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中西药联用治疗感染性疾病的优势与风险

2024-03-20 79 上传者：管理员

摘要：中西医结合日益深入，中西药联用日渐普遍。在临床诊疗过程中，中药与化学药各具优势，各有特色，二者合理联用则能够取长补短、减毒增效、趋利避害、缩短疗程，但二者不合理联用也在临床用药的有效性和安全性方面产生了新的挑战。目前感染性疾病的治疗面临着世界性难题，而中西医联合防治为解决问题的有效途径之一。通过对中药与化学药联用治疗感染性疾病的有效性与安全性进行总结分析，以评价二者临床联用的优势与风险。同时结合药理学及中药的现代化研究成果进行相关机制探索，提出促进中药与化学药合理联用的思考，为临床上中药与化学药联用治疗感染性疾病提供参考。

关键词：
中药
优势
化学药
感染性疾病
机制探索
联合用药
风险
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感染性疾病是指病原体入侵人体所引起的各类疾病的统称，严重威胁人类健康及社会稳定。尽管近几十年来全球感染性疾病的负担大幅下降，但与感染性疾病相关的发病与死亡仍不容忽视[1]。现代医学在感染性疾病的治疗中遭遇瓶颈，病原体对抗感染药物的耐药性逐渐增强，治疗效果差强人意。而中医药在感染性疾病的防治方面经验丰富且疗效显著，合理的中药与化学药联用能够取长补短，发挥出感染性疾病防治的最大优势，但二者联用不合理也存在一定风险。因此，本文将重点围绕中药与化学药联用治疗感染性疾病的优势及风险进行探讨，以促使其在临床上更加有效、安全地联用。

1、感染性疾病的防治现状

目前全球防治感染性疾病的主要方法有改善卫生状况、使用病原体敏感的抗感染药物、开发预防感染的疫苗等[2,3,4]。其中抗感染药物在人类预防和治疗感染性疾病中发挥着重要作用。临床上根据抗感染药物主治的病原体种类，可将其细分为抗菌（细菌、真菌）药、抗病毒药、抗寄生虫药等。细菌感染为临床主要的感染类型，抗菌药则是治疗感染性疾病的常用药物，但大量、不当地使用抗菌药物导致细菌耐药性增加，引起耐药菌的广泛传播和扩散[5]，为临床抗感染治疗带来巨大挑战。

目前中医药在我国感染性疾病的防治中扮演着重要角色，其治病讲求整体观念、辨证论治，对于感染性疾病的防治经验丰富、临床疗效显著。中药与抗感染药物的合理联用不仅可以发挥中药自身的持久广谱抗菌、抗病毒功效，也可促进抗感染药物更好地发挥作用，同时还能够增强人体免疫力、调节机体内环境平衡[6]。因此，中药与化学药联用可能为解决目前感染性疾病治疗瓶颈的有效途径。

2、中药与化学药联用治疗感染性疾病的优势

中药与化学药在感染性疾病的临床治疗过程中广泛联用，且疗效显著、优势突出。化学药在治疗感染性疾病时虽具有组分清晰、靶点明确、起效迅速等优势，但伴随而来的是不良反应及耐药性等问题。而中药在治疗感染性疾病时强调整体调理、辨证施治，并借助多组分、多途径、多靶点等优势，充分调动机体自身的抗病能力，能够在保证临床疗效的同时规避化学药的系列问题，故其已然成为了化学药的一种补充甚至替代治疗手段。表1列举了中药与化学药联用治疗感染性疾病的典型实例，提示中药与化学药的合理联用能够相辅相成、取长补短，发生显著的协同作用，从而提高临床治疗效果、降低药物不良反应、缩短治疗周期及降低疾病复发。

3、中药与化学药联用治疗感染性疾病的风险

在我国，中医药凭借其独特优势在临床上发挥着不可替代的作用，中西医结合治疗疾病愈发普遍，中药与化学药联用迅速扩展，而有关中药与化学药联合使用的研究仍处于初步探索阶段，故临床上二者联用不当时有发生[20]。研究发现目前我国不同地区的不合理药物联用处方占比波动介于5.73%～16.70%，且以中药联用抗菌药为主[21,22]。在感染性疾病的治疗过程中，当中药与化学药联用不当时，会降低药物原有的治疗效果，增加不良反应的发生风险（表2）。

表1 中药与化学药联用治疗感染性疾病的优势实例

表2 中药与化学药联用治疗感染性疾病的风险

4、中药与化学药联用优势与风险的原因

感染性疾病多由病原体侵袭人体的某一部位而引起，其临床疗效与病变部位（靶部位）药物浓度的高低及病原体对于药物的敏感性密切相关。因此，中药与化学药联用的优势与风险，根源在于药物之间是否发生相互作用，进而引起了药物的药动学与药效学改变，影响靶部位的药物浓度及病原体的耐药程度。

4.1 药动学相互作用

药动学相互作用为中药与化学药间相互作用的重要形式，当二者联用治疗感染性疾病时，药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄过程常常会发生改变。

4.1.1 吸收

对于药物吸收的影响主要涉及药物的理化性质，胃肠道的生理特性，螯合物、络合物、沉淀物的生成等。感染状态下，胃肠道的生理特性往往受到影响，而中药可通过调节机体内环境平衡等方式来影响药物吸收。如陈香露白露片和呋喃坦啶联用后可导致胃肠道p H值升高，使得弱酸性的呋喃坦啶解离型比例增大而吸收减少，进而减弱其对尿路感染的治疗效果；砂仁、陈皮等中药与灰黄霉素合用时，可通过抑制胃肠蠕动而延长灰黄霉素在小肠上部的停留时间，促进其吸收，增强其抗真菌作用；头花蓼与左氧氟沙星合用时，能够诱导与肠屏障密切相关的P-糖蛋白、多药耐药相关蛋白、乳腺癌耐药蛋白等外排转运体活性，促进其底物左氧氟沙星外排而显著减少化学药肠道摄取，降低其对泌尿系感染的治疗作用[33]。沉淀物、络合物的生成对于感染状态下药物的吸收亦有重要影响。如牛黄上清丸与四环素联用时，中药所含的二价以上金属离子能够与四环素产生络合反应，生成难溶性络合物而使化学药吸收减少，抗菌作用减弱。

4.1.2 分布

中药与化学药联用时可通过改变组织屏障（血脑屏障、胎盘屏障等）的结构特性及药物与血浆蛋白的结合能力而影响其分布。如碱性中药海螵蛸等与氨基糖苷类抗菌药物合用时，可改变抗菌药物透过血脑屏障的能力来增加脑组织的药物浓度，增强颅内感染的治疗效果[29]；牛黄解毒丸等含钙中药与庆大霉素同时口服时，钙离子可减弱庆大霉素与血浆蛋白的结合能力，进而改变其分布特征，导致游离型药物浓度增加、抗菌作用增强[31]；理气药枳实等与庆大霉素合用治疗胆道感染时，能够松弛胆总管括约肌，降低胆道内压力，从而增加胆道中庆大霉素的药物浓度，增强其临床疗效。

4.1.3代谢

药物体内代谢的影响因素主要是代谢酶。有研究指出感染和炎症对于代谢酶活性有重要影响，其中白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6）、IL-1、肿瘤坏死因子-α对细胞色素P450酶的抑制作用最高可达80%[34]。而中药与化学药联用时可通过改变相应代谢酶的活性而发生相互作用。如常用的退热止痛药物对乙酰氨基酚与白毛茛联合使用时，白毛茛可显著抑制细胞色素P450 2E1活性，进而减少对乙酰氨基酚毒性代谢产物N-乙酰对苯醌亚胺的生成，降低其不良反应[35]；含有麻黄碱成分的中成药麻杏石甘片与单胺氧化酶抑制药异烟肼合用时，能够促进贮存于神经末梢中的单胺类神经递质大量释放，从而产生头痛、恶心、呼吸困难等不良反应。

4.1.4 排泄

药物排泄主要涉及肾脏排泄、胆汁排泄，中药与化学药联用时常常对药物及代谢物的体内排泄产生影响，从而改变其体内浓度。如穿心莲、金银花、夏枯草均可促进外排泵基因Mex A、Mex C、Mex E表达，故与庆大霉素、环丙沙星联用时会产生拮抗，促进化学药显著外排，降低其抗菌能力[36]；五味子、山茱萸等含酸性成分的中药可酸化尿液，与碱性化学药氨基糖苷类、红霉素类等联用时，可通过酸碱中和、促进药物解离等方式减少化学药在肾小管的重吸收而使其排泄增多、抗菌作用减弱，但与酸性化学药呋喃坦啶、青霉素等联用时，则会抑制药物解离，增加化学药的重吸收而使其血药浓度提高、抗菌作用增强[37]；乌梅、山楂等含有机酸成分的中药与磺胺类及大环内酯类药物合用时，可酸化尿液，降低化学药的溶解度并形成结晶，增加其肾毒性[29]。

4.2 药效学相互作用

药效学主要研究的是药物对机体的作用规律及药物对疾病的治疗机制。临床上中药与化学药联用治疗感染性疾病在药效学方面的相互作用主要体现为协同抑菌、逆转耐药及调节机体免疫平衡（表3）。

表3 中药与化学药联用药效学方面的相互作用

4.2.1 协同抑菌

在感染性疾病的治疗过程中，耐药性问题严重制约了抗感染药物的临床疗效。相关研究表明病原菌耐药性与耐药质粒、耐药相关基因、耐药相关酶类、生物膜等因素密切相关[43]，而中药可通过干预上述因素实现与抗感染药物协同抑菌，降低甚至逆转病原菌耐药性之目的。如中药黄连、白头翁、金银花、马齿苋、大黄等均可不同程度地消除质粒，消灭其携带的耐药基因[44]；中药黄芩提取物可以降低16S r RNA甲基化酶的m RNA转录，抑制耐药性相关基因的表达[45]。

4.2.2 调节免疫

中医药蕴含丰富哲学思维，治病注重整体调理，强调机体阴阳平衡。中医药对于感染性疾病的良好疗效，与其调节免疫系统、调控炎症介质、重构机体免疫平衡等密切相关。现代研究指出中药一方面可以直接杀死或抑制病原菌增殖，另一方面还可通过调节人体免疫系统、调控机体微环境等方式增强人体免疫力及降低病原菌耐药性[46]。如在新型冠状病毒肺炎治疗中，中药不仅对病毒增殖有直接抑制作用，还可通过调节免疫细胞功能，以减少促炎因子产生、增加抗炎介质分泌来促进机体免疫平衡[47]。

5、中药与化学药合理联用的思考

中药与化学药合理联用可充分发挥协同优势，但二者联用不当也存在很多潜在风险。为促进临床上中药与化学药的合理联用，需进一步完善以下内容：（1）借助现代科学技术手段进行药物间相互作用微观机制探索，并逐步构建不良事件预测模型[48];(2）开展相关真实世界研究，并引用核心指标集等方法对中药与化学药联用的安全性进行客观评价；（3）完善医院管理模式，积极开展药学干预；（4）提升中西医结合能力，运用“系统辨靶论治”等创新理论建立辨病、辨证、辨靶三者有机结合的中西医联合诊疗新模式[49]。

6、结语与展望

本文以感染性疾病的临床治疗为核心，从药动学和药效学2方面分析中药与化学药联用时的优势与风险。药物在靶部位的浓度及病原体对药物的敏感程度是感染性疾病临床疗效的重要决定因素，而中药常常能够通过调节机体的内环境、影响化学药的药代参数、逆转病原体的耐药程度等方式干预感染性疾病的治疗效果。由此可见，中药与化学药联用优势明显，二者的合理应用能协同增效，助力解决感染性疾病的治疗瓶颈，但需要注意二者不合理联用存在的潜在风险。

随着科学技术的突飞猛进，中药各组分的药理活性也逐渐明晰，这不仅促进中药与化学药联用治疗疾病在国内的广泛推广，还促使其在西方国家递增使用。因此，未来要继续大规模深入开展中药与化学药联用的基础与临床研究，明确中药与化学药相互作用的具体机制，完善中药与化学药联用的监控体系，以充分保障患者用药的安全性及有效性，实现中药与化学药联用优势最大化，并最终促使临床中西医结合诊疗水平进一步提升。

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