高血压是危害身心健康的常见慢性疾病，调查显示我国约2.45亿人患有高血压[1]。长期未控制的高血压是导致患者心血管疾病发病风险升高甚至死亡的主要原因之一，然而研究表明我国高血压患者的血压控制达标率仅为11.2%[2]。高血压治疗惰性是指患者血压未达到控制目标，医生未能进一步强化治疗或修改治疗方案。高血压治疗惰性是导致患者血压控制不达标的重要因素，研究表明高达80%的高血压患者在就诊过程中存在治疗惰性[3]。据MANCIA等[4]研究报道，降低治疗惰性的发生率可显著改善高血压患者的预后，即使患者的血压仅降低5 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa），也能将发生主要心血管事件的风险降低达10%。高血压治疗惰性受患者、医生、社会因素等多方面影响，其中医源性是治疗惰性的主要影响因素。基层医生作为防治高血压的主力军，其高血压管理质量的高低直接影响未来心脑血管疾病发展趋势[5]。基于上述背景，本研究旨在探讨基层医生在高血压诊疗过程中的治疗惰性现状及其成因，以期为今后开展改善基层医生治疗惰性的工作提供有效参考。

1、对象与方法

1.1调查对象

本研究利用“raosoft calculator”工具，根据50%响应分布、5%可接受误差和95%置信区间估算所需最小样本量，估算结果为本研究至少需要调查377名基层医生[6]。课题组于2023年7—8月采用简单随机抽样的方法在天津市每个区（共16个区）各抽取2家社区卫生服务中心或乡镇卫生院，将被抽中的社区卫生服务中心或乡镇卫生院里所有符合本研究纳入与排除标准的医生纳入本调查。

1.2纳入与排除标准

纳入标准：（1）基层医疗卫生机构在岗一线临床医生；（2）从事基层卫生工作>1年；（3）具有执业医师资格；（4）自愿参加本次调查并签署知情同意书。排除标准：脱离一线临床工作>1年。本研究共发放问卷407份，回收问卷396份，其中有效问卷386份（94.84%）。本研究通过天津医科大学总医院伦理委员会批准（伦审号：IRB-2023-KY-250）。

1.3问卷调查

1.3.1基层医生的背景资料：

调查内容包括年龄、性别、职称、工作年限、学历、科室、每周接诊高血压患者数、地区。

1.3.2基层医生对高血压诊疗知识的掌握程度：

课题组以《基层高血压防治管理指南2020》[7]为参考，设计了9个有关高血压诊疗知识的问题，内容包括高血压的诊断界值、单纯高血压及合并各种并发症的降压目标、是否会对服药后血压仍≥145/95 mm Hg的患者进行强化治疗、对稳定的初始血压为155/105 mm Hg的患者选择单药治疗还是联合用药等。该部分共计9分，回答正确得1分，错误得0分。经3名临床和卫生统计学专家讨论后决定，将最终得分>6分者定义为对高血压诊疗知识掌握程度高。

1.3.3基层医生的治疗惰性评估：

以LEBEAU等[8]的共识研究为基础查阅国内外相关文献[9-18]，课题组成员组织高血压领域以及全科医学领域专家进行深度讨论后，设计基层医生治疗惰性调查问卷初稿。初稿设计完成后用其对天津市南开区华苑社区卫生服务中心和北辰区大张庄社区卫生服务中心的30名全科医生进行预调查，根据被调查者反馈情况对问卷条目进行修改以更符合基层高血压诊疗工作现状，最终完成调查问卷终稿。本问卷预设了特定疾病患者的就诊场景。问卷场景描述如下：

某高血压患者已经药物治疗3个月，血压仍为145/95 mm Hg，且满足以下条件：（1）血压升高已被自我测量或动态血压监测证实，且测量结果准确可靠；（2）患者遵医嘱服药且没有药物不良反应；（3）患者没有比高血压更重要、更紧急的医疗问题；（4）患者接受高血压治疗没有经济困难。

据此设计出治疗惰性评估的3个维度共16个条目，用于询问医生在面临不同临床实践情况时的态度。采用Likert 5级评分法将各条目按照“非常不同意”“不同意”“中立”“同意”“非常同意”的分类方法分别赋值1～5分。“软理由”“高估治疗效果”“医保政策”3个维度各自分值为50、15、15分，3个维度总分80分，得分越高表明基层医生在高血压治疗临床实践过程中存在惰性行为的可能性越大。本研究将惰性倾向总得分≥48分者定义为惰性倾向性高。

1.4调查及质量控制方法

课题组于调查前对5名调查人员进行线上培训，讲解此次调查的目的及注意事项。调查人员与社区卫生服务中心和乡镇卫生院负责人沟通后，由负责人和调查人员向基层医生讲解此次问卷调查的目的，界定问卷中所涉及概念。建立微信工作群，利用“问卷星”软件向调查对象发放调查问卷，说明问卷填写的注意事项，对问卷的具体条目进行解读，并进行答疑。每部手机限答一次，限时10 min完成。问卷回收后经由两名工作人员进行交叉审核，排除存在漏答、连续规律作答、答案全部一致的问卷，得到有效问卷386份。经检验，3个维度的Cronbach'sα系数均>0.7。验证性因子分析表明，3个因子的组合信度值均>0.7,3个因子的平均提取方差值的平方根均大于与其他因子的Pearson相关系数值。表明问卷具有可靠的信效度。

1.5统计学方法

采用SPSS 23.0和AMOS 26.0软件进行统计分析和信效度检验。计数资料以频率和百分比描述；非正态分布的计量资料以M(QR）表示，两组间比较采用Wilcoxon秩和检验，多组间比较采用Kruskal-Wallis H检验。采用Friedman检验比较基层医生高血压治疗隋性3个维度的条目水平得分。纳入单因素分析有意义的变量，进行二元Logistic回归分析探究治疗惰性的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。得分率计算方式为：人群量表平均得分/量表总分×100%。条目水平得分计算方式为：维度的总得分/维度中所包含的条目数。

2、结果

2.1基层医生基本情况

386名基层医生中，女性243名（63.0%）；年龄≤40岁者148名（38.3%）；工作年限≤10年者88名（22.8%),>10～20年者131名（33.9%),>20年者167名（43.3%）；学历为本科及以上者273名（70.7%）；每周接诊高血压患者人数≤10人者108名（28.0%),>10～50人者151名（39.1%),>50～100人者73名（18.9%),>100人者54名（14.0%）；涉农区域医生197名（51.0%）。

2.2基层医生治疗惰性及知识得分情况

基层医生高血压诊疗知识认知得分为6(0.5）分，得分率为61.11%(5.50/9.00）；高血压诊疗知识掌握程度高者94名（24.4%）。基层医生高血压治疗惰性总得分为48(7.0）分，得分率为56.55%(45.24/80.00）。“软理由”维度得分为26(4.8）分，得分率为51.92%(25.96/50.00）；“高估治疗效果”维度总分为10(2.0）分，得分率为65.40%(9.81/15.00）；“医保政策”维度得分为6(2.5）分，得分率为46.40%(6.96/15.00）。各条目具体得分见表1。

2.3不同基本情况的医生治疗惰性得分比较

不同性别、每日接诊高血压患者数、地区、高血压诊疗知识掌握程度医生的“高估治疗效果”维度得分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。不同每日接诊高血压患者数医生的“软理由”维度得分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。不同受教育程度、每日接诊高血压患者数医生的“医保政策”维度得分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4基层医生高血压治疗惰性3个维度条目水平得分比较

“高估治疗效果”维度条目水平得分高于其他2个维度得分，差异有统计学意义（P<0.05）。见图1。

2.5基层医生高血压治疗惰性影响因素的多因素分析

以基层医生治疗惰性为因变量（赋值：惰性倾向高=1，惰性倾向低=0），以基层医生的背景资料以及高血压诊疗知识评分为自变量，进行Logistic回归分析。结果显示：男性较女性在高血压诊疗过程中存在惰性倾向的可能性更高（OR=1.68,95%CI=1.06～2.07）；每周接诊高血压患者数≤10人的医生较接诊高血压患者数在10人以上的医生发生惰性倾向的可能性更高，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表1 基层医生治疗惰性评估项目各条目具体得分[M(QR），分]

图1 基层医生治疗惰性3个维度条目水平得分比较的箱式图

鉴于上述分析表明“高估治疗效果”维度平均得分相较于其他两个维度得分较高，本研究进一步分析了基层医生在“高估治疗效果”维度治疗惰性的影响因素。以基层医生“高估治疗效果”维度惰性评分为因变量（赋值：“高估治疗效果”维度惰性得分<9分=0，≥9分=1），以基层医生的背景资料以及高血压诊疗知识评分为自变量，进行多因素Logistic回归分析。结果表明，每周接诊高血压患者人数≤10人、高血压诊疗知识评分低者以及涉农区域的医生，在高血压诊疗过程中存在较高的治疗惰性倾向（P<0.05）。见表4。

3、讨论

3.1基层医生在高血压诊疗过程中具有较高的治疗惰性倾向

目前，在临床实践中高血压治疗惰性问题仍然十分普遍。治疗惰性一直被认为是导致患者血压控制不达标的重要原因。一些研究者认为治疗惰性的发生50%与医生有关[18]。据2021年荷兰的一项队列研究报道，在6 400名高血压控制不达标的患者中约有87%的患者未得到全科医生强化降压治疗[19]。国内目前缺乏针对基层医生高血压治疗惰性现状的调查研究。2012—2015年中国高血压调查数据表明，已接受降压药物治疗的患者，其血压控制率只有37.60%[20]，李殿江等[21]的研究表明社区2型糖尿病患者临床惰性总体检出率为93.96%，提示我国基层医生在高血压和其他慢性病的治疗中可能普遍存在治疗惰性。本研究报道了我国基层医生高血压治疗惰性现状，结果显示基层医生在高血压诊疗过程中的治疗惰性得分为48(7.0）分，得分率为56.55%，说明我国基层医生在高血压诊疗过程中存在较高水平的治疗惰性。因此，改善我国基层医生的高血压治疗惰性现状，是提高我国高血压控制率的重要抓手。

3.2基层医生高血压诊疗认知水平较低且与治疗惰性的发生密切相关

有研究显示基层医生对疾病循证指南的认知不足是导致治疗惰性的关键因素[22]，本研究结果也支持了这一观点，研究发现基层医生的高血压诊疗知识得分率仅为61.19%，这表明大多数基层医生对高血压诊疗知识的掌握程度不足，类似的情况也在王娜萌等[23]的研究中得到了验证。此外，本研究发现，诊疗知识掌握程度较高的基层医生的治疗惰性得分显著低于知识水平较低的同行。高估治疗效果维度得分影响因素分析也表明，诊疗知识水平较低的医生具有更高的治疗惰性倾向。其他研究也发现类似的结果，一项西班牙的研究发现医生对高血压诊疗知识的认知是影响高血压治疗惰性的主要因素（OR=49.80,95%CI=42.30～58.60)[24]。SUN[25]研究显示，接受过专业培训的乡镇医生所诊治的患者血压控制率显著高于未接受专业培训的乡镇医生所诊治的患者。上述研究揭示针对性提高基层医生高血压诊疗水平是改善治疗惰性的有效方法。

表2 不同特征基层医生治疗惰性各维度得分比较[M(QR），分]

表3 基层医生治疗惰性总得分影响因素的Logistic回归分析

表4 基层医生高估治疗效果维度得分影响因素的Logistic回归分析

3.3“高估治疗效果”和“软理由”可能是导致基层医生在高血压诊疗过程中存在治疗惰性的主要因素

“高估治疗效果”“软理由”和“医保政策”均是导致医源性治疗惰性发生的主要原因[26]。3个惰性维度条目水平得分比较中，“高估治疗效果”和“软理由”得分显著高于“医保政策”得分。提示这两个因素是导致天津地区基层医生发生治疗惰性的重要原因。

“高估治疗效果”主要体现在多数基层医生认同“患者可以通过生活方式改善血压”[4(1.0）分]。一项针对全科医生的治疗惰性原因调查也得出了类似的结果，发现有28%的全科医生因认为患者可以通过生活方式改善血压而未进行药物强化治疗[27]。因此，未来应着重强调在指南推荐的时间窗内如果生活方式不能改善血压，应进行药物强化治疗。

“软理由”维度在“因为不了解病史，所以不强化治疗”[4(1.0）分]、“患者因为别的主诉就诊，所以不强化治疗”[3(1.0）分]等条目惰性得分较高。我国基层医生常面临合并症较多的高血压患者，当患者的需求较多时，由于缺乏较高的专业素养来做出降压决策，常倾向于维持现有治疗[28-29]。基层医生在整个医疗体系中扮演了综合性的角色，未来在强调基层医生在患者整体护理中的责任同时，应大力引进临床支持决策系统，可有效帮助医生全面地了解患者信息，做出合理的降压决策。

3.4基层医生高血压治疗惰性的多因素分析

本研究表明性别、地区、高血压诊疗知识掌握程度及每日接诊高血压患者数是基层医生治疗惰性发生的主要影响因素。BRALIC等[30]的研究同样表明男性以及接诊人数较少的全科医生治疗惰性的发生率更高。性别差异可能反映出医生个体认知和态度的差异。刘青等[31]研究亦表明女性基层医生的诊疗认知显著高于男性。接诊频率较低的基层医生更容易出现治疗惰性，可能是由于此类医生可能缺乏足够的实践经验。涉农区域基层医生治疗惰性倾向更高，可能与农村地区的医疗资源不足有关[29]。GIL-GUILLÉN等[32]的研究也观察到，与在高端私人诊所接受降压治疗的患者相比，在初级医疗保健诊所接受治疗的患者血压控制率更低。课题组建议在开展高血压治疗惰性干预时应着重关注地区、基层医生高血压诊疗知识掌握程度及性别差异等方面。

本研究尚存在以下局限性：本研究仅纳入天津市的基层医生作为研究对象，不具有全国基层医生的代表性。此外本研究基层医生治疗惰性现状调查仅为基层医生自评，并不是客观数据测量，实际诊疗过程基层医生的治疗惰性可能更为严重。

4、小结

本次调查表明基层医生在高血压诊疗过程中普遍存在治疗惰性，诊疗认知水平、“高估治疗效果”和“软理由”是导致基层医生在高血压诊疗过程中存在治疗惰性的主要成因。建议未来针对性地对基层医生开展高血压治疗惰性教育、高血压诊疗知识培训，尤其是针对男性、涉农区域、接诊频率较低的基层医生。制定基层高血压管理的监测机制，定期评估基层医生在高血压治疗方面的表现，并建立临床信息化和人工智能支持决策系统，可能有助于纠正基层医生由于“软理由”和“高估治疗效果”而产生的治疗惰性。

参考文献:

[1]中国心血管健康与疾病报告编写组.中国心血管健康与疾病报告2019概要[J].中国循环杂志,2020,35(9):833-854.

[2]戚敏杰,侯刚,高莉,等.河南省年龄35~75岁成人高血压患病率､知晓率､治疗率和控制率的现状[J].中华高血压杂志,2021,29(10):959-964.

[3]刘志科,史录文,詹思延.高血压治疗惰性的研究进展[J].药物流行病学杂志,2020,29(2):136-140.

[5]王尧,秦廷廷,谷明宇,等.基于半结构化访谈法的卫生体系视角下我国基层高血压管理模式的实施现状､问题分析及政策建议[J].中国全科医学,2024,27(13):1544-1549.

[7]国家心血管病中心,国家基本公共卫生服务项目基层高血压管理办公室,国家基层高血压管理专家委员会.国家基层高血压防治管理指南2020版[J].中国医学前沿杂志:电子版,2021,13(4):26-37.

[17]陈锦清,方静,庄伟,等.基层全科医生胜任力对老年高血压患者自我管理能力的影响[J].中华高血压杂志,2022,30(12):1205-1210.

[21]李殿江,潘恩春,孙中明,等.社区2型糖尿病患者临床惰性现状及其影响因素分析[J].中国全科医学,2023,26(34):4296-4301.

[23]王娜萌,廖康,李丽琪,等.基层医生自评高血压健康评估水平及影响因素研究[J].中国全科医学,2023,26(7):853-861.

[29]练璐,陈家应,王萱萱,等.中国基层医生医疗服务能力现状与对策研究[J].中国全科医学,2023,26(34);4246-4253.

[31]刘青,陈亚红,王仲,等.北京市社区全科医生对慢性阻塞性肺疾病的认知现状及影响因素分析[J].中国全科医学,2021,24(8):982-988

基金资助:天津市卫生健康科技项目(TJW2023XK002);

文章来源:王雪竹,魏婷婷,刘沛,等.基层医生在高血压诊疗过程中的治疗惰性及影响因素研究[J].中国全科医学,2024,27(34):4273-4279.