近年来，心血管疾病的患病率和死亡率仍然处于上升阶段，我国现阶段约有2.9亿例的患病人群，其中2.45亿例为高血压病人[1],而高血压伴失眠症的发生率已高达41%[2];高血压和失眠常相互影响，形成恶性循环，长期高血压可影响心脏泵血功能增加前负荷，使上呼吸道阻力增加引起呼吸困难，导致深度睡眠时间减少；部分高血压病人还存在褪黑素昼夜分泌失调，夜间褪黑素分泌下降从而引起失眠；同时焦虑、抑郁等不良情绪也可通过影响大脑皮质下中枢活动来影响睡眠。长期失眠会使交感、副交感神经失调，交感神经过度激活并在夜间存在间断突发活动，释放大量兴奋性物质引起血管收缩、血压升高；同时失眠可激活下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，使其昼夜分泌紊乱，进一步激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，引起血压升高；失眠还可激活核转录因子信号通路，引起炎症标志物升高，造成血管内皮功能障碍，使血管顺应性下降导致血压升高[3]。

目前，临床对高血压伴失眠病人的管理及其作用机制暂无广泛共识，治疗方面仍以药物、非药物治疗为主。现代医学常采用降压药与安眠药结合的治疗方式，但部分降压药可影响睡眠，存在肝、肾功能损害，长期服用安眠药还易出现依赖性和反跳性失眠；不同于西药存在副作用大、易耐药等不足，中药具有多靶点、多途径、双重作用等优势[4],对于需长期服用药物的慢性病病人，其副作用小且效果稳定，配合中医功法如太极拳、八段锦等，对于慢性疾病的防治具有良好的疗效，易被病人接受。郭维琴教授是首都国医名师、北京中医药大学东直门医院心血管内科教授、主任医师、博士生导师，师承其父——著名中医心血管领域专家郭世魁先生学习，从事中医内科临床和科研工作50余年，在治疗心血管疾病具有丰富的临床诊疗经验。现将郭维琴教授治疗高血压合并失眠症的经验整理如下。

1、理论依据

高血压多属“眩晕”“头痛”范畴，《素问》云：“诸风掉眩，皆属于肝”“头痛巅疾，下虚上实”,其病机为肝阳上亢、肾阴亏虚，阴虚阳亢，本虚标实；失眠在传统医学中属“不寐”范畴，《灵枢》记载：“卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴……故目不暝”“阳入于阴则寐”,其病机为阴盛阳衰，阴阳失交。高血压和失眠临床表现不同，但二者病证共有阴阳失调的表现，实属异病同治。

传统医学中“心”的主要生理功能有心主血脉和心主神志，心与气血神的关系尤为密切。《灵枢》记载：“心主身之血脉”“诸血者，皆属于心”,心主血脉，全身的血脉都属于心，心气充沛，心阴心阳协调，推动和调控血液运行，维持脉道通利，血运流畅，输送营养物质以濡养全身各脏腑形体官窍。《灵枢》提出：“心者，君主之官，神明出焉”“五脏六腑之大主”,心主神明，心具有主宰五脏六腑、形体官窍等生命活动和意识、思维等精神情志活动的功能，心神调节气血津精运行输布，使各脏腑功能协调有序。“血者，神气也”,心主血脉及心主神明密切相关，若心之气血阴阳失调导致心神受扰可见失眠、焦虑抑郁等症，若心神异常，亦会影响心主血脉的功能使气血瘀滞、脉道不利可导致高血压、冠心病等心血管疾病。

郭维琴教授认为高血压伴失眠症本质为心主血脉功能异常，导致“脏腑之心”与“神明之心”同病，在疾病发展过程中气血神失调贯穿始终。“脏腑之心”是心血管功能正常运行的物质基础，“神明之心”是心脏功能的上层建筑，二者关系密切、相互影响[5]。郭维琴教授在临床治疗中强调“两位一体、双心同调”,不仅要灵活应用调畅气血、调养心神药物，还要注重病人心理精神状态，结合心理疏导、阅读书报、中医传统功法等辅助治疗，以促进疾病的痊愈，临床效果显著。

2、特色疗法及用药经验

2.1 活血化瘀，贯穿全程

《医宗必读》云：“瘀血停蓄，上冲作逆，亦作眩晕”,《医林改错》提出：“夜睡梦多是血瘀”,血瘀可导致眩晕，同时也是不寐的重要因素。郭维琴教授认为，高血压病人初期多因情志因素致气滞血瘀，阻滞脑脉则眩晕、失眠；病久化热，热伤阴分，阴虚血阻，导致头目心神失养；后期多为气阴两虚，气不帅血致气虚血瘀，阴损及阳又可致阳虚血凝[6],病情发展始终贯穿着产生血瘀的因素，强调活血化瘀，使气血调和、上注清窍，眩晕止而心神安。

郭维琴教授深受其父郭士魁先生活血化瘀治疗心系疾病的影响，在治疗时重视化瘀滞、安心神，常予降压通脉方加减，以从心论治、活血化瘀为法，由丹参、红花、郁金、珍珠母、决明子、瓜蒌、薤白、黄芩、菊花、香附组成，诸药合用，共奏活血化瘀、平肝安神之功。郭维琴教授在使用活血化瘀药物方面也独具特色，常用的活血药对有丹参-红花、郁金-片姜黄等，丹参、红花两者相须可除宿血以生新血、抗惊厥、镇静催眠；若血瘀较重常用鬼箭羽、枳壳、郁金组成角药以破瘀血，除恶血，鬼箭羽专入血分，常用剂量为12 g, 郁金、枳壳入气分，使气血同调，活血止痛同时缓解病人焦虑紧张状态；若高血压日久形成动脉硬化伴斑块，其多为痰瘀互结所致，常加用莪术、昆布与浙贝母组成角药，以理气活血化瘀、化痰散结[7]。

2.2 滋阴养血，血充神安

《灵枢》记载：“血气已和，荣卫已通，五藏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人”,《景岳全书·不寐》云：“常多不寐者，总属真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳”。心主血脉，心主神志，心血不足则营卫失调、心神失养导致不寐。郭维琴教授认为高血压病人出现不寐一症时，应首先当别虚实，凡病史短，时好时坏，烦躁不安难以入睡，噩梦多，多与肝火、食积、痰浊有关，为实证；凡病程长，眠浅易醒，醒后不易复眠，甚至彻夜不眠，睡梦多，多因阴血不足，属虚证，在临床中以阴血虚者最为常见，故治疗时注重滋阴血养心神。

对于肝肾阴虚的病人，郭维琴教授在临证中喜用山茱萸、枸杞子滋补肝肾育阴，伴见噩梦较多者，与生龙骨、生牡蛎、远志等重镇安神药并用效果更佳；若伴见腰膝酸软、夜尿较频影响睡眠者，用菟丝子、补骨脂、巴戟天平补肾阳、阳中求阴；若肝阴血不足、头晕目涩者，用当归、芍药、首乌藤养血柔肝安神；若手足心热、烦躁不寐者，用二至丸即墨旱莲、女贞子以滋阴除虚热；若阴血亏虚明显出现肢体麻木、筋惕肉瞤、手抖头抖等虚风内动症状，则适当加入虫类药如蜈蚣、全蝎、地龙、僵蚕等，以活血通络、息风止痉，与羚羊角粉并用以治久病入络，虚风内动之象；若长期服药影响脾胃升降运化、气血亏虚致心神失养者，常喜用对药生白术、全瓜蒌通腑和胃，角药茯苓、炒白术、苍术健脾祛湿。

2.3 灵活配伍安神药

《灵枢·天年》记载：“黄帝曰：何者为神?岐伯曰：血气已和，荣卫已通，五藏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人”,《灵枢·本神》云：“心藏脉，脉舍神”。神是人体生理活动和心理活动的主宰，只有心主血脉功能正常、血气和调、荣卫通畅、神气才能居藏于心中，维持和调节机体正常生命活动。对于高血压伴失眠病人，除注重调节气血外，郭维琴教授认为在辨证的基础上灵活使用安神药可促进病人睡眠节律紊乱快速或逐渐恢复正常，提高对失眠及血压的调节功能。

郭维琴教授认为在辨证的基础上灵活使用安神药是治疗高血压伴失眠的关键：若噩梦颇多致惊醒，多为肝郁化火；若辗转反侧、难以入睡伴脘腹不适，多属痰热内扰；若睡眠较浅、醒后不易复睡，多属心脾两虚；若病程较久、彻夜难眠，多属心肾不交；若多梦易惊醒、心悸不宁，多属心虚胆怯。郭维琴教授将安神药主要分为五大类，1)重镇安神药：生磁石、生龙骨、生牡蛎潜阳重镇安神，三者可增加5-羟色胺，保护脑神经以改善睡眠[8-10]。2)养心安神药：酸枣仁、柏子仁、首乌藤养血益肝，安神通络，三者可延长睡眠时间，促进免疫功能[11-13]。3)疏肝安神药：常用合欢皮来代替灵磁石等质重之品，恐其折肝木条达舒畅之性，以疏肝解郁，悦心安神。4)清心安神药：莲子心主治心肾不交型失眠，其生物碱甲基莲心碱可以抑制小鼠的自发行动，具镇静作用[14]。5)敛心安神药：五味子益气生津、敛心益肾，其木脂素、三萜类等均具有较好的镇静催眠作用[15]。

2.4 双心同调，两位一体

《类经·疾病类·情志九气》记载：“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发”,《景岳全书》提出：“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主”。心为五脏六腑之大主，心神是生命的主宰，若七情过激伤人发病，首先作用于心神进而损伤相应脏腑及气血运行，影响病情变化。高血压伴失眠病人常因病情迁延难愈、需长期服用药物、工作家庭压力大等多种原因而出现不同程度的精神情绪波动，导致血压波动较大及睡眠质量下降，不利于疾病的痊愈[16]。

郭维琴教授在治疗高血压伴失眠病人时，除了注重器质性病变外，同时强调保持心情舒畅的重要性。《医方考·郁门》云：“肝木也，有垂枝布叶之象，喜条达而恶抑郁”,情志活动与肝气疏通和畅达密切相关，若见肝气郁滞、情志抑郁者，常予角药郁金、枳壳、片姜黄以疏肝理气、活血止痛；若病人过分关注病情出现焦虑紧张情绪，常予以适当的心理疏导，在诊疗过程中常采用“留作业”的方式转移病人注意力，如闭目冥想、进行毛笔字练习、定时读书看报、学习太极拳、五禽戏等，改善病人生活习惯，帮助病人减轻心理负担，增加治愈疾病的信心。

郭维琴教授还基于传统中医功法，以经络、五脏学说为理论基础独创了养心益智操：通过叩击心经、心包经相应穴位、经验要穴及协调运动来调节心主血脉的功能正常运行，使经脉通利，气血阴阳调和，促使人体功能活动恢复平衡协调以充养心神。经临床研究表明，郭氏养心益智操可提高心血管疾病病人生活质量，改善睡眠质量，增加病人体力活动，使疾病向较好的方向发展[17-20]。

3、医案举隅

病人，男，44岁，2020年11月3日初诊。自述6年前无明显诱因出现血压升高，最高时达180/100 mmHg, 间断服用降压药及中药。刻下症：头晕，睡眠早醒不易复眠，梦多，胸憋闷，烦躁易怒，食欲可，食后胀满，二便正常，舌胖苔腻，舌边尖红，脉沉弦，寸口盛尺不足。既往高脂血症、糖尿病史。体征：血压175/112 mmHg, 心率70次/min。辅助检查，心电图：窦性心律Ⅰ、 aVL导联ST段下移，V3、V4导联T波低平；颈动脉超声：双侧颈动脉内中膜不均匀增厚。西医诊断：高血压2级；冠心病、心绞痛；高脂血症。中医诊断：眩晕；不寐；胸痹；血浊。辨证为痰瘀互结、心神不安。治法：活血理气、清心安神。组方：天麻15 g, 钩藤15 g, 半夏10 g, 炒白术12 g, 茯苓15 g, 丹参20 g, 红花10 g, 鬼箭羽12 g, 郁金10 g, 枳壳 10 g, 厚朴10 g, 石菖蒲10 g, 川楝子10 g, 赤芍15 g, 白芍15 g, 当归15 g, 莲子心6 g。7剂，水煎服，每日1剂。嘱病人放松心情，改善生活方式。

二诊：病人自述服药后头晕减轻，夜梦减少能睡6 h, 食后胀满，口中黏腻臭味大，二便调，舌尖红，苔黄厚腻，脉细弦。未服用降压药时血压164/111 mmHg, 心率87次/min, 律齐。病人睡眠改善，血压得到控制，结合病人症状、舌脉，遂在原方基础上去厚朴、川楝子、石菖蒲、赤白芍、当归、莲子心；加藿香 10 g、佩兰10 g、炒山栀10 g、炒谷芽10 g、炒麦芽10 g、鸡内金10 g、连翘 15 g, 继服14剂。

三诊：病人服药后头晕胸闷减轻，睡眠好转，偶有梦，食欲可，大便正常，口中异味减轻，苔薄腻，舌暗胖大，脉沉细弦。未服用降压药时血压158/105 mmHg, 心率87次/min, 律齐，自测血压(140～150)/(90～105)mmHg, 心电图：窦性心律，大致正常；超声心动图：左室肥厚。去连翘，加炒莱菔子12 g、砂仁 6 g, 连服7剂，嘱病人练习郭氏养心益智操。

按语：本例病人系中年男性，高血压病多年，痰瘀互结上扰轻窍故头晕；血瘀痰热扰神影响气机运行，故寐差梦多；肝木克土、脾不运化则食后腹胀，舌胖苔腻舌边尖红，脉沉弦，寸口盛尺不足。辨证：痰瘀互结，心神不安。治法：活血理气，清心安神。方用天麻、钩藤平肝息风；半夏、厚朴祛痰消胀；白术、茯苓健脾祛湿；丹参、红花、鬼箭羽活血化瘀通络；赤白芍敛肝阴；郁金、枳壳理气宽胸化痰；川楝子、当归疏肝养血；石菖蒲、莲子心宁心安神；复诊根据病人舌苔厚腻为脾湿不运，加入藿香、佩兰、鸡内金、炒谷稻芽、炒莱菔子、砂仁等健脾消食除胀。全方注重健脾疏肝、活血养血、敛阴安神，治疗后病人头晕失眠症状明显改善，结合郭氏养心益智操，从气血神三方面来调节，使气机血脉通畅，心神得安，症状得以改善。

4、小结

随着生活节奏逐渐加快、饮食起居无时无度等因素的影响，越来越多的高血压病人被失眠所困扰，高血压病与失眠病机相似，且二者互为因果。郭维琴教授认为该类病人的病位主要在心，在临床治疗过程中不仅注重调和气血、活血化瘀以治脏腑之心，同时还强调兼顾神明之心，通过中药及传统中医功法并用，使心主血脉的生理功能正常运行，在调控血压的同时改善睡眠，体现出了中医治疗双心疾病的优势，临床疗效显著。

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基金资助:国家重点研发计划项目(No.2018YFC1704100); 名老中医经验挖掘与传承的方法学体系和范式研究项目(No.2018YFC1704101);

文章来源:吉星,戴雁彦,辛玉,等.郭维琴教授从“心主血脉”论治高血压伴失眠症经验[J].中西医结合心脑血管病杂志,2024,22(14):2679-2682.