首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 内科论文 > 肝硬化论文 > 基于“主客浑受”理论论治肝硬化

基于“主客浑受”理论论治肝硬化

2025-02-10 32 上传者：管理员

摘要：“主客浑受”是薛生白受到吴又可“主客交”的启发所提出的理论，指的是湿热之邪留恋营血，脉络瘀滞的病理状态。通过比较“主客浑受”与“主客交”的异同，明确了“主客浑受”的独特病机；从病因、病机、临床表现等方面入手，分析得出“主客浑受”与肝硬化的相关性；以肝硬化病因病机与“主客浑受”理论相通之处为切入点，探讨“主客浑受”理论代表方剂“薛氏三甲散”治疗肝硬化的可行性，以期为临床治疗肝硬化提供借鉴。

关键词：
LC
主客交
主客浑受
肝硬化
论治思路
加入收藏

肝硬化(livercirrhosis,LC)是由病毒性肝炎､酒精性肝病､自身免疫性肝病等多种因素引起的慢性进行性肝病[1]｡在中医古籍中并无与“肝硬化”直接相关的病名记载,根据肝硬化临床表现,可将其归属于“黄疸”“胁痛”“积聚”“臌胀”“肝积”等范畴[2]｡中医认为“郁､虚､湿､毒､瘀”贯穿慢性肝病始终,是慢性肝病核心病机[3]｡本文通过分析“主客浑受”与肝硬化病因病机的相关性,发现肝硬化病因病机与“主客浑受”理论内涵相契合｡故本文以“主客浑受”理论为指导,借鉴“主客浑受”的治疗思路,探讨肝硬化的中医辨证论治｡

1、“主客浑受”理论概述

1.1“主客浑受”理论溯源

“主客浑受”理论起源于“主客交”理论｡吴氏在《温疫论·主客交》中提到:“凡人向有他病尪羸,或久疟,或内伤瘀血……此际稍感疫气……盖但知其伏邪已溃,表里分传,里证虽除,不知正气衰微,不能托出,表邪留而不去,因与血脉合而为一,结为痼疾也｡”“过期不愈者,凡疫邪交卸,近在一七,远在二七､甚至三七,过此不愈者,因非其治,不为坏证即为痼疾也｡夫痼疾者,所谓客邪胶固于血脉,主客交浑,最难得解,且愈久益固,治法当乘其大肉未消､真元未败,急用三甲散,多有得生者｡”[4]从吴氏所述可看出,“主客交”最早应用于疫病领域｡“主”指的是人体血脉,“客”指的是外来疫邪,“交”意为交合｡“主客交”乃疫病后期,患者久病不愈,正气虚衰,无力抗邪外出,所导致的邪滞血脉､经脉阻塞､气血困顿的病理状态｡吴氏首创三甲散治疗此病,方中鳖甲､龟甲既逐阴分之邪,又可滋养精血;合穿山甲､䗪虫､牡蛎､僵蚕､蝉蜕,以通络､搜邪､散结;当归､白芍､甘草以益气养血,共奏驱邪扶正之功[5]｡可以看出,“主客交”理论认为疾病产生与正虚邪实､主客相搏密切相关,这种思想更早可以追溯到《黄帝内经》时期｡《素问·六元正纪大论》中提到“主气不足,客气胜也”,《素问·评热病论》也有“邪之所凑,其气必虚”的论述｡

薛氏在“主客交”的启发下提出了“主客浑受”｡“主客浑受”一词出自《湿热病篇》:“湿热证,七八日,口不渴,声不出,与饮食亦不却,默默不语,神识昏迷,进辛香凉泄,芳香逐秽,俱不效｡此邪入厥阴,主客浑受,宜仿吴又可三甲散,醉地鳖虫､醋炒鳖甲､土炒穿山甲､生僵蚕､柴胡､桃仁泥等味｡”[6]《湿热论》自注云:“太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热……此皆先有内伤,再感客邪｡”[7]可以看出,“主客浑受”为湿热之邪深入厥阴,与营血交浑不解,致使气钝血滞､络脉凝瘀的病理状态｡在治疗上,薛氏仿吴又可之法创薛氏三甲散[8]｡

1.2“主客浑受”理论内涵

“主客浑受”与“主客交”有一定的共同之处,在形成上皆因正气亏虚,邪气与营血混杂,主客交浑不解｡但二者同中有异,就病机而言,“主客交”为患者平素便患有疾病,正气不足,复感疫邪,正气衰微难以驱邪外出,正邪胶着于血脉而成｡“主客浑受”乃太阴脾虚,复感湿热之邪,邪郁化热,灼伤营阴,正邪交争,难舍难分,邪气不得外泄逼入厥阴心经所成[9]｡“主客浑受”理论在“主客交”理论上进行了一定的扩展与延伸,“主”不仅指血脉,更包括了人体的气血津液;其“客”并非仅指疫邪,而是指由湿热之邪､痰饮､瘀血组成的复合之邪｡就病位而言,“主客交”发于十二经之血脉,病位在表,“主客浑受”发于厥阴之血脉,病位在里[10]｡就治疗而言,薛氏在三甲散的基础上进行化裁,其中药用鳖甲入阴分滋阴潜阳､软坚散结,直达病所;穿山甲入络脉活血消癥､破滞通络;辅以䗪虫破血逐瘀､桃仁活血化瘀,加强活血之功效;僵蚕化痰散结,柴胡升举阳气､疏散郁滞,二者为伍使气机得通｡薛氏三甲散在吴氏三甲散基础上去龟甲､蝉蜕､牡蛎､白芍､当归､甘草等大量滋阴药,可防滋补太过导致邪气留恋不去;加柴胡､桃仁以加强其行气活血化瘀之功[11]｡诸药合用,共奏逐瘀化痰､软坚散结之功｡

由上可知,“主客浑受”理论所阐释的病因病机是太阴脾虚,湿热之邪客于营血,主客交浑不解｡其中络脉凝瘀､气钝血滞是病机关键｡该病病位属厥阴,病性本虚标实｡薛氏治以破滞逐瘀,祛邪同时兼以扶正,在三甲散原方基础上化裁而得薛氏三甲散｡

2、“主客浑受”理论与肝硬化的相关性

2.1病因的相似性

肝硬化是多种病因损害肝脏导致的慢性肝病,现阶段我国肝硬化主要病因为慢性乙型病毒性肝炎,酒精性肝病､非酒精性脂肪性肝炎也是重要病因[12]｡在中医看来,肝炎病毒是外来疫邪,若人体内缺少抗体,即正气亏虚之时,外来邪气便乘虚而入,侵袭人体致病｡而非酒精性脂肪性肝病与肥胖､代谢综合征等疾病密切相关[13],酒精性肝病也与饮食不节､嗜食肥甘厚味有关｡过食肥甘厚味容易酿生痰湿,痰湿困脾,久之郁而化热,湿热交结,脉络瘀阻,形成肝硬化｡故可以看出肝硬化病因多与疫邪､湿热之邪有关,而“主客浑受”理论病因亦为疫邪､湿热之邪,二者存在相似性｡

2.2病机的相似性

“主客浑受”病机为脾虚复感湿热之邪,正邪交争,邪气不得外泄,内陷营血,脉络瘀滞｡而肝硬化中医病机同样是正虚邪恋､气虚血瘀｡饮食不节､感受外邪､情志不畅等各种因素都可导致肝失调达,脾失健运,湿浊内停,郁而化火,酿生湿热,灼伤营阴,气滞血瘀,湿热瘀阻,形成肝硬化[14]｡现代医家对于肝硬化的病因病机有着各自独到的见解｡孙克伟教授认为代偿期乙肝肝硬化的病机特点为湿热毒邪瘀阻､肝郁脾虚[15]｡刘凤斌教授认为肝硬化病机与肝脾肾三脏亏虚､气滞､血瘀､水饮､湿热､热毒互结密切相关[16]｡虽然现代医家对于肝硬化的病机见解并不完全相同,但都认为肝硬化病机与脾虚复感湿热之邪､湿热瘀阻密切相关,正与“主客浑受”理论相符｡

2.3临床表现的相似性

乏力､食欲减退是肝硬化常见临床表现｡肝硬化进一步发展至后期,若治疗不及时或复感外邪,病情可迅速恶化,出现肝性脑病症状,常表现为昏迷､神志不清,这些临床表现也和“主客浑受”理论中提到的症状类似｡湿热证日久未解,邪郁化热,深入营血,灼伤营阴,瘀热互结,逼入厥阴,灵机不运,故而“默默不语,神识昏迷”｡部分湿热之邪尚未化热化燥,继续伤人阳气[9],故而出现“口不渴,声不出,与饮食亦不却”等临床表现｡

综上所述,肝硬化与“主客浑受”理论在病因､病机及临床表现等方面均有相似之处,故在肝硬化的临床诊疗中也可参考“主客浑受”理论辨证论治,借鉴薛氏三甲散的组方思路及用药经验｡

3、“主客浑受”理论对肝硬化治疗的启示

3.1俾阴中之邪,尽达於表

肝硬化与“主客浑受”理论二者病位均在厥阴｡鳖甲味咸､性微寒,入厥阴肝经,具有滋阴潜阳､软坚散结的功效｡《本草纲目》云:“鳖甲乃厥阴肝经血分之药｡”《温病条辨》也赞其“守神入里,专入肝经血分,能消癥瘕”｡柴胡味苦､性微寒,归肝､胆经,有和解表里､疏肝升阳之功效｡薛氏此处运用鳖甲､柴胡为伍,鳖甲入厥阴,用柴胡引之,俾阴中之邪,尽达於表;柴胡疏发少阳生气,引药直达病所,透邪从厥阴而出｡临床上也有许多医家早已运用此类思路治疗肝硬化｡国医大师王庆国教授认为肝硬化初始湿热蕴结于肝脏,癥瘕内聚,血脉瘀滞,多表现为气滞血瘀之证,在治疗时尤注重活血化瘀之品的遣用,且多用缓攻渐消､搜剔追拔的虫类药,如用鳖甲软坚散结､滋阴柔肝[17]｡孙克伟教授认为肝硬化的病机特点为肝郁脾虚､浊瘀阻滞,治疗时常用柴胡疏肝解郁､鳖甲散结软坚[15]｡现代药理研究也表明,鳖甲可调节细胞因子表达,抑制细胞外基质的过度沉积,阻断肝星形细胞的活化增殖以及抗氧化应激,从而发挥抗肝硬化的作用[18];柴胡含有的柴胡皂苷对于改善肝细胞炎症､减轻肝纤维化及防治肝硬化也有着重要意义[19]｡

3.2俾血分之邪,尽泄於下

血液瘀滞于肝脏容易导致门静脉血栓形成,门静脉压力骤增,从而加剧肝脏损伤及肝纤维化进展,故在治疗肝硬化时要注意从血分论治[20]｡土鳖虫味咸､性寒,归肝经,破血逐瘀之力强,《神农本草经疏》云其“咸寒能入血软坚,故主心腹血积,癥瘕血闭诸证｡血和而荣卫通畅,寒热自除,经脉调匀”｡桃仁亦入肝经,有活血祛瘀之功效｡《药品化义》言其“舒经活血行血,有去瘀生新之功;以其濡润凉血和血,有开结通滞之力”｡薛氏以土鳖虫入血,搜剔络脉瘀滞､破滞通瘀,用桃仁引之,增其活血化瘀之力｡二者逐瘀通经,“俾血分之邪,尽泄於下”,故而脉络瘀滞得除｡各类中医经典文献､近代名医经验､现代循证医学评价也论证了活血化瘀是肝硬化的重要治法[21]｡刘凤斌教授认为肝硬化时肝主疏泄功能受累,致气滞血瘀,治以理气活血之法,常用土鳖虫等活血化癥之品[16]｡李佃贵教授在肝硬化后期正虚邪恋､痰瘀互结之时也喜用土鳖虫,临床中也取得了满意的疗效[22]｡现代药理研究也表明,土鳖虫提取物地鳖肽可以改善肝脏损伤,其作用机制可能与提高肝抗氧化酶活力､抑制脂质过氧化､降低炎症因子及凋亡因子生成､维持肝细胞结构完整性有关[23]｡

3.3俾络中之邪,风化而散

肝络细小且数量丰富,病邪入肝血易影响肝络,导致气血瘀滞､络脉痹阻,日久出现肝硬化[24]｡有研究认为,肝脏微循环系统即是中医所说肝络,微循环障碍即肝络瘀阻[25]｡薛氏从络病入手,用性善走窜的穿山甲活血化瘀､通络达邪｡《医学衷中参西录》曰:“穿山甲……气腥而窜,其走窜之性无微不至,故能宣通脏腑,贯彻经络,透达关窍,凡血凝血聚为病皆能开之……并能治癥瘕积聚｡”同时,肝为风木之脏,与风气相应,内风､外风皆可导致肝失疏泄､气血失和｡故在治疗肝脏疾病时,运用味辛性轻之风药,可以更好地达到调畅气机､疏散郁结､升发阳气之功效[26]｡薛氏三甲散中用风药僵蚕入肝经,祛风止痛､化痰散结｡临床许多医家在治疗肝硬化时也从络病理论入手,善用僵蚕等风药｡赵文霞教授认为穿山甲为血肉有情之品,通络之力强,用其治疗肝硬化疗效甚佳[27]｡张瑞霞教授认为脉络不通是慢性肝病的重要病机之一,治疗时喜用僵蚕等虫类药活血通络[28]｡现代药理实验研究也显示,穿山甲[29]､僵蚕[30]具有降低血液黏度､抑制血小板聚集的作用｡

4、小结

随着现代医学的发展,肝硬化的研究也越加深入｡本文以“主客浑受”为基础探析肝硬化的病因病机,对比肝硬化与“主客浑受”的病因病机特点,发现二者有相似之处｡故在肝硬化的治疗上借鉴薛氏三甲散组方思路,攻邪为主,兼以扶正｡扶正并非单纯采用滋阴养血之品,而是通畅气血､祛除瘀滞以扶正;祛邪多从阴分､血分､络脉入手,直入厥阴,破滞通瘀｡

参考文献:

[1]中华医学会消化病学分会.中国肝硬化临床诊治共识意见[J].临床肝胆病杂志,2023,39(9):2057-2073.

[2]胡建华,贾建伟,吕文良,等.肝硬化中西医结合诊疗指南[J].临床肝胆病杂志,2023,39(11):2543-2549.

[3]叶永安,靳茜,李小科,等.谈慢性肝病“郁､虚､湿､毒､瘀”病机理论[J/OL].世界中医药,1-9.(2023-10-19)[2024-03-21].

[4]吴又可.温疫论[M].2版.何永校,注.北京:中国医药科技出版社,2019:64-65.

[5]林宁.温病名方三甲散的源流探析[J].中医研究,2007,20(1):52-53.

[6]冯全生,杨爱东.温病学[M].3版.上海:上海科学技术出版社,2019:212.

[7]王士雄.温热经纬[M].2版.何永,李秋,校注.北京:中国医药科技出版社,2019:106.

[8]于汶仟,洑晓哲,刘媛媛,等.探讨“主客浑受”理论在痛风慢性期中的应用[J].环球中医药,2024,17(3):486-489.

[9]董锡玑.“主客浑受”与“主客交”小识[J].中医药学报,1998(4):5-6.

[10]李威,岳冬辉.“主客交”“主客浑受”理论内涵探析[J].中国中医基础医学杂志,2024,30(12):1989-1992.

[11]张立坤,付丹.三甲散治疗慢性肝炎浅析[J].甘肃中医,2009,22(1):45-46.