术后胃肠功能障碍[1](postoperative gastrointestinal dysfunction,POGD）是指术后出现的一种不正常的胃肠运动状态，以恶心、呕吐、腹胀、排气排便困难、肠梗阻、消化道出血等症状为主要表现，可增加术后肠粘连、吻合口瘘、血栓栓塞性疾病等多种并发症的发生风险[2-3]。研究表明[4-5]，结直肠癌术后胃肠功能（postoperative gastrointestinal function,POGF）恢复情况是影响术后住院天数的最主要原因。目前POGF的临床评价指标主要有主观评价指标（如恶心、腹痛、腹胀等）、客观评价指标（如肠鸣音恢复时间、首次排气、排便时间等）和实验室评价指标（如胃肠肌电图、胃泌素、胃动素等[6-8]）。但任何单一指标均不利于术后胃肠功能的全面、持续性评估。I-FEED评分系统[9]是基于2018年美国专家共识制订的胃肠功能恢复评价指标，包含5个要素和3个等级，可对术后胃肠功能进行多指标持续性评估，并提出针对不同等级的标准化治疗建议。目前，国内外有研究[10-13]使用I-FEED评分系统评估患者术后胃肠功能恢复状态，但仅有一项国外研究[14]在临床背景下验证其有效性。本研究通过临床数据分析I-FEED评分的有效性，旨在为I-FEED评分工具的使用提供参考意见，促进结直肠癌术后胃肠功能评估指标规范化发展。

1、对象与方法

1.1研究对象

选取2021年1—9月在汕头某三级甲等医院胃肠外科参与临床研究的109例结直肠癌手术患者为研究对象。纳入条件：(1)年龄18～80岁，性别不限；(2)符合结直肠癌的诊断标准，依据中华人民共和国国家卫生健康委员会的《中国结直肠癌诊疗规范（2020年版）》中的相关标准[15];(3)接受腹腔镜下结直肠癌根治术，且为保肛手术手术；(4)意识清楚，理解和表达无障碍者。排除条件：(1)既往有腹腔外科手术史；(2)接受Mile’s术或无法行肠癌根治术仅行姑息术者；(3)术中因肿瘤浸润造成分离困难而转开腹手术；(4)术后出现肠外瘘、大出血、腹腔感染等严重并发症；(5)术后行腹腔热灌注患者；(6)严重贫血、营养不良、重要器官功能衰竭或有精神疾病的患者。按照I-FEED评分将患者分为术后胃肠功能恢复正常组55例、术后胃肠不耐受（postoperative gastrointestinal intolerance,POGI）组37例、POGD组17例。3组患者年龄、性别、术中出血量、麻醉时间、手术时间、TNM分期、手术类型等比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。所有患者均知情同意且本研究已通过本院伦理委员会的审查（批准号：第202-099号）。

表1 研究对象的一般资料

1.2观察指标

(1)I-FEED评分：采用由2018年《美国加速康复外科围手术期管理专家共识》[9]发布的I-FEED评分系统，包括进食、恶心、呕吐、腹部体格检查、症状持续时间5个方面。根据患者的临床表现，每个方面评分0～3分，将患者术后胃肠功能情况分为3个等级，即0～2分为正常；3～5分为POGI；≥6分POGD。每日记录I-FEED评分至术后第4天或患者出院，使用最高的总体评分对患者进行分级。

(2）欧洲五维健康量表（EQ-5D-3L）：分别在术前2 d及术后1周对3组患者采用欧洲五维健康量表（EQ-5D-3L）评估其术后的生存质量，该量表是被广泛使用的多维度生存质量测量工具[16-18]。其健康描述系统包括5个维度，即行动能力、自理能力、日常活动能力、疼痛或不适感、焦虑或抑郁，每个维度分3个等级，其中1级为没有任何困难，2级为有些困难，3级为有极度困难。

(3）肠鸣音恢复时间：从术后12 h开始听诊肠鸣音，采取白天每2 h、夜间每3 h听诊1次，在左上、左下、右上和右下腹任选两处各听诊1min，如果在听诊时任意1个听诊区出现超过3次肠鸣音即为肠鸣音恢复，记录肠鸣音最早恢复时间。

(4）首次排气及首次排便时间：根据患者的主观感受，记录从手术结束到第1次排气、排便的时间。

(5）术后住院时间：以天为时间单位，计算并记录患者从手术结束至出院的天数。

1.3数据分析方法

采用Excel软件双人录入数据，SPSS 26.0统计学软件进行统计分析。正态分布的计量资料采用“均数±标准差”表示，多组间均数比较进行单因素方差分析；非正态分布的计量资料以“中位数（四分位数）”表示，组间中位数比较采用非参数秩和检验；计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验；等级资料采用非参数多个独立样本Kruskal-Wallis H秩和检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2、结果

2.1 3组患者术后胃肠功能恢复时间、术后住院时间比较

正常组、POGI组和POGD组患者之间的术后各胃肠功能恢复时间及住院时间差异均有统计学意义（P<0.05）。两两比较结果显示，在术后肠鸣音恢复时间、首次排气时间与术后住院时间上，均以正常组患者的时间最短（P<0.05），其次是POGI组，而POGD组患者时间最长。在首次排便时间上，POGI组与正常组患者比较差异无统计学意义（P>0.05）。但POGD组相对于正常组和POGI组患者的首次排便时间更长，且差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 3组患者术后胃肠功能恢复时间、术后住院时间比较

2.2 3组患者术后生存质量比较

术前3组患者EQ-5D-3L量表评价结果显示，正常组、POGI组和POGD组患者之间行动能力、自理能力、日常生活能力、疼痛或不适、焦虑或抑郁5个维度方面比较，差异均无统计学意义（P<0.05）。术后1周，3组患者EQ-5D-3L量表中行动能力、自理能力、疼痛或不适和焦虑或抑郁4个维度组间比较差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 3组患者术后生存质量比较

表中（）内数据为构成比（%）。

3、讨论

有关结直肠癌POGD发生率的研究显示[19-21],POGD的发生率差异性较大，从4%～32%不等，这取决于POGD不同的定义、评价指标及干预和预防措施。由于目前共识及文献对POGD的定义尚无统一标准，POGD的真实发生率及标准化治疗和预防方案的进一步研究受到限制。同时，POGD是一个需要从多方面持续观察的过程，单一指标或者单个时间点的测量无法完全体现胃肠功能的恢复[22]。I-FEED评分系统是包含多个症状观察的持续性评估工具。2021年，国内一项专家共识[1]提出推荐采用I-FEED评分系统来诊断POGD。

通过采用I-FEED评分系统，医护人员可持续性地对进食、恶心、呕吐、腹部体格检查、症状持续时间多项指标进行综合评估，这有助于了解患者术后胃肠功能恢复的状况，从而针对患者的具体情况制订个性化的治疗和护理方案。

3.1 I-FEED评分系统与结直肠癌患者术后胃肠功能评估的关系

Vather等[23]的一项纳入47个实验的系统评价显示，排气时间被应用于评价患者术后胃肠功能的频率最高，达到83%，排便是第2常用指标。在本研究中，正常组患者肠鸣音恢复时间和术后首次排气时间优于POGI组和POGD组，但POGD组与POGI组患者之间比较差异无统计学意义。这可能与术后胃肠功能恢复的轨迹有关[24]。Leung等[25]的研究提出，肠手术患者的3种术后胃肠道功能恢复轨迹，有41%的患者术后无明显的胃肠功能障碍，有59%的患者会出现早期胃肠道症状（肠鸣音时间延长、排气时间延长等），但48%的患者随着时间的推移症状有所改善，只有11%会出现恶化。POGI组患者和POGD组的肠鸣音恢复时间及排气时间比较差异无统计学意义，POGI组患者与正常组患者的排便时间比较差异无统计学意义，可能与术后排便通畅比肠鸣音恢复及术后排气更晚出现，而POGI组中大部分患者的胃肠功能症状会逐渐出现好转有关。Meta分析显示[22]，早期I-FEED评分≤1分的患者中，有84%的胃肠功能恢复顺利。这提示I-FEED评分或许可以用于预测患者术后胃肠功能恢复的预后。

Munk-Madsen等[4]的研究表明，延长无造口的肠癌患者术后住院时间最主要的4个因素包括胃肠功能恢复不全、缺乏早期活动、无法自主排尿和恶心。由此可见，术后胃肠功能障碍与术后住院时间密切相关。本研究采用术后住院时间来验证I-FEED评分系统，相对于国外Alsharqawi等[14]的验证研究采用住院时间而言，更加科学可信。本研究结果显示，3组患者的术后住院时间差异均有统计学意义，这表明I-FEED评分系统的分级具有一定成效。

随着医疗模式的进步，患者生活质量也成为肿瘤治疗效果评价的重要指标之一。本研究结果显示，术前5个维度中存在问题比例最高的是焦虑或抑郁，这与Nigussie等[26]的研究结果一致，该研究显示，有70.3%的患者会出现不同程度的术前焦虑，提示在提供各种加速康复治疗路径和护理中，也应重点关注患者的心理状态，进行有效干预与沟通，减少患者的心理应激。术后生存质量评价的量表中5个维度存在问题比例最高的是日常活动能力，这可能与大部分患者在术后7 d时或出院前身体机能仍处于恢复状态有关。除日常生活能力维度外，3组患者术后的行动能力、自理能力、疼痛或不适和焦虑或抑郁4个维度差异均有统计学意义。在行动能力和自理能力2个维度，POGD组患者相对于正常组和POGI组较差，而正常组和POGI组之间比较差异无统计学意义。这可能与POGI组患者的恢复轨迹有关，在术后7 d时POGI组患者的胃肠功能恢复情况与正常组趋向一致。

3.2 I-FEED评分系统的临床适用性分析

本研究采用术后胃肠功能恢复时间、术后住院时间及ED-5D-3L量表对I-FEED评分系统的有效性进行检验，结果与Alsharqawi等[14]的研究结果相似，但有不同之处。该研究验证了POGD组患者与正常组存在差异，但对于正常组与POGI组的差异性尚无法验证。分析其原因可能与该研究选择验证的指标有关：其一，该研究将口服耐受时间、排气或排便时间作为同一个评价指标，以天数作为时间单位进行描述，可能降低了验证指标的敏感度；其二，将住院时间作为验证指标，可能受到术前检查时间和术前沟通时间等多方面因素的影响。相对而言，本研究采用肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间3个体现术后胃肠功能恢复的客观指标作为验证指标，以小时为时间单位进行比较；同时比较3组患者的术后住院时间，其验证结果更加具有敏感性和科学性。

从临床适用性看，I-FEED评分系统向外科医务工作者提供了更具功能性的术后胃肠功能评估工具，包含了进食耐受、恶心、呕吐、腹胀体格检查及症状持续时间5个方面的评估[9]。这与Vather等[23]基于全球52项报道及45名专家意见提出的肠梗阻临床观察指标相似。其次，I-FEED评分等级中推荐的针对不同等级的干预措施对术后胃肠功能障碍的规范化预防和治疗有临床指导意义。例如，对于评分等级为正常的患者，建议早期进食及纳入标准化加速康复路径；对POGI的患者，建议给予止呕药及清流质过渡饮食；而对于POGI的患者，建议放置胃管、营养支持、静脉液体及电解质补充和复查CT等。这些措施与国内共识及指南[27-28]高度一致，不同的是该措施更加具有针对性。虽然本研究验证了I-FEED评分系统的有效性并且认为其评估包含了对胃肠功能恢复的重要指标和持续性观察适用于临床，但在研究过程中仍存在对I-FEED评分系统存在一些疑问：(1) I-FEED评分系统将恶心与呕吐分别作为2个指标是否合理，恶心是一种主观感受，受麻醉药物、麻醉敏感性等因素的影响较大[29]，而以往研究[23,30]多将恶心呕吐作为1个衡量指标；(2)在“症状持续时间”项目的评分方法上，I-FEED评分系统的解释仍需要更加详细。例如，对于腹胀留置胃管的患者，其腹胀症状已经解除，但是需要依赖胃管，本研究将其视为腹胀症状持续存在。此外，有学者[11]建议将I-FEED修改为每日评分，可以根据术后早期评分来预测延迟的POGI或POGD的发展。因此，I-FEED评分系统的进一步补充可能是必要的，将提高I-FEED评分系统在临床环境下的适用性，同时进一步指导临床实践对术后胃肠功能障碍的标准化干预。

综上所述，I-FEED评分系统作为结直肠癌术后胃肠功能状态的评价指标具有一定的临床适用性，为了使I-FEED评分系统更容易被推广应用，本研究建议对项目评分规定进行细化和进一步修改。未来可基于I-FEED评分系统的评价指标进一步开展研究，促进结直肠癌术后胃肠功能评估指标同质化及干预措施规范化发展。但本研究受临床客观因素限制，采用的胃肠功能评价指标以患者的症状表现及主观感受为主，未收集实验室评价指标，其客观性会受到一定制约，希望今后研究能结合动力学检测指标或胃肠激素类评价指标行进一步验证。

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基金资助:汕头市科学技术局医疗卫生科技计划项目(编号:200619185260626); 广东省护士协会科研课题(编号:gdshsxh2021b006);

文章来源:陈丽婵,连叔薏,郑娉婷,等.I-FEED评分系统与结直肠癌患者术后胃肠功能评估的关系[J].护理实践与研究,2024,21(11):1636-1642.