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单兆伟教授运用调脾法治疗代谢相关脂肪性肝病

2025-03-05 14 上传者：管理员

摘要：代谢相关脂肪性肝病是一种常见的肝脏疾病，中医治疗该病独具特色。单兆伟教授秉承孟河流派的学术思想，学习创新，认为治疗该病不仅需从肝论治，还需知见肝之病，知肝传脾，从脾论治常有奇效，常以清化运脾、活血运脾、解郁理脾、燥湿健脾、益气健脾诸法结合，疗效显著。并附经典病案1例佐证。

关键词：
MAFLD
代谢功能障碍
代谢相关脂肪性肝病
名医经验
调脾法
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代谢相关脂肪性肝病(MAFLD)是2020年初国际专家组对非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)的一次更名[1]｡现在认为MAFLD主要与超重/肥胖､2型糖尿病､代谢功能障碍等有关｡本病在历代中医古籍中并无专门记载,2012年国家中医药管理局肝病重点专科协作组才将其定为“肝癖”范畴[2]｡单兆伟教授传承于孟河医派,为全国名老中医,是南京中医药大学教授､博士生导师､江苏省中医院主任医师[3]｡单老秉承孟河流派的学术思想,学习创新,从事中医临床及教育工作50余年,重视现代医学与中医理论相结合､辨病与辨证相结合｡他认为治疗MAFLD不仅需从肝论治,还需知见肝之病,知肝传脾,从脾论治常有奇效｡现将单老运用调脾法治疗MAFLD的经验介绍如下｡

1、清化运脾

脾主运化,其气主升,胃主受纳,以和降为顺｡若饮食不调,嗜食膏粱滋腻,致使脾运化无权,酿生湿热,亦可因感受湿热交阻于中焦而致病｡而现代人喜静懒动,好食甘甜之品及烧烤,日夜颠倒作息失调等,这些生活习惯都易导致脾运失健,湿热内生｡湿热之邪困厄肝胆,则发本病｡临床常见形体肥胖,食少腹胀,便溏不爽,身热不扬,身体困重,舌红胖,苔黄滑,脉滑数等｡单老临证常以运化脾胃为主,佐以清化湿热,从而使得脾运复健,湿热得除,常常选用藿朴夏苓汤合龙胆泻肝汤加减｡孟河医派倡导“发皇古义,融会新知”,认为中西医互有短长,应该互相学习,共同提高｡单老在运用中医药治疗该病的同时,结合现代医学研究,常辅以运动饮食疗法｡运动治疗应该以患者自身耐力为基础,根据患者的年龄､性别､病情､生活方式和习惯,制定个人专属的运动处方,应以低强度､长时间的有氧运动为主,如慢跑､中快速步行(115~125步/min)､太极拳､八段锦等,达到微微汗出即可[4-6]｡另一方面需调整饮食结构,以新鲜蔬果为主,少食甘甜食物,通过健康饮食和加强锻炼的生活方式纠正不良行为｡适当控制热量摄入,建议每日减少500~1000kcal热量;调整膳食结构,建议适量脂肪和碳水化合物的平衡膳食[7,8]｡

2、活血运脾

《素问·调经论》中记载:“人之所有者,血与气耳”｡说明血液在人体内循经流转,以濡养机体,保持人体正常生理活动｡一旦血液失去了流动性,滞涩不流,则转化为瘀血｡血液的运行依靠阳气的推动｡《素问·离合真邪论》提出:“寒则血凝泣”｡血液凝涩,不能濡养人体,则成为瘀血｡脾阳受损,推动无力,则致血瘀｡再者,由于气为血之帅,气行则血行,气滞则血瘀｡由于情志内伤或其他因素,使气机不利,气行受阻而郁滞,遂导致血液不行而为瘀｡肝失疏泄,脾失健运,气滞于内,则致血瘀｡临床症见:头晕头痛,胁肋刺痛,失眠纳呆,面色晦暗,四肢困重甚则麻木,舌质暗红､苔厚黏腻,脉弦涩等｡常用失笑散､丹参饮等化裁｡常选用丹参配伍檀香[9],盖因丹参专入血分,具有宣通运行之效,降而行血,祛瘀生新,活血定痛,从而达到内达脏腑而化瘀滞,外利关节而通脉络之效｡檀香善入气分,行气宽中,醒脾开胃,散寒止痛｡二者配伍,气血双调,起到“疏其血气,令其调达,而致和平”之效｡同时少佐炒白术､益智仁等温脾阳之品,起到推动血液运行的作用｡

3、解郁理脾

理脾主要指的是疏肝解郁,理气健脾,以达肝脾调和､脾胃和顺的治法,适用于肝气郁滞,横逆脾胃的患者｡肝主疏泄,喜条达而恶抑郁,体阴用阳｡若肝失疏泄,气机郁结,气不得出,肝气横逆,必将犯脾,脾失健运,则布散水谷受阻,而脂质也是水谷精微的一部分,脂质布散受阻,积于肝脏,则发本病｡叶天士云:“补脾必以疏肝,疏肝即所以补脾也”｡临床常见胸胁闷胀,抑郁多怒,脘腹胀痛,不思饮食,舌质淡,苔白腻,脉弦等症状｡单老为孟河医派传人,其遣方用药体现了孟河医派理论特色,药用轻灵,治疗肝气郁滞､横逆脾胃患者常以柴胡疏肝散为主方｡方中柴胡轻用即能起到疏肝理气､引药入肝经的作用,重用则可治气郁化火之肝经热证｡同时单老认为将柴胡炮制后,可去其燥性,存其疏肝理气之效,从而避免了柴胡截肝阴的发生｡方中白芍配甘草,取其酸甘化阴之意｡为了避免伤及人体阴液,用药时常选用理气而不伤阴之品,如绿梅花､玫瑰花､木蝴蝶､合欢花､合欢皮等｡此类患者常以中青年女性多见,尤其以初入职场及围绝经期的女性居多,但近年来发现中青年男性患者的比例有所增加,主要由于现代男性生活压力较大,工作节奏快,情绪无法得到有效发泄所致｡单老认为,当下男性患者在积极配合药物治疗的同时,可适当观看喜剧或者悲剧,通过喜或悲将情绪得以发泄｡也可以通过唱歌来疏解情绪,这体现了“脾在志为意,在声为歌”｡

4、燥湿健脾

脾主运化,运化水液,若脾失健运,则水湿内停,聚而成痰｡明·李中梓在《医宗必读·痰饮》指出:“按痰之为病,十常六七,而内经叙痰饮四条,皆因湿土为害,故先哲云‘脾为生痰之源’……脾复健运之常,而痰自化矣”｡痰湿内生,阻滞中焦,则见形体肥胖､食少腹胀､身困乏力､嗜睡多卧､口黏不爽､大便溏泄､舌胖大､苔白腻､脉弦滑等｡临床上单老常以苓桂术甘汤加减治疗该证患者｡该因仲景云“病痰饮者,当以温药和之”｡本方重用茯苓为君,健脾利水,渗湿化饮,既能消除已聚之痰饮,又善平饮邪之上逆｡桂枝为臣,功能温阳化气,平冲降逆｡茯苓､桂枝相合为温阳化气,利水平冲之常用组合｡白术为佐,功能健脾燥湿,茯苓､白术相须,为健脾祛湿的常用组合,在此体现了治生痰之源以治本之意;桂枝､白术同用,也是温阳健脾的常用组合｡炙甘草用于本方,其用有三:一可合桂枝以辛甘化阳,以襄助温补中阳之力;二可合白术益气健脾,崇土以利制水;三可调和诸药,功兼佐使之用[10]｡单老基于药食同源的理论,常建议患者在药物治疗的同时,配合以食疗,比如芡实老鸭煲､山药扁豆鸡爪煲等｡

5、益气健脾

脾居于人体中焦,和胃组成气机升降运动的枢扭,上输心肺,下归肝肾,脾气健运才能维持“清阳出上窍,浊阴出下窍”｡若脾虚运化无权,升降失司,则水谷不归正化,即聚湿生痰,导致精微反成脂浊｡“气为血之帅”“气行血则行”,气虚则血运无力而迟缓,血中脂质不能正常利用清除,积聚增多,脂浊瘀血壅遏脉道,故临床上常见有头晕､胸闷､胸痛､心悸､气短乏力､肢体麻木､舌质暗红､脉细缓等表现｡其虽部分见有痰浊之症,因其产生根源仍在于脾,且血行通畅利于痰浊清除,所以单老认为此证当以脾气虚为本,血瘀是标,其病理基础是本虚标实,常选用补中益气汤､参苓白术散､四君子汤等为主方,辅以丹参､檀香､赤芍等[9]化瘀治标,诸药相合,标本兼顾,攻补兼施,使脾健运化正常,气旺血行无阻,血中脂浊自无生化积聚之源｡

6、经典案例

患者,男,46岁,2017年7月5日初诊｡主诉:右胁胀闷不适2月余,情绪变化时及进食后加重,刻下症:肢体困倦,纳食欠佳,夜眠尚可,大便溏泄,小便正常｡舌质淡胖､苔白腻,脉弦｡平时性格急躁､冲动易怒｡近2个月工作压力较大｡查体:肥胖体型,心肺阴性,腹稍膨,无压痛及反跳痛,余无异常｡生化检查:丙氨酸氨基转移酶62U/L,天门冬氨酸氨基转移酶56U/L,甘油三酯4.17mmol/L,总胆固醇5.85mmol/L,病毒性肝炎系列指标､自身免疫性肝病指标(-);B超提示脂肪肝;BMI33.96｡中医诊断:肝癖(肝郁脾虚证);西医诊断:NAFLD｡治当以解郁理脾为主,拟方柴胡疏肝散加减｡具体方药如下:柴胡､合欢皮､炒白芍各15g,枳壳､青皮各10g,合欢花､香附各6g,甘草5g,共14剂｡水煎服,1剂/d,早晚饭后温服｡嘱其可适当观看喜剧或者悲剧,或者通过唱歌及其他感兴趣的活动来疏解情绪｡

二诊:2017年7月19日｡患者诉右胁胀闷不适稍缓解,但仍感肢体困倦,纳食不香,便溏,舌红胖,苔厚腻,脉滑数等｡考虑时至酷暑,天气炎热,湿热易困厄脾阳,在原法上加用清化湿热之品,从而使得脾运复健,湿热得除｡原方加厚朴､法半夏各6g,茯苓15g,泽泻10g｡共14剂继服｡

三诊:2017年8月3日｡患者诉诸症较前缓解,舌淡苔白,脉细｡考虑此时患者体内湿热已除,但脾胃虚弱未得到恢复,故当以益气健脾为主｡拟方参苓白术散加减,具体方药如下:党参､炒白术各10g,茯苓､炒白芍､焦楂曲､谷麦芽各15g,炒薏仁30g,白扁豆､山药各12g,甘草5g｡14剂｡

四诊:2017年8月17日｡患者自我感觉良好,诉诸症痊愈,复查丙氨酸氨基转移酶40U/L,天门冬氨酸氨基转移酶32U/L,甘油三酯1.97mmol/L,总胆固醇3.85mmol/L;BMI31.34;但B超仍提示脂肪肝｡建议患者继续服用中药治疗,其表示不愿再煎服中药汤剂,要求采用其他治疗方式｡单老结合患者情况,予绿梅花､玫瑰花､合欢花､厚朴花各3g,泡茶饮｡同时叮嘱患者适当增加运动,以中快速步行(115~125步/min)､太极拳为主,达到微微汗出即可;调整饮食,改善生活方式,避免熬夜｡

半年后随访,患者一般情况尚可,复查生化指标未见明显异常;BMI27.76;B超正常｡

按语:本病患者平素急躁易怒,肝火旺盛,加之近期工作压力较大,情绪无法得到宣泄,肝气郁结;其体型肥胖,肥人多痰,痰浊中阻,气机不畅,进一步加重肝郁症状,进而出现肝络瘀结之象｡根据“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”的理论,脾运失健是本病的主要病机,气滞､湿阻是主要病理因素｡治疗需将调脾法贯穿治疗始终｡治疗初期以肝郁脾虚为主,当首选解郁理脾之法;治疗中期时值酷暑,因时制宜,考虑湿热易困厄脾阳,加用清化湿热之品,从而使得脾运复健,湿热得除;后期患者诸症较前好转,治疗以益气健脾为主,以期恢复脾胃功能｡调脾贯穿始终,疗效尚佳｡但因患者不愿继续煎服中药汤剂,改换泡茶饮,结合适当运动,半年后复查腹部彩超,提示MAFLD已治愈｡

参考文献:

[2]国家中医临床研究基地.我国16个重点病种的国家中医临床研究基地论文统计表(2008年~2013年)[J].世界科学技术中医药现代化,2013,15(5):1661-1662.

[3]姚超,徐艺.单兆伟教授临证运用“木蝴蝶”的经验[J].中医药导报,2018,24(13):99-100.

[8]翟芬芬,邢宇锋,童光东,等.非酒精性脂肪性肝炎中医门诊临床路径实施60例效果评价[J].中医临床研究,2014,6(7):6-8.

[9]王丽华,孙丽霞,单兆伟.单兆伟治疗脾胃病常用药对举隅[J].中医药通报,2015,14(1):26-27,36.

[10]周媛,杨彦伟,王松鹏,等.经方在治疗眩晕病中的应用[J].中医临床研究,2017,9(1):90-91.

基金资助:国家中医药管理局全国名老中医药专家单兆伟传承工作室建设项目(No.国中医药人教发[2011]41号); 国家重点研发计划项目(No.2018YFC2002503);南通市卫生健康委科研课题(No.QNZ2022037);

文章来源:姚超,朱琦琦.单兆伟教授运用调脾法治疗代谢相关脂肪性肝病[J].中西医结合肝病杂志,2025,35(02):238-240.