高血压是世界范围内重要的公共卫生问题,发病率呈逐年上升趋势,且发病年龄日趋年轻化[1]｡高血压可引起左心室肥厚､动脉粥样硬化､颈动脉内膜中层增厚等靶器官损伤,并可进一步导致2型糖尿病､慢性肾脏病甚至其他慢性心脑血管疾病的发生[2]｡中青年人面临着巨大的工作和家庭压力,生活习惯及饮食结构不合理等可进一步增加其患病风险｡高血压根据其临床表现属中医学“头痛”“眩晕”范畴,中医药在防治中青年高血压方面具有优势｡本文基于火邪理论从肝脾论治中青年高血压,以期为中青年高血压的治疗提供依据｡

1、火邪与中青年高血压的理论溯源

中青年高血压患者约占我国高血压患者总人数的34%,发现时多表现为临界高血压或无症状高血压[3],且以肝火上炎､肝阳上亢证居多[4]｡随着研究的不断深入,人们逐渐认识到肝火､肝阳等相关的症状表现多为标实,其病变表现的本质常常归因于脾｡中青年人群饮食不节,加之过食生冷,致脾胃虚弱,阳气郁遏,火郁脾土,或脾虚不能化生气血,加之熬夜思虑过度,暗耗阴血,肝血不足,无以制阳,导致肝阳上亢,其根本原因在于脾气相对不足导致的肝脾气机平衡失调｡

郁火证,郁者,积聚也｡《医经溯洄集·五郁论》明确提出“凡病之起也,多由乎郁｡郁者滞而不通之义｡或因所乘而为郁,或不因所乘而本气自郁,皆郁也”[5]｡《素问玄机原病式》说“郁,怫郁也,结滞壅塞而气不通畅,所谓热甚则腠理闭密而郁结也”[6]｡《伤寒论》提出的“阳气怫郁”[7]仅大概指出了郁火治疗的基本方向,尚未明确提及其病机本质及治法｡至金元时期,各医家对郁火证展开了深入系统的研究｡刘完素认为阳气怫郁,不能通畅,则为热也,主张清热､开郁､祛湿[8]｡李东垣则从脾胃内伤的角度补充丰富了郁火证的病机及治则,强调脾胃内伤､运化失司引起气机升降失调､脏腑功能失常,气机郁滞,日久郁而化火,则成“阴火”[9]｡李东垣在《脾胃论》中首次提出“阴火”[10]105学说,并以“甘温除大热”为治则,着重突出了“甘温除热法”在气虚发热中的重要作用｡脾胃气虚,中焦产生湿热,郁久化火,变生阴火等邪实,故其实质是脾胃虚弱所致的火热邪气内生,病机关键在于脾胃虚弱后气机升降失调,郁而化热,治疗当以补土为原则,土厚则阴火自散｡此后各医家各抒己见,如陈梓越等[11]认为,阴火产生的机制是气机失常｡张关生[11]认为阴火是以脾虚症状为主､火热症状为次的综合症候群｡冯瑞雪等[12]认为阴火的诊断须结合脾胃虚弱､清阳不升等病机,且临床多见阴火上冲相关临床表现[13]｡仝小林教授则认为郁火证病机的本质为脾胃气机升降失调,并提出其病理特点乃“诸火郁阻,肤灼窍热”,当从脾论治[14]｡笔者认为,高血压火邪致病理论其本质上当归于脾虚导致的气机升降失常,郁而化火｡

2、“火”邪内扰是中青年高血压的基本病机

2.1“肝失疏泄､气郁化火”为发病之标

《格致余论·阳有余阴不足论》载“司疏泄者,肝也”[15]｡肝主疏泄,喜条达而恶抑郁｡肝气平则气血流通,情志不畅､悲思过度､忧郁忿怒,肝失条达,血为气滞,发为气逆,气血失和,脏腑功能损伤,故高血压可出现胁痛､胁胀不适｡如《丹溪心法·六郁》言“郁者,结聚而不得发越也”[16]｡肝气郁结既是高血压发病的直接原因,又可作为间接影响因素促进郁火､气滞､痰湿等病理产物的形成,终致人体气血津液代谢失常,发为眩晕､头痛､胸闷胁胀､自汗出等;同时肝旺克脾或脾之气血虚弱,脾虚失健,肝脾不和,中焦枢机不利,可出现食欲不振､脘腹满闷､便溏等｡中青年人群饮食不节,过食寒凉,易损伤脾阳,邪热内陷伤脾碍胃,肝木乘脾土,气机郁滞不畅,日久郁而化火｡无论肝郁气滞,日久化热,或脾虚肝旺,最终均可致“气郁化热”,火热之邪迫血妄行,充斥脉道,发为头痛､眩晕甚至昏厥｡“诸风掉眩,皆属于肝,诸逆冲上,皆属于火”,火证因其性炎上,其症状与中青年高血压患者出现头痛､眩晕等临床表现较吻合｡刘完素在对《素问》反复研习的基础上提出“五志过极”及“六气皆从火化”[17]｡肝为五脏之长而属木,木郁则火炽,惟其郁而为火,故肝火上炎则可见火热｡中青年素体阳盛,急躁易怒,嗜烟贪酒,劳逸失调,阳盛或气郁日久化火,火热迫血旺行,上扰清窍发为“头痛”“眩晕”｡正如《金匮翼·肝厥头痛》谓“肝厥头痛者,肝火厥逆,上攻头脑也｡其痛必在巅顶,以肝之脉与督脉会于巅故也”[18]｡2002年颁布的《中药新药治疗高血压病的临床研究指导原则》[19]将“肝火上炎”或“肝火亢盛”作为其中重要的证型之一,以头晕胀痛､面红目赤､烦躁易怒为主症,多用龙胆泻肝汤加减以清肝泻火｡《医醇賸义·诸痛》载“有因于火者,肝阳上升,头痛如劈,筋脉掣起,痛连目珠”[20]｡周仲瑛教授认为“中青年病人以阳亢居多”｡《心血管科专病中医临床诊治》[21]､《中西医结合实用心血管病学》[22]及最新颁布的《高血压中医诊疗专家共识》[23]均将“肝阳上亢”作为高血压的关键证型之一,以眩晕耳鸣､头痛､头胀､目赤､口苦､失眠多梦､急躁易怒为主要表现｡

2.2“土壅木郁､脾虚湿郁化火”为发病之本

肝与脾关系密切,二者互为影响｡黄元御认为肝脾两脏之间气机的平衡对于疾病的发生发展至关重要,故将病机关键总结为“木疏土湿”“土旺荣木”“土壅木郁”,其中,以“土壅木郁”论述较多｡一方面,土被湿困,脾气虚弱,其气郁滞不能左升;另一方面,肝木上升､疏泄功能正常则可减少脾湿,调节脾胃升降｡脾为后天之本､气血生化之源,司中气,主运化水谷精微､“灌四旁”,易被湿邪困遏｡《脾胃论》中指出“内伤脾胃,百病由生”[24]178｡中青年人群个体差异大,部分因饮食偏嗜,过食烟酒､缺乏锻炼,脾胃运化失调,痰湿内生;部分因先天禀赋不足或工作压力大,耗气伤血,脾胃气血不足,中焦气机升降失调,水湿内停,清阳不升,则导致头晕､头昏沉等高血压症状的发生｡“诸湿肿满,皆属于脾”,中焦脾虚,运化不及,水湿内生或过食肥甘,日久酿湿碍脾,均可影响中焦气机及水液代谢功能,久则成痰化饮｡《医宗必读·痰饮》曰“脾为生痰之源”,脾胃为生痰之源,而痰浊既是高血压的病因,又是其病理产物[25]｡郭维琴教授认为,中青年高血压发病存在水液代谢障碍[26]｡现代研究证实,脾失健运､痰湿内生与微循环障碍､血管内皮损伤及自主神经功能失调等高血压病理改变相关[27]｡《证治汇补》中明确指出情志不遂而肝郁化火,或脾胃虚弱而阳气郁遏均为郁火形成的重要病因[28]｡黄元御在《四圣心源》中指出“脾升则肝肾亦升,故水木不郁”[29]｡张锡纯在《医学衷中参西录》中记载“欲治肝者,原当升脾降胃培养中宫”｡脾虚不运,痰湿内停阻滞中焦气机,气机升降不利,气滞为郁,影响肝之疏泄｡若脾气健运,水湿自除,则气机调畅｡国医大师路志正教授在李东垣“补土”思想的影响下,结合其经典著作《脾胃论》《内外伤辨惑论》等对阴火进行了深入的剖析[30],认为脾胃为气机运行之枢纽,脾气亏虚,肝脾气机不调,水液运化失常,湿浊内生,郁而化火形成阴火,并将“补益脾胃”的核心治法灵活应用于临床,如眩晕､头痛等,疗效显著｡

2.3“肝脾气血两虚,郁而化火”为发病之要

肝主疏泄,脾主运化,二者共司中焦枢机｡“肝脾者,相助相理之脏也”｡肝脾同居膈下,足厥阴肝经与足太阴脾经互相络属､衔接,故肝病可循行内传于脾｡脾为后天之本,主运化水谷精微,化生气血而充养五脏｡脾土虚易使肝失疏泄,相反,肝气郁结,疏泄失常犯脾,则脾虚而失健运,故肝脾调和为气血充足､气机运行正常的关键｡脾虚津亏,阴不制阳,火邪内生,故五志过极､饮食不节､劳倦过度等均可导致脾之气血亏虚,阴火上乘,如《脾胃论·阴病治阳阳病治阴》载“饮食失节,及劳役形质,阴火乘于坤土之中……皆先由喜､怒､悲､忧､恐为五贼所伤,而后胃气不行,劳役饮食不节继之,则元气乃伤”[24]178｡中青年高血压以头晕､头痛或部分伴有烦躁易怒､焦虑､失眠为主要表现,表明其发病多与肝脾密切相关｡《灵枢·病传篇》载“病先发于肝,三日而之脾”[31],表明疾病传化由肝入脾的过程,肝郁气结或饮食不节､过食肥甘,伤及脾土,脾之气血不足,健运失司,日久郁而化火｡虽中青年高血压患者临床表现多以“肝实”为主,然究其原因为脾之气血不足,不能濡养肝木,肝阴不足,日久郁而化火,气机升降逆乱,气火上逆,致头晕､头痛等高血压表现｡故脾土健运有赖于疏理肝木,而肝木的升发疏泄离不开脾土上达｡除头晕头痛等症状外,部分中青年高血压患者时有自汗少动､烦躁不安,究其原因多为肝木乘脾所致,如《兰室秘藏》曰“气衰则火旺,火旺则乘其脾土……故困热无气以动……表热自汗,心烦不安”[32]｡熊兴江[33]认为,气虚火不安位之火即是“阴火”,并提出补中益气汤､四逆汤可通过补益中焦而使浮散之火伏匿｡康锦伟等[34]认为,青年高血压多与情志不畅､饮食不节､思虑过度相关,故脾土亏虚,中气不足贯穿高血压发病过程的始终｡研究表明,中医脾虚湿阻证与水电解质代谢紊乱有关,肝郁脾虚证模型大鼠存在肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)激活和水钠潴留,而疏肝健脾方对其脾虚湿阻相关症状具有一定的改善作用[35]｡

3、基于火邪从肝脾论治中青年高血压

3.1调理升降,夑理气机

中青年高血压的治疗问题亟待解决,随着各医家研究的持续深入,治疗重点已经从单纯改善肝阳上亢､肝火上炎等标实为主的症状逐渐转移到“理脾”｡路志正教授受李东垣学术思想的启发,结合大量的临床实践认识到,新时代高血压发病的主要致病因素究其根本当归内伤脾胃,故治疗高血压当以调肝健脾为主,肝气调畅则脾升胃降;肝失疏泄,则脾胃失和[36]｡故肝失疏泄､湿阻中焦､情志郁结不畅可能为中青年高血压患者发病的重要病因｡路志正教授于临床实践中,形成了一套独特的“持中央､运四旁､怡情志､调升降､顾润燥､纳化常”十八字诀,同时指出“脾胃为升降之枢纽,全身气机之调畅皆与肝脾相关,治当肝脾同治､补中散火”[37]｡路志正教授认为,高血压当以气机升降为顺,治以调气机之升降,灵活应用风药,给痰湿之邪以出路｡此外,还提出“治脾以燥药升之”调气机升降之法,实质上是在升脾气的同时,根据兼证实际情况配伍利湿､祛风等药物达到清解“火邪”,恢复中焦气机的目的｡怒则气上,气有余便是火,故临证火旺者可用大黄直折其上逆之火,同时配伍竹茹､枇杷叶等助肝气下降;对于中年高血压伴头晕患者,予菊花､钩藤清热平肝,加苍术运脾化湿,佐以柴胡､荷叶,升降相因,通达气机,清降郁火[38]｡

3.2补疏相合,调肝实脾

脾土居中央斡旋中焦气机,影响其他四脏的气机升降出入｡《黄元御医学全书》载“中气不运,则升降之源塞,故火炎于上,水流于下,木陷于左,金逆于右,而四维皆病……治中以培升降之用,燥土而拨转运之机”[39]377｡补益脾胃即甘温除热法为李东垣治疗阴火疾病的核心,如《脾胃论·脾胃胜衰论》载“诸风药皆是风能胜湿也,及诸甘温药亦可”,故辛甘温药黄芪､人参等均具补土､祛湿､升阳之效[24]11｡《金匮要略》载“见肝之病,知肝传脾,当先实脾,四季脾旺不受邪,即勿补之”[40]｡“实脾”可从两方面认识,若脾之气血亏虚,则当补脾益气,化生气血以资肝血,肝之疏泄功能正常,肝脾枢机条畅;若为肝木旺而脾土相对不足,则疏肝的同时当顾护脾脏,通过肝脾同治的方法改善症状｡路志正教授强调“四季脾旺”是防止外邪入侵的关键[41],故用药以平和见长,多采用太子参缓补脾气,炒白术补脾益胃､以资化源｡此外,还善于苍术､白术同用,补运相兼,配伍陈皮､枳壳､砂仁等健脾理气之品,补运结合,条畅气机｡康锦伟等[34]认为中青年高血压当个体化治疗,且中青年高血压患者发病多为脾虚合并标实,故当标本同治,即高血压发病“变动在肝,关键在脾”｡姚魁武教授认为,肝脾不和为高血压发病之本,临证中如肝阳上亢者,常于小柴胡汤中加天麻､钩藤等平肝潜阳之品;如饮食不节､思虑过度､失眠者常予半夏白术天麻汤健脾助运,并合用六君子汤加强健脾祛痰之力,使气血调和[42]｡半夏白术天麻汤主治湿痰壅遏之头眩眼花,现已经广泛应用于高血压肝郁日久伴有痰湿中阻者[43]｡岳美中教授[44]认为,该方不仅治疗太阴痰气上逆,对于血压波动较大､发作性头痛者效果颇佳,究其原因在于该方具有健脾化痰､条畅中焦气机及调节水液代谢的作用,使气血充盈,恢复自身的血压调节功能｡

4、医案举隅

患者,男,45岁,2023年8月11日初诊｡患者头痛,平素工作压力大,嗜食烟酒,既往高血压病史,最高达160/110mmHg,动态血压提示:24小时平均血压为150/110mmHg｡颈动脉超声:颈动脉最大斑块约11.9×3.6mm,管腔未见狭窄,目前服缬沙坦氨氯地平1片/日｡诊室血压:130/100mmHg｡刻下症:头痛,劳累后加剧,无头晕,无腰膝酸软,眠差,多梦易醒,小便可,大便黏腻不爽,舌淡暗紫,苔腻,脉沉｡西医诊断为:高血压,失眠｡中医诊断:头痛,不寐｡辨证属肝脾不调,气虚血瘀｡处方:黄芪40g,党参15g,茯苓20g,麸炒白术15g,醋青皮20g,陈皮12g,泽泻30g,桂枝30g,川芎15g,丹参15g,当归12g,天麻30g,钩藤30g,夏枯草9g,黄柏6g,共5剂｡嘱患者每日规律自测血压并记录,规律作息,调畅情志｡

2023年8月16日复诊,自诉头痛稍减轻,睡眠较前改善,大便偏稀,脉沉,舌淡暗｡诊室血压:118/85mmHg,因患者准备至高原出差,予前方基础上,陈皮改为15g,加红景天15g,麸炒苍术15,车前草15g,共21剂｡

2023年9月6日三诊,患者从高原出差回京,自诉无头痛,在高原时亦无,未诉明显不适,纳眠可,二便调｡舌淡暗,苔润,脉沉弦｡诊室血压:115/82mmHg,予前方加生姜20g､烫水蛭3g,共14剂｡嘱患者规律监测血压,不适随诊｡

按语:本案患者为青中年男性,平素工作压力大,过度劳倦,饮食不节,日久则肝气郁结,脾气虚弱｡肝疏泄失常,脾气亏虚,肝脾气机升降失调,郁而化火,耗伤阴津,无以制阳,肝火夹肝阳上升,故见头痛､头胀｡脾虚气弱,升降失因,水湿不运,可见大便黏滞稀溏｡肝郁化火上扰心神,加之脾虚气血生化乏源,心神失养,故见眠差､梦多､易醒｡本案患者头痛发作,除肝气郁结化火,上阻脑窍外,还与脾胃气血亏虚,痰湿内蕴密切相关,故予天麻钩藤饮平肝潜阳,四君子汤合当归补血汤益气健脾､气血同调｡结合该患者舌淡暗紫,脉沉,且颈动脉超声提示颈动脉斑块形成,考虑高血压久病,肝脾气机不利,气血失调,日久成瘀,故本案黄芪､当归配比近4:1,旨在补气活血养血,达气血平调之效｡川芎上走巅顶,通脑窍,配合丹参活血通窍止痛;茯苓､泽泻健脾利湿､桂枝温阳化气行水且降上逆之气;醋青皮辛散温通､疏肝破气,配合陈皮燥湿健脾以调理肝脾中焦气机;脾虚肝郁日久有化热之势,故加夏枯草､黄柏清热泻火,防止温药过于辛燥｡二诊患者大便质偏稀,予麸炒苍术､车前草加强燥湿健脾､利水渗湿力度;考虑患者欲前往高原出差,予加红景天健脾益气､活血化瘀以促进机体供氧,改善血液循环,预防高原反应症状的发生｡三诊患者头痛好转,无特殊不适,予生姜散寒温中,以助脾阳恢复,烫水蛭活血化瘀､搜风通络,诸证消除｡患者就诊后服用上述中药至2023年9月,服药期间曾至高原出差,自诉出差过程及返京后无头痛不适,且血压控制平稳｡本案予天麻钩藤饮配合四君子汤､当归补血汤,酌加清热､利湿､活血之品,收效较好｡

5、结语

中青年高血压患者日渐增多,西医治疗虽有五大类降压药物,考虑其不良反应,仅血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和钙离子拮抗剂临床应用较为普遍,该患者已服用单片复方药物,仍血压控制不佳,而中医学运用整体观念干预取得了较好疗效｡我们认为脾虚失运､肝失疏泄,中焦枢机不利,火邪内生为中青年高血压发病的基本病机,治当补气升阳､调肝理脾､畅达中焦气机｡

参考文献:

[4]周敏,靳利利.靳利利运用平肝柔肝法治疗中青年高血压病肝阳

上亢证经验介绍[J].新中医,2014,46(8):15-16.

[5]王履.医经溯洄集[M].章升懋,点校.北京:人民卫生出版社,1993:69.

[6]刘完素.素问玄机原病式[M].北京:中国中医药出版社,2007:51.

[7]张仲景.伤寒论[M].北京:中国医药科技出版社,2016:16.

[8]徐诚博,张思源,黄琳,等.基于《黄帝内经》探析金元医家对发热的认识及治法[J].中国中医药现代远程教育,2023,21(13):60-63.

[9]蒋先伟,张瓅方.李东垣阴火论及甘温除热法[J].河南中医,2020,40:844-846.

[10]李东垣.脾胃论[M].靳国印,校注.北京:中国医药科技出版社,2011:105.

[11]陈梓越,李奕诗,蓝海.李东垣“阴火”理论探析[J].中华中医药杂志,2017,32(6):2389-2391.

[12]冯瑞雪,张紫微,张再康.李东垣“阴火论”学术思想探讨[J].北京中医药大学学报,2015,38(4):225-227.

[13]陶永琛,常学辉.阴火与阳火之我见[J].北京中医药大学学报,2012,19(1):23-24.

[14]郑玉娇,逄冰,杨帆,等.诸火郁阻,肤灼窍热,皆属于脾:仝小林教授从脾论治郁火[J].吉林中医药,2018,38(1):20-23.

[15]朱震亨.格致余论[M].石学文,点校.沈阳:辽宁科学技术出版社,1997:1.

[16]朱震亨.丹溪治法心要[M].北京:人民卫生出版社,1983:141.[17]刘完素.刘完素医学全书[M].宋乃光,主编.北京:中国中医药出版社,2015:24.

[18]尤怡.金匮翼[M].许有玲,校注.北京:中国中医药出版社,1996:131.

[19]郑筱萸.中药新药治疗高血压病的临床研究指导原则[M].北京:中国医药科技出版社,2002:17.

[20]费伯雄.医醇賸义[M].太原:山西科学技术出版社,2019:159.

[21]黄春林.心血管科专病中医临床诊治[M].北京:人民卫生出版社,2000:135.

[22]孔繁立,王振亮.中西医结合实用心血管病学[M].南京:东南大学出版社,1995:31.

[23]中华中医药学会心血管病分会.高血压中医诊疗专家共识[J].中国实验方剂学杂志,2019,25(15):217-221.

[24]李杲.脾胃论校注[M].程传浩,校注.北京:中国中医药出版社,2018.

[25]李中梓.医宗必读[M].呼和浩特:内蒙古人民出版社,2008:100.

[26]王倩,王硕仁,王亚红,等.郭维琴对中青年高血压的认识及治疗经验[J].辽宁中医杂志,2014,41(11):2293-2295.

[27]肖烨,姚魁武.基于调肝运脾法论治中期高血压病[J].中西医结合心脑血管病杂志,2019,17(14):2215-2217.

[28]李用粹.证治汇补[M].上海:上海科学技术出版社,1959:108

[29]黄元御.四圣心源[M].孙洽熙,校注.北京:中国中医药出版社,2009:51.

基金资助:国家重点研发计划项目(2017YFC1700206);北京中医药大学新教师启动基金项目(2024-JYB-XJSJJ-022);北京中医药大学东方医院高水平能力建设项目(DFGZRA-2024GJRC002);

文章来源:李丹,马雪玲,李慧.基于火邪理论从肝脾论治中青年高血压[J].中国中医基础医学杂志,2025,31(03):525-528.