜炎(Necrotizing fasciitis, NF)是一种多病菌协同作用下导致皮下软组织坏死的急性感染性疾病[1],该病可在短时间内扩散，严重者可波及全身，出现全身性的炎症反应综合征。近年来，证实NF较少出现单一病菌的单纯感染[2],对于本身患有糖尿病、免疫功能低下等疾病的患者更易发病[3]。临床表现为感染部位从无明显异常，到皮下组织迅速蔓延，皮下软组织大面积坏死，甚则出现全身性的脓毒血症、多器官功能衰竭，最终导致死亡[4]。在《黄帝内经》中提到“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”,正气不足让外邪更易入侵，机体本虚无法驱邪外出，病邪留恋，郁而化热，久则耗伤气血，最终气血两亏致机体失养。因此在前期治疗思路以治标兼顾正气为主，后期以固本养血祛腐生新为要。本研究经数据分析，可得出中医分期辨证治疗NF能够取得良好疗效的结论，为今后NF的诊治思路提供一定的参考价值。

1、资料与方法

1.1 一般资料

选取从2022年1月—2023年3月长沙市中医医院收治的60例四肢NF患者，随机分为对照组和观察组，各30例。观察组中男性13例，女性17例，各占观察组总例数的43.33%和56.67%,平均年龄(48.33±15.86)岁；对照组中男性14例，女性16例，各占对照组总例数的46.67%和53.33%,平均年龄(49.03±12.61)岁。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义，均P>0.05,具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①初治患者；②符合NF的诊断标准[5];③年龄18～70岁；④同意行手术彻底清创；⑤经治疗一般情况平稳，未出现其他并发症。排除标准：①病情危急，经治疗后仍无法纠正；②有严重的基础疾病及存在重要脏器器质性病变；③住院期间出现多器官功能衰竭、弥散性血管内凝血等严重并发症；④依从性差，无法配合治疗及随访。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法

2组手术方法相同，术前准备予常规禁食、水6 h, 清理手术区及周围皮肤，上肢手术采用臂丛神经阻滞麻醉，下肢手术采用腰椎椎管内麻醉。待麻醉起效后，加用止血带止血，术野碘伏消毒，铺放无菌洞巾于四肢皮肤红肿处，根据皮肤张力及皮下脓物分布情况确定切口位置，切口深度达筋膜层，术中彻底清除坏死组织及脓性物质，留取部分脓性物质做细菌培养，分别采用大量生理盐水、碘伏、双氧水反复冲洗，待确定无血管出血、软组织渗血后，根据术中探查坏死程度选用负压封闭引流(Vacuum sealing drainage, VSD)关闭创面。术后密切观察负压吸引液体性质及液体量，根据创面情况可多次清创，若创面过大无法缝合时采用皮瓣移植修复治疗。

1.3.2 术后处理方法

术后早期，2组患者均口服给药阿莫西林克拉维酸钾片(湘北威尔制药有限公司，国药准字H20051710,规格：1 g),每12 h服药1次，每次1片，克拉霉素片(山东新华制药股份有限公司，国药准定H19990225,规格：0.25 g),每12 h服药1次，每次2片，抗感染治疗。治疗期监测患者生命体征及各项抽血指标，根据患者细菌培养结果及药敏结果及时调整抗生素种类；患者术后均建议食用高蛋白、高热量、易吸收食物，病情严重者予肠外营养支持治疗；若患者合并糖尿病，监测6段血糖，根据血糖控制情况及时调整降糖药物种类及用量，必要时采用胰岛素强化治疗。在此治疗基础上，2组每日监测负压吸引器收集渗出物质地及液体量。

观察组在此基础上采用清热排脓联合益气养血法分期治疗，具体方法如下：Ⅰ期(1 d～2周):患肢周围明显肿胀，肤温高，肤色红，触之烫手。中医辨证为风热邪毒外侵证，治疗以清热解毒、活血止痛，予五味消毒饮加减：野菊花5 g, 金银花15 g, 紫花地丁10 g, 蒲公英15 g, 天葵子15 g, 丹参10 g, 茯苓10 g, 桑枝10 g, 泽泻9 g, 甘草6 g。每日1剂，水煎服，早晚分服，连续服用1周；患处周围选取正常皮肤贴敷院内自制三黄膏，以清热消肿为主，由黄芩15 g, 黄连15 g, 大黄10 g熬煮后用纱布浸透所制成，每日1次，每次贴服12 h, 连续贴敷4周。Ⅱ期(2～4周):术后伤口周围皮肤凹陷，肤温正常或低于正常皮肤，肤色白或青紫，触之不烫手。中医辨证为气血不足证，治疗以补气生血，予八珍汤加减：当归15 g, 川芎10 g, 熟地黄12 g, 白芍12 g, 人参10 g, 茯苓12 g, 白术12 g, 炙甘草6 g, 黄芪15 g, 木香10 g。每日1剂，水煎服，早晚分服，连续服用3周。

1.4 观察指标

患肢疼痛程度：分别用于术后第1周和术后第2周采用数字评分量表(NRS);数值区间为0～10分，让患者在标有0～10分的直线上进行标记，以此来记录疼痛强度。0为无任何痛感；1～3分为轻度痛感，但不影响睡眠；4～6分为中度痛感；7～9分为重度痛感，不能入睡或睡眠中痛醒；10分为剧烈疼痛。实验室指标：分别收集2组患者术后当天、第2周、第4周静脉血液，检测白细胞(WBC),C反应蛋白(CRP)水平情况。记录患者临床疗效、住院时间。

1.5 疗效判定标准

根据参考文献[6,7]制定标准，显效：患者临床症状消失，理化指标均恢复正常，且创面完全愈合；有效：患者临床症状及实验室指标均明显改善，创面基本愈合；无效：上述均无变化或加重。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

1.6 统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件处理数据。计数资料组间比较采用卡方检验；满足正态分布和方差齐性的计量资料、组间比较采用两独立样本t检验；不服从正态分布或方差不齐的资料比较采用Wilcoxon秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 NRS评分

2组患者术后第1周及第2周NRS评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者NRS评分对比 (分，

2.2 WBC数值

2组术后当天WBC差异无统计学意义(P>0.05),术后第2周及术后第4周对比分析，观察组WBC降低幅度明显大于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者WBC数值变化对比

2.3 CRP数值

2组术后当天CRP数值差异无统计学意义(P>0.05),术后第2周及术后第4周对比分析，观察组CRP降低幅度明显大于对照组，均P<0.01,差异具有统计学意义。见表3。

2.4 临床疗效

观察组临床总有效率优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 2组患者CRP数值变化对比 (例，

表4 2组患者临床疗效对比 (例，%)

2.5 平均住院天数

观察组平均住院天数少于对照组(P<0.05),差异有统计学意义。见表5。

表5 2组患者平均住院天数对比

3、讨论

中医认为NF发病多因毒邪聚于肌肤，初期头小，红肿明显，边界不清，皮后湿烂，身热，或神昏谵语，死不治。此病多见于体弱多病又兼有外伤者，初期皮肉外伤感染病邪，又因机体正气虚弱无法抵御外邪，导致邪气渐入肌肉之间；疾病发展末期，以破损部位为中心出现皮部的红肿热痛和广泛的脓毒腐肉，远处亦可闻其腥臭气味。在早期以中西医治疗为主，广谱抗炎的同时兼以中药清热解毒，切开排脓；后期当以补气养血扶正为主。该病围手术期亦当重视中草药治疗[8]。据观察，Ⅰ期患者均呈现患肢红肿，皮肤高热，舌红，苔黄，脉数等一派热象。方五味消毒饮出自《医宗金鉴》,由金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子组成。金银花性寒味甘，《本草拾遗》中提到：“主热毒、血痢、水痢”。为一切内外痈之要药，最善清热解毒；野菊花性微寒味苦，《本草纲目》言其“治痈肿疗毒”,善清肝胆之火；蒲公英性寒味甘、苦；为消痈散疖之妙品；紫花地丁性寒味辛、苦，天葵子善清三焦之火，诸药合用共奏清热之功。三黄膏为院内制剂，运用至今，广泛用于各种外伤疾病，组方由黄芩、黄连、大黄中药制成，外敷具有抗炎消肿、凉血止痛、托毒排脓的作用。现代研究证实其中有效成分黄芩苷、大黄素、黄连素等具有调控炎症相关蛋白因子、调节炎症小体的激活过程的作用[9,10,11]。脾胃为气血生化之本，其运化水谷精微，化生营气，内达脏腑，外达肢节；又可化生卫气温煦肌表。营卫之气在人体中相互关联，营属阴，卫属阳，阴阳双方相互协调维持人体正常生理活动。一次甚至多次清创后，坏死创面被清除，邪气未退，正气续衰，则表现为面色萎黄，全身乏力，沉默少言之象，多为舌淡红，苔薄白，脉沉或弱或细的虚弱之象。八珍汤是由四物汤加四君子汤组成，方中人参可大补元气，补气之效最佳；白芍、当归二者均可养血和营，速生所失之血；再加上茯苓，消肿的同时又顾护脾胃；熟地黄可滋阴养血和营；川芎、白术补气健脾，燥湿利水；加入木香、黄芪二者，调节气机，使补而不滞；炙甘草则起到调和诸药的作用。

疾病是一个动态发展过程，人体的平衡在进行药物、手术等方式干预后，也在不断地进行自我调节，以达到新的平衡点，中医易把握该过程中的微妙变化，根据四诊特点的改变来确定选方用药的方向，因时因势去对待疾病发展。NF的发展过程中，有很明显的从热相到虚相的变化过程，当感染后产生的大量脓性分泌物减少至正常，体内的“热”就达到了平衡；恢复则需要大量的营养物质支持，在饮食改善的同时，调整使用补气、补血的药物协助康复，是最终要达到的另一个平衡。

中医分期辨证治疗可以减轻NF患者的疼痛感，缩短住院天数，降低WBC、CRP数值，加速病情恢复。在一定程度上减轻了患者治疗的负担，具有确切的疗效。

参考文献:

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