支气管哮喘（bronchial asthma,BA）是儿童期最常见的呼吸系统慢性疾病，具有诱因多样性、反复性、节律性、季节性和可逆性等特征[1]。中国哮喘监测城市0～14岁儿童哮喘患病率为3.02%[2]，近30年内城市儿童哮喘患病率持续上升[3]。哮喘的管理目标是达到并维持哮喘的长期控制，降低哮喘恶化风险。根据全球哮喘防治创议组织指南（global initiative for asthma,GINA）界定的哮喘“控制良好”标准[4]。病情控制不佳将导致儿童躯体活动受限、孤僻心理、哮喘恶化及肺功能不可逆损伤等[5]，对患儿家庭造成严重的精神和经济负担，儿童哮喘控制问题引起卫生管理相关人员重点关注。受各种因素影响，如调查时间、研究区域、评估工具、研究设计及样本量的不同，各个研究对儿童控制不良率及影响因素的报道不尽相同。因此，本文旨在对相关研究进行Meta分析，将“部分控制”及“未控制”均归为控制不良，分析中国儿童哮喘控制不良水平及影响因素，以期为儿童控制哮喘提供循证依据，降低医疗成本。本研究已在PROSPERO平台注册，注册号：CRD42023420020。

1、资料与方法

1.1 文献纳入与排除条件

(1）纳入条件：①研究类型：病例对照研究、队列研究、横断面研究；②研究对象：0～14岁中国儿童；③结局指标：哮喘控制不良率及影响因素的比值比（odds ratio,OR）值及其95%置信区间（confidence interval,CI），或经计算可获得OR值及其95%CI；④各数据库以中英文形式公开发表的有关儿童哮喘控制水平及影响因素的原创性研究。

(2）排除条件：①综述、学位论文、会议摘要、评论性文章等；②文献中没有明确样本来源、纳入和排除标准；③重复发表、文献质量低；④原始数据不完整、无法利用的文献，不能提取OR值及95%CI或不能实现转化。

1.2 检索策略

检索知网、CBM、维普、万方、Web of science、Pubmed、Cochrane、Embase数据库，检索时限为建库以来至2023年4月。中文检索策略为：（儿童OR青少年OR小儿OR患儿OR幼儿OR未成年人）AND（哮喘OR支气管哮喘OR气喘OR气喘症OR哮证OR喘息OR气道高反应OR支气管痉挛OR呼吸过敏）AND（控制OR症状控制OR控制水平OR预后OR哮喘控制问卷OR ACQ OR儿童青少年哮喘治疗评估问卷OR ATAQ OR哮喘控制测试OR ACT OR儿童哮喘控制测试OR CACT OR哮喘患儿生命质量评分表OR PAQLQ)AND（影响因素OR相关因素OR有关因素OR危险因素OR预测因素）；英文检索策略为：（Children OR childhood OR adolescent OR pediatric) AND (Asthma*OR bronchial asthma*) AND (control OR Prognosis*OR prognostic factor*OR asthma control questionnaire OR ACQ OR asthma therapy assessment questionnaire OR ATAQ OR asthma control test OR ACT OR childhood asthma control test OR CACT OR pediatric asthma quality of life questionnaire OR PAQLQ)AND (influencing factor*OR correlated factor*OR related factor*OR predictor*OR risk factor*OR social risk factors OR Factor*OR social risk OR risk factor social*OR health correlates*OR population at risk*OR risk score*OR risk factor score*) AND (China OR Chinese）。

1.3 文献筛选和资料提取

2名相关研究员分别独立采用EndNote软件进行筛选文献并提取指标数据。①初筛：首先使用EndNote软件去除重复文献，再通过浏览标题和摘要筛除与研究不相关的文献。②复筛：阅读全文后，剩余最终符合标准的文献，必要时请第三方决定是否纳入有不同意见的文献。文献提取资料主要包括作者、研究年份、研究类型、研究区域、年龄、评估工具、样本量、控制不良率、影响因素、文献来源等。

1.4 文献质量评价

由2名研究者独立采用纽卡斯尔-渥太华量表[6](the Newcastle-Ottawa Scale,NOS）评价纳入的病例对照和队列研究的偏倚风险，包括：评估研究对象的选择、组间可比性、暴露因素测量等方面，满分为9分，≥6分为高质量研究。纳入的横断面研究采用美国卫生保健质量和研究局[6](Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ）推荐的横断面研究评价标准，包括11个条目，每个条目评分为“是”为1分，“否”“不清楚”为0分，总分0～3分为低质量，4～7分为中等质量，8～11分为高质量。

1.5 数据分析方法

采用Stata 17统计学软件对纳入研究的数据进行Meta分析。采用I2对纳入文献数据进行异质性检验，具有同质性（I2≤50%且P≥0.10）的研究选择固定效应模型进行Meta分析；对具有异质性（I2>50%,P<0.10）的研究选择随机效应模型进行Meta分析，并进行亚组分析寻找异质性来源。通过Egger线性回归检验是否有发表偏倚。使用OR值及95%CI进行效应量合并。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 文献筛选结果

初检共获得相关文献1144篇，经逐层筛选后，最终纳入共21篇文献，其中14项对照研究，5项队列研究，2项横断面研究。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入文献的基本特征及质量评价

纳入的21篇文献包括16 008例患儿，其中哮喘控制不良患儿8912例。纳入的研究均为高质量文献，纳入文献的基本特征及质量评价见表1。

表1 纳入文献的基本特征及质量评价

2.3 儿童支气管哮喘控制不良率

Meta分析结果显示，儿童支气管哮喘控制不良率为24.9%～73.9%，由于研究间存在异质性（I2=98.0%,P<0.001），故采用随机效应模型分析。结果显示，儿童支气管哮喘控制不良率为49%(95%CI:0.43,0.55），见图2。

图2 儿童支气管哮喘控制不良率Meta分析森林图

2.4 儿童支气管哮喘控制不良率亚组分析

由于纳入研究之间的异质性高，本研究以哮喘控制评估工具、研究区域进行亚组分析，见图3，图4。GINA症状评估工具和《儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）》评估内容一致，为共识简单筛选工具，因此本研究将两种评估方式合并为一个亚组进行分析。结果显示，GINA症状评估工具、西北地区控制不良率最高（均P<0.05）。见表2。

图3 哮喘控制评估工具的亚组分析

图4 研究区域的亚组分析

表2 儿童支气管哮喘控制不良率亚组分析

2.5 儿童支气管哮喘控制不良的个人因素

有9篇文献[8,9,11-12,15-17,21,27]报告个人过敏史、8篇文献[11-12,14-15,17,22-23,25]报告被动吸烟史、9篇文献[8-9,13-15,17,22-24]报告过敏性鼻炎与哮喘控制不良的关系分析，由于研究间均存在异质性（P<0.1），故采用随机效应模型分析3篇文献[17,19,23]探讨反复呼吸道感染的影响，不存在异质性（P>0.1），故采用固定效应模型。结果显示，过敏史、被动吸烟史、过敏性鼻炎及反复呼吸道感染均为哮喘控制不良的的影响因素（P<0.05），见表3。

2.6 儿童支气管哮喘控制不良的家庭因素

7篇文献[7-8,11-12,15,21,26]报告未定期复诊、11篇文献[10-14,16-17,19,21,23-24]报告用药依从性、有11篇文献[7,11-12,14,17-18,21-25]报告哮喘家族史、7篇文献[7,11-12,17,19,25,27]报告家长认知水平、5篇文献[11-12,20-21,25]报告家庭经济水平与哮喘控制不良的关系，各研究间均存在异质性（P<0.1），故采用随机效应模型；而5篇文献[11-12,14,21,25]报告家长学历与哮喘控制不良的关系，不存在异质性（P>0.1），故采用固定效应模型。结果显示，未定期复诊、用药依从性、哮喘家族史、家长认知水平、家庭经济水平及家长学历均与哮喘控制不良有关系（P<0.05），见表3。

2.7 其他影响因素

肥胖[14,20,27]、用药技巧[13-14,19]Meta分析结果显示，均与哮喘控制不良无关系（P>0.05）。

2.8 敏感性分析及偏倚风险评估结果

通过逐一剔除单个文献法对纳入的21篇研究进行敏感性分析，结果稳定性较好，见图5。将纳入研究超过10篇的影响因素进行Egger检验，如用药依从性及哮喘家族史，见图6和图7。用药依从性及哮喘家族史的Egger检验显示，差异无统计学意义（Egger's test,t=1.15,P=0.281）和（Egger’s test,t=-0.37,P=0.722），结果无发表偏倚。

表3 儿童支气管哮喘控制不良影响因素Meta分析结果

图5 敏感性分析结果

图6 用药依从性Egger线性回归漏斗图

续表3 儿童支气管哮喘控制不良影响因素Meta分析结果

图7 哮喘家族史Egger线性回归漏斗图

3、讨论

3.1 儿童支气管哮喘控制不良率及特征

本研究结果显示，中国儿童哮喘控制不良率为49%(95%CI:0.43,0.55），与Cheng等[26]研究结果基本一致，未达到哮喘总体控制目标[2]。GINA症状控制工具的控制不良率高于ACT和C-ACT，三者均以4周内的症状为主，但可能由于GINA症状控制工具对于良好控制的界定较严格，其根据6岁为分界线划分为学龄前期和学龄期两个阶段，诊断良好控制的标准也有所区别[3],ACT适用于≥12岁，C-ACT适用于4～11岁，因此应根据患儿年龄采用合适评估工具。西北地区的控制不良率高于华东、西南、华南，由于我国地区自然环境、季节差异、人口密度以及经济生活水平等差异较大，因此符合客观规律。哮喘作为气道高反应性疾病，控制现状令人担忧，未得到良好控制的患儿在成年后将伴有持续肺功能损害，由于儿童自我管理能力较差，且呼吸道病毒感染的概率更大[28]，若进展为成人哮喘，将加重家庭和社会负担，提示小儿哮喘控制水平的意义不容小觑，医务人员、家庭及患儿对于哮喘防治任务仍很艰巨，防治水平还有待进一步提高。由于2017年我国开始实施“中国儿童哮喘行动计划”（China Children Asthma Action Plan,CCAAP），使我国儿童哮喘控制筛查力度加大，更加重视儿童哮喘控制水平，达到控制目标指日可待[29-30]。建议推广CCAAP，根据交通信号灯的红、黄、绿3个分区规律用药，提高患儿用药依从性，减少紧急就医[31]。

3.2 哮喘控制不良与个人因素的关联

本研究Meta分析结果显示，个人过敏史、被动吸烟、过敏性鼻炎、反复呼吸道感染是儿童支气管哮喘控制不良的危险因素。有相关研究表明，个人过敏史、被动吸烟、过敏性鼻炎和反复呼吸道感染均会刺激机体产生特异性IgE,IgE通过刺激肥大细胞产生白三烯和组胺并长期停留，从而影响患儿预后[32-35]。另有研究表明，机体内嗜酸性粒细胞水平与哮喘病情关系密切，通过诱导Th2细胞过度活化，正反馈调节气道炎症，与哮喘控制严重程度正相关[36-38]。鼻腔作为呼吸道的过滤器，可减少外部环境对下呼吸道的刺激，暴露于烟草成分或鼻腔功能发生病理改变时，尤其是鼻病毒感染[33]，将破坏呼吸道上皮完整性，呼吸道黏膜下神经末梢暴露，患儿对于变应原的敏感性增加，哮喘症状反复发作，致使病情控制更为困难，增加住院频次。因此，建议早期对患儿检测变应原，对家长进行吸烟科普教育，最大限度避免患儿暴露于变应原，采取相应规避措施，减少肺功能不可逆损害，维持病情稳定。

3.3 哮喘控制不良与家庭因素的关联

本研究结果显示，未定期复诊、用药依从性低和哮喘家族史是儿童支气管哮喘控制不良的危险因素，家长认知水平、家庭经济水平和家长学历是保护因素。未定期复诊与Park等[39]研究结果一致，哮喘作为慢性呼吸道疾病，虽无法痊愈但经过长期性复诊和持续性护理，可以达到良好控制基线参数，确保持续治疗达到患儿最佳肺功能状态以减少急性发作次数[40]；相关研究显示，约1/2的儿童并未遵医嘱规律坚持用药[41]，原因可能有遗忘、不认可治疗方案、担心不良反应等，此外我国约1/4的患儿存在过度治疗的现象[42]，临床医生应根据哮喘缓解情况升级或降级治疗方案，对患儿及家属进行随访教育以提高其依从性；有研究表明，具有哮喘家族史的患儿，控制水平不佳的可能性较大[43]，家族史既是患儿发病的危险因素，也是控制不良的危险因素；慢性病管理教育对于哮喘患者极其重要，而门诊患儿相对于住院患儿来说，就诊时间短，无法进行系统管理教育，针对具体情况选择合适的教育方式，比如媒体宣传、网络教育及定点教育等[3]；家长认知水平和家长学历是哮喘控制的保护性因素，较高的认知水平能够准确识别危险因素，且当患儿哮喘急性发作时，家长能够快速做出应对措施，提高控制水平，减少急诊和再住院率[44-47]；哮喘的长期治疗加大了家庭经济负担，可能导致患儿治疗无法顺利持续进行，影响其疾病控制。因此，对于儿童来说，家庭因素尤为重要，因家长对于哮喘的认识存在差异，应尽量避免使用“轻度哮喘”的诊断，部分家长认为“轻度”无需治疗，从而加快患儿病情恶化的风险；同时应告知家属吸入用糖皮质激素的一般不良反应为咽喉部不适、口腔感染白色念珠菌及声音嘶哑，但这些均为可控因素，规范吸入技术后可缓解；此外，部分家长认为的身高抑制只会出现在哮喘治疗早期，对儿童最终身高的影响极小[48-50]，尽量减少家长的焦虑，确保患儿规范、持续性用药。

4、局限性及展望

本研究存在一定局限性：①部分研究因评估工具、研究区域、调查时间、样本量等存在差异，异质性较大，但进行敏感性分析和Egger检验后，无明显发表偏倚；②纳入的研究样本量少、多为单中心研究，建议今后开展更大样本、多中心联合的研究以进一步完善验证结果。由于本Meta分析的研究主要集中在近几年，发文趋势逐年上升，可知儿童哮喘控制水平逐渐受到重视，医护人员应关注对儿童哮喘控制水平的筛查，并从疾病管理和家庭管理方面综合开展哮喘控制应对策略的健康宣教，从而提高患儿哮喘控制水平，提升患儿的生活质量，减轻家庭负担。

参考文献:

[1]中华儿科杂志编辑委员会,中华医学会儿科学分会呼吸学组,中国医师协会儿科医师分会儿童呼吸专业委员会.儿童支气管哮喘规范化诊治建议(2020年版)[J].中华儿科杂志, 2020,(9):708-717.

[2]全国儿科哮喘协作组,中国疾病预防控制中心环境与健康相关产品安全所.第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查[J].中华儿科杂志, 2013, 51(10):729-735.

[3]中华医学会儿科学分会呼吸学组,《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)[J].中华儿科杂志, 2016, 54(3):167-181.

[6]曾宪涛,刘慧,陈曦,等. Meta分析系列之四:观察性研究的质量评价工具[J].中国循证心血管医学杂志,2012, 4(4):297-299.

[8]邢燕,李楠,周薇,等. 4~11岁哮喘儿童控制水平及影响因素分析[J].北京大学学报(医学版), 2014,46(6):936-940.

[9]卢卫红,吴湘涛,周淼,等.儿童哮喘控制影响因素的研究[J].重庆医学, 2016, 45(33):4707-4711.

[10]谭力,张泉,吴澄清,等.儿童哮喘控制水平的影响因素和评估指标分析[J].中国当代儿科杂志, 2016,18(9):812-816.

[11]罗新兵,朱晓萍.贵阳地区400例哮喘患儿病情控制状况及影响因素分析[J].中国儿童保健杂志, 2017,25(7):711-714.

[12]宋元玉,陈霞,应赟.哮喘患儿病情控制现状及影响哮喘控制的因素分析[J].中国妇幼保健, 2019,34(12):2831-2833.

[13]王翠花. 392例哮喘患儿病情防控水平的影响因素[J].中国卫生工程学, 2019, 18(1):144-146.

[14]吴华杰,张慧琴,李聪聪,等. 113例支气管哮喘未控制患儿的原因探究[J].中国妇幼健康研究, 2019,30(9):1120-1124.

[15]张英歌,刘伟.沈阳地区7~14岁哮喘患儿病情防控水平的影响因素[J].中国卫生工程学, 2019, 18(2):280-282.

[17]程健国,邓学灵.儿童支气管哮喘临床控制水平调查及其影响因素[J].慢性病学杂志, 2020, 21(8):1219-1221,1225.

[18]王小花,林坚,邢东文,等.支气管哮喘并发肺部感染患儿血清CD40L及VCAM-1的表达及临床意义[J].中华医院感染学杂志, 2020, 30(16):2536-2539.

[19]王小燕,郏晓君,项邵丹.儿童支气管哮喘控制水平的相关影响因素调查[J].中国妇幼保健, 2020,35(19):3679-3681.

[20]徐通,王宁,吕菊红,等.儿童哮喘的疾病控制水平及其影响因素分析[J].中国妇幼健康研究, 2020,31(10):1295-1300.

[21]田敏,蒋琳,张颜,等.支气管哮喘患儿病情控制的影响因素及其家长知信行问卷调查分析[J].现代生物医学进展, 2021, 21(19):3675-3679.

[22]徐孟霞,刘霞,王静静,等. EOS､25(OH)D3及SS水平变化与哮喘患儿病情关系[J].分子诊断与治疗杂志, 2021, 13(4):627-630.

[23]李娟,蔡和花,王志强,等.个体化预测7~14岁学龄期哮喘儿童治疗预后的列线图模型建立和评价[J].临床误诊误治, 2022, 35(10):63-67.

[24]罗尧竞,赵小燕,陈莲,等.轻度哮喘持续患儿血清镁水平与症状控制及肺功能关系的研究[J].中国现代医学杂志, 2022, 32(7):84-88.

[25]庄雯苑,林小乒,姚跃伟,等. 420例哮喘患儿病情控制与家属认知管理水平调查研究[J].中国妇幼保健,2022, 37(22):4262-4265.

[27]俞一芳,随兰侠,薛新,等.无锡地区哮喘儿童病例哮喘控制水平及其影响因素[J].华南预防医学, 2023,49(1):48-50.

[28]刘利,鲜蓉华,沈玉会,等. 142例学龄前儿童支气管哮喘发病特点及危险因素分析[J].中国儿童保健杂志, 2021, 29(5):569-572,577.

[29]申昆玲,赵京.中国儿童哮喘行动计划的探索[J].中华实用儿科临床杂志, 2017, 32(4):241-244.

[30]国家呼吸系统疾病临床医学研究中心,中华医学会儿科学分会呼吸学组哮喘协作组,中国医药教育协会儿科专业委员会,等.中国儿童哮喘行动计划临床应用专家共识[J].中华实用儿科临床杂志, 2021(7):484-490.

基金资助:四川省科技厅重点研发计划(编号:23ZDYF1480);

文章来源:熊浪宇,曹学华,王晓霞,等.国内儿童支气管哮喘控制不良及影响因素的Meta分析[J].护理实践与研究,2024,21(11):1598-1608.