结直肠癌作为全球范围内发病率较高的恶性肿瘤之一，对公共健康构成了重大挑战。由于其高发病率和较高的术后并发症风险，结直肠癌的治疗及术后管理一直是医学研究的重点[1]。老年衰弱患者因其生理功能下降，更易发生术后肺部并发症，如肺炎、低氧血症及呼吸衰竭，这些并发症不仅延长了患者的住院时间，也增加了治疗成本与死亡风险，给患者及其家庭带来了重大负担。传统的术后管理策略虽然在一定程度上可以减轻这些并发症，但对于老年衰弱患者来说，效果往往有限[2]。这一群体的特殊性要求更加精细和个性化的措施，以提高治疗效果和患者的术后生活质量。鉴于此，本研究选择结直肠癌术后患者作为研究对象，特别关注老年衰弱患者，因为这一人群对创新和改进的术后措施的需求更为迫切。在此背景下，本研究引入了肺保护性通气技术和围手术期呼吸功能锻炼相结合的措施。肺保护性通气可有效地减少机械通气相关的肺损伤，通过限制潮气量和气道峰压，减轻呼吸机相关的肺部并发症[3]。围手术期呼吸功能锻炼 则 进 一 步 强 化 了 患 者 的 呼 吸 功 能，加 速 术 后 恢复[4]。本文深入探讨肺保护性通气联合围手术期呼吸功能锻炼对老年衰弱结直肠癌术后患者的影响，以提供更有效的围手术期呼吸管理策略，促进患者术后恢复和降低并发症风险。

1、资料与方法

1.1　一般资料

选取2021年1月—2023年6月在内江市第一人民医院就诊的92例老年衰弱结直肠癌手术患者，并按摸球法分为对照组和实验组，每组46例。对照组男性23例，女性23例；年龄65～80岁，平均（72.45±4.56）岁；体质量指数（body mass index, BMI）（24.32±1.98）kg/m2；加泰罗尼亚外科患者呼吸风险评估表（Assess Respiratory Risk in Surgical Patients inCatalonia, ARISCAT）评分（39.12±4.50）分；美国麻醉医 师 协 会 分 级（American Society of AnesthesiologistsClassification, ASA）Ⅱ 级26例 、Ⅲ 级20例 ；结 肠 癌24例、直肠癌22例。实验组男性24例、女性22例；年龄66～79岁，平均（72.38±4.61）岁；BMI（24.28±2.03）kg/m2；ARISCAT评 分（38.94±4.47）分；ASA分级 Ⅱ 级25例 、Ⅲ 级21例 ；结 肠 癌23例 、直 肠 癌23例。纳入标准：①符合《国家卫生健康委员会中国结直肠癌诊疗规范（2020年版）》[5]诊断标准，确诊为结直肠癌，且需行手术治疗；②Fried衰弱量表评分（涵盖体重减轻、低体力活动、持续感到疲劳、步态缓慢和握力减弱五个维度来确定个体的衰弱程度。每个维度得1分，评分≥3分判定为衰弱状态）≥3分[6]；③年龄≥65岁；④ARISCAT评分≥26分[7]；⑤ASA分级为Ⅱ、Ⅲ级；⑥同意参与本研究并签署知情同意书。排除标准：①有严重心脏病史或心功能不全；②患严重的慢性呼吸系统疾病；③近期接受过其他大型手术；④有药物过敏史或对研究中使用的药物过敏。两组患者性别构成、年龄、BMI、ASA分级和结肠直肠癌构成比较，经 χ2 / t检验，差异均无统计学意义（P >0.05），具有可比性。

1.2　方法

两组患者均接受腹腔镜结直肠癌手术。鼓励患者术前2 h摄入清流质，以防脱水。进入手术室后，建立 外 周 静 脉 通 道，并 常 规 监 测 脉 搏 血 氧 饱 和 度（pulse oximetry, SpO2）、无创式血压（non-invasive bloodpressure, BP）及心电图（Electrocardiogram, ECG）。麻醉诱导过程中使用以下药物：咪达唑仑（宜昌人福药 业 公 司，批 准 文 号：国 药 准 字H20237070，规 格：3 mL∶15 mg）剂量为0.03 mg/kg，依托咪酯（江苏恩华药 业 股 份 有 限 公 司 ，批 准 文 号 ：国 药 准 字H32022999，规格：10 mL∶20 mg）剂量为0.2～0.4 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福药业公司生产，批准文号：国药准 字H20054171，规 格：1 mL∶50μg）剂 量 为0.2～0.4μg/kg，顺式阿曲库铵（北 京 泰 德 制 药 股 份 有 限公司生产，批准文号：国药准字H20203696，规格为5 mL∶10 mg）剂量为0.15～0.20 mg/kg。全身麻醉诱导完成后，进行呼吸参数的设定。对照组接受常规通气模式，设定低潮气量（6～8 mL/kg），呼吸频率10次/min，吸入的氧气浓度设置为（fraction of inspired oxygen, FiO2）60%。实 验 组 接受肺保护性通气联合围手术期呼吸功能锻炼。肺保护性通气策略：潮气量调整为7 mL/kg，呼吸频率设置为15次/min，呼气末正压（positive endexpiratory pressure, PEEP）5 cmH2O，且 在 插 管 后 每40 min进 行1次30 cmH2O平 台 压 的 肺 复 张 操 作，30 s/次，吸入的氧气浓度设置为FiO2 60%。围手术期呼吸功能术前锻炼方法如下：①肺活量训练：使用肺活量计进行呼吸训练，逐渐增加肺活量至个人最大值的60%～70%，3次/d，10次深呼吸/次。②激励性肺膨胀疗法：使用激励性肺膨胀器进行训练，目标是达到个人最大肺活量的50%。3次/d，10～15 min/次。③腹式呼吸训练：患者平卧，膝盖轻微屈曲，双手放在腹部上方。深吸气时，仅腹部隆起，胸部尽量不动。呼气时，腹部下沉，利用腹肌力量将空气完全呼出。吸气3 s，憋气2 s，呼气3 s。练习10 min/次，2次/d。④胸部呼吸训练：采取坐姿，双肘屈曲，双手置于胸部。深吸气时胸腔扩张，肩膀轻微上提。呼气时胸腔缩小，肩膀下降。吸气3 s，憋气2 s，呼气3 s。练习10 min/次，2次/d。围手术期呼吸功能术后早期锻炼方法如下，①床上轻微活动和深 呼 吸：在 床 上 进 行 轻 度 的 上 肢 活 动 和 深 呼 吸 练习，4次/d，10 min/次。通过上肢活动配合呼吸，促进胸腔扩张。②床边坐立呼吸锻炼：患者坐于床边进行深呼吸练习，4次/d，10 min/次。加强肺部通气和氧合。围手术期呼吸功能术后中期锻炼方法如下，①转体呼吸练习：患者站立，双手叉腰。吸气时缓慢转体至一侧，尽量扭转上半身，保持下半身正直。呼气时回到初始位置。转体持续5 s/次，共练习10 min，2次/d。②体侧屈呼吸练习：患者坐姿，双臂自然下垂。吸气时，上体向一侧倾斜，伸展对侧腰部肌肉。呼气时，身体回到初始位置。侧屈持续5 s/次，共练习10 min，2次/d。围手术期呼吸功能术后晚期锻炼方法如下，①结合日常活动的转体呼吸练习：如在行 走 或 站 立 时 加 入 转 体 动 作，同 步 进 行 深 呼 吸。②体侧屈呼吸练习的变体：在站立位进行更广泛的身体侧屈和扭转，以进一步提升肺部功能。

1.3　观察指标

1.3.1　 呼吸力学指标

记录并比较两组患者在气腹前（T1）、气腹1 h（T2）、拔管前（T3）时的气道峰压（peak airway pressure, Ppeak）、平 均 气 道 压（meanairway pressure, Pmean）、肺 顺 应 性（compliance of thelung, CL）水平的变化。

1.3.2　 氧合指标

比 较 两 组 患 者 在 麻 醉 诱 导前（T0）、T2、气管导管拔除后10 min（T4）时的脉搏血氧饱和度（pulse oximetry saturation, SpO2）、动脉氧分压（partial pressure of oxygen in arterial blood, PaO2）、肺泡 动 脉 血 氧 分 压 差[alveolar-arterial gradient ofoxygen, P（A-a）DO2]的变化。

1.3.3　 血清指标

两组患者在术前、术后1和7 d收集血清样本。利用酶联免疫吸附试验测定血清肺表面活性蛋白A（surfactant protein A, SP-A）水平。

1.3.4　 生活质量

两组患者治疗前、治疗4周后通过 圣 乔 治 呼 吸 疾 病 问 卷 评 估 量 表（St. George'sRespiratory Questionnaire, SGRQ）[6]评估生活质量，包含症状（9项）、活动（11项）、疾病影响（29项）。患者根据在各项上需要的帮助程度进行评分，分为0、5、10和15分。分数越低表示呼吸功能和生活质量越好。

1.3.5　 术后肺部并发症

记录并比较两组肺炎、低氧血症、呼吸衰竭、肺不张、肺栓塞等并发症情况。

1.4　统计学方法

数据分析采用SPSS 23.0统计软件。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，比较用t检验或重复测量设计的方差分析；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用 χ2检验。P <0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1　两组患者不同时间呼吸力学指标比较

两组患者T1、T2、T3的Ppeak、Pmean和CL水平比较，经重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间Ppeak、Pmean和CL水平比较，差异均有统计学意义（F =3.902、5.662和41.090，P =0.022、0.004和0.000）；②两组患者Ppeak、Pmean和CL水平比较，差异均有统 计 学 意 义（F =6.263、26.267和49.303，P =0.014、0.000和0.000），实验组在T2、T3时刻Ppeak和Pmean水平低于对照组，实验组的CL水平在T2、T3时高于对照组；③两组患者Ppeak、Pmean水平变化趋势比较，差异均无统计学意义（F =2.336和2.376，P =0.100和0.096），两组患者CL水平变化趋势比较，差异有统计学意义（F =3.180，P =0.044）。见表1。

表1　两组患者不同时间呼吸力学指标比较

2.2　两组患者不同时间氧合指标比较

两组患者T0、T2、T4的SpO2、PaO2和P（A-a）DO2比较，经重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间SpO2、PaO2和P（A-a）DO2比较，差异均有统计学意义（F =3.139、28.361和122.099，P =0.046、0.000和0.000）；②两组患者SpO2、PaO2和P（A-a）DO2比较，差异均有统计学意义（F =5.558、5.441和39.088，P =0.021、0.022和0.000），实 验 组SpO2和PaO2在T2、T4时高于对照组，实验组P（A-a）DO2在T2、T4时低于对照组；③两组患者SpO2、PaO2变化趋势比较，差异均无统计学意义（F =1.421和1.489，P =0.244和0.228），两组患者P（A-a）DO2变化趋势比较，差异有统计学意义（F =7.063，P =0.001）。见表2。

表2　两组患者不同时间氧合指标比较

2.3　两组患者不同时间SP-A水平比较

两组患者术前、术后1和7 d SP-A水平比较，经重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点SPA水 平 比 较，差 异 有 统 计 学 意 义（F =626.543，P =0.000）；②两组SP-A水平比较，差异有统计学意义（F =207.425，P =0.000），实验组术后1 d和7 d的SPA水平均低于对照组；③两组SP-A水平变化趋势比较 ，差 异 有 统 计 学 意 义（F =107.347，P =0.000）。见表3。

表3　两组不同时间SP-A水平比较

2.4　两组患者治疗前后症状、活动能力和疾病影响评分的变化

两组患者治疗前后症状、活动能力和疾病影响的评分的差值比较，经t检验，差异均有统计学意义（P <0.05），实验组均高于对照组。见表4。

表4　两组患者治疗前后症状、活动能力和疾病影响的评分的差值比较

2.5　两组患者并发症比较

两组患者并发症总发生率比较，经 χ2检验，差异有统计学意义（χ2=4.039，P =0.044），实验组低于对照组。见表5。

表5　两组患者并发症比较

3、讨论

结直肠癌作为常见的消化系统恶性肿瘤，在全球范围内对老年人群构成重大健康威胁[7-8]。随着医疗技术进步和人口老龄化，老年衰弱结直肠癌患者数量持续增加[9-10]。这一群体因年龄和体质原因术后恢复缓慢，易出现并发症，尤其是肺部并发症如肺炎、低氧血症和呼吸衰竭[11-14]。为应对这一挑战，腹腔镜手术成为首选方法之一，其创伤小、恢复快[15-18]。同时，肺保护性通气策略和围手术期呼吸功能锻炼在减少术后并发症、加速恢复方面展现出潜力[19-21]。肺保护性通气通过降低通气参数减少肺损伤，围手术期呼吸功能锻炼提升肺功能和呼吸肌力量[22]。本文探索了肺保护性通气联合围手术期呼吸功能锻炼在老年衰弱结直肠癌术后患者中的应用，旨在多方面降低术后肺部并发症，为此类患者围手术期管理提供新视角和实践指导。本研究探讨肺保护性通气联合围手术期呼吸功能锻炼对老年衰弱结直肠癌术后患者肺部并发症的影响。

结果表明，在呼吸力学指标方面，实验组在T2、T3时刻的Ppeak和Pmean显著低于对照组，而CL显著高于对照组。这表明肺保护性通气策略通过降低潮气量和气道压力，减少呼吸机相关肺损伤风险，提高肺组织的柔软性和弹性。肺顺应性的提高反映了肺泡在膨胀和收缩过程中的更好适应性，对减少术后呼吸功能障碍至关重要。在氧合指标方面，实验组在T2和T4时刻的SpO2和PaO2显著高于对照组，而P（A-a）DO2则显著低于对照组。说明肺保护性通气的有效性，通过优化肺部通气和减少肺部损伤，改善氧气的交换效率。尤其是在术后关键时刻，良好的氧合状态对患者的全身器官功能和术后恢复至关重要。卓恩挺等[23]研究已表示肺保护性通气策略在老年腹腔镜结直肠癌手术患者中效果显著，能改善氧合功能。血清肺表面活性蛋白质A（SP-A）作为评估肺损伤和肺部炎症的重要指标，本研究中实验组在术后1 d、7 d的SP-A水平均低于对照组。SP-A的降低可能反映了更低程度的肺泡损伤和炎症反应，这与采用肺保护性通气策略的积极作用是一致的。降低SP-A水平表明，肺保护性通气在减少手术引起的肺部应激反应方面的潜在效益。王鑫等[24]研究已表示PCV通气模式可降低血清中SP-A水平。在生活质量方面，本研究中实验组在治疗4周后的SGRQ评分显著低于对照组。表明肺保护性通气联合围手术期呼吸功能锻炼在提高患者术后生活质量方面的显著作用。通过减少肺部并发症和改善呼吸功能，患者的整体健康状况和生活质量得到显著提升。在并发症方面，实验组在肺炎、低氧血症、呼吸衰竭、肺不张、肺栓塞等总发生率显著低于对照组。该结果强调肺保护性通气联合围手术期呼吸功能锻炼在减少术后并发症方面的重要性。通过维持更稳定的肺功能和更好的氧合，实验组患者在术后恢复过程中遇到的问题显著减少。严松范等[25]研究已表示，对老年患者施行肺保护性通气可降低肺不张等并发症风险。综上所述，肺保护性通气联合围手术期呼吸功能锻炼能有效减少老年衰弱结直肠癌患者术后肺部并发症，尤其在改善呼吸力学和氧合指标、降低并发症发生率方面表现显著。然而，研究样本量相对较小，未来研究需扩大样本量并在多中心进行，以验证这一干预策略的广泛有效性。

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基金资助:四川省医学会青年创新科研项目(No:Q22022);内江市科技计划项目(No:Z202205);

文章来源:颜梅,申笑笑,刘迪,等.肺保护性通气联合围手术期呼吸功能锻炼对老年衰弱结直肠癌手术患者预后的影响[J].中国现代医学杂志,2025,35(04):91-96.