近年来，屈光手术的需求量在全球范围内呈现快速增长的趋势。目前，临床上较常见的屈光手术方式包括小切口角膜基质透镜取出术(SMILE)、飞秒激光辅助准分子激光原位角膜磨镶术(FS-LASIK)以及有晶体眼人工晶体植入术(ICL)。这些手术方式的安全性、有效性及可预测性已得到临床的广泛验证[1-3],然而，全面评估、比较SMILE、FS-LASIK和ICL 3种手术方式矫正高度近视术后视力、等效球镜度数(SE)、有效性指数、安全性指数及视觉质量的研究报道仍较少。同时，目前对于客观的视觉质量通常采用高阶像差、调制传递函数(MTF)、目标散射指数(OSI)值等进行评估[4-5],本研究拟基于视觉质量分析仪(OPD-ScanⅢ)全面评估3种屈光手术方式对高度近视患者术后全眼像差以及对比敏感度等的矫正效果，现报道如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

本研究为回顾性研究，选择2017年1月至2019年1月在本院近视手术中心接受屈光手术矫正高度近视的患者102例(180眼)作为研究对象，根据手术方式的不同分为3组：SMILE组、FS-LASIK组、ICL组。SMILE组35例(60眼),其中男13例(22眼)、女22例(38眼),年龄18～37岁、平均(25.00±5.57)岁；FS-LASIK组30例(60眼),其中男9例(18眼)、女21例(42眼),年龄19～39岁、平均(26.93±6.25)岁；ICL组37例(60眼),其中男13例(19眼、)女24例(41眼),年龄19～48岁、平均(23.78±5.70)岁。3组患者年龄、性别比较，差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准：(1)年龄18～45岁；(2)屈光度大于-6 D的高度近视；(3)已进行SMILE或FS-LASIK或ICL屈光手术；(4)手术由同一位高年资医师完成，同一种检查由同一位有经验技师完成；(5)术后随访满6个月。排除标准：(1)圆锥角膜、青光眼、白内障、眼前段炎症等眼部器质性疾病患者；(2)存在全身免疫性疾病和精神疾病患者；(3)既往有眼外伤史及眼部手术史患者；(4)术后随访资料不完整者。所有患者术前均进行常规术前检查，符合手术适应证，术前告知手术风险，均表示理解且自愿接受手术。本研究已通过本院医学伦理委员会审查批准[批件号：(B)KY2024102]。

1.2 方法

3组患者术前均常规消毒、冲洗结膜囊、0.4%盐酸奥布卡因滴眼液(日本参天制药)表面麻醉3次。(1)SMILE手术方法：采用VisuMax飞秒激光系统(德国CarlZeiss公司),根据患者术前检查结果设计手术，以角膜顶点为中心，参考水印位置，开启负压吸引固定术眼，启动飞秒激光，依次完成角膜基质透镜后表面、环形侧切面、前表面及角膜微切口制作，分离取出角膜基质透镜，术毕使用妥布霉素地塞米松滴眼液。(2)FS-LASIK手术方法：采用飞秒激光治疗仪(达芬奇LDV)根据患者术前检查结果设计手术方式，制作角膜瓣，蒂部位于正上方，瓣直径为8.5～9.0 mm, 厚度110 μm; 掀开角膜瓣用AMARIS 500E准分子激光治疗仪(德国SCHWIND公司)进行激光治疗，然后用平衡盐溶液(BSS)冲洗角膜层间碎屑，将角膜瓣复位，术毕使用妥布霉素地塞米松滴眼液。(3)ICL手术方法：采用中央孔型Visian V4c晶体(瑞士STAAR公司),术前30 min用复方托吡卡胺滴眼液散瞳，颞侧角膜缘制作2.0 mm透明角膜切口，前房内注入黏弹剂，植入后房型人工晶体，调位钩将人工晶体袢调整至睫状体沟，使用BSS完全清除前房内黏弹剂，检查切口密闭性，术毕使用妥布霉素地塞米松滴眼液，敷料、眼罩遮盖术眼。

1.3 观察指标

收集3组患者术前和术后6个月的裸眼视力(UCVA)、最佳矫正视力(BCVA)、SE、安全性指数和有效性指数。采用OPD-ScanⅢ测量患者6 mm瞳孔直径的全眼总像差、全眼总高阶像差、全眼彗差、全眼三叶草差、全眼球差和4个空间频率(10、15、30、45 cpd)的对比敏感度。

1.4 统计学处理

采用SPSS26.0统计软件进行统计分析。符合正态分布且方差齐性的计量资料以

表示，组内比较采用配对样本t检验，多组间比较采用方差分析，两两比较采用SNK-q检验；不符合正态分布的计量资料以M(P25,P75)表示，组内比较采用配对样本Wilcoxon符号秩检验；多组间比较采用Kruskal-WallisH检验，事后两两比较采用Nemenyi法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 3组患者术前、术后6个月UCVA、BCVA、SE比较

术前3组患者的UCVA、BCVA、SE比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。术后6个月，3组患者的UCVA和BCVA较术前均明显提高，SE绝对值较术前均明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。术后6个月，3组患者的UCVA、BCVA比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。术后6个月，3组患者SE比较，差异有统计学意义(P<0.05)。术后6个月SE在±0.50D之内的患者比例，SMILE组为73.3%,FS-LASIK组为95.0%,ICL组为98.3%。与其余两组比较，ICL组术后6个月SE绝对值最低。见表1。

表1 3组患者术前、术后6个月UCVA、BCVA、SE比较

2.2 3组患者术后有效性指数及安全性指数比较

术后6个月，3组患者有效性指数、安全性指数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组患者术后6个月有效性指数和安全性 指数比较

2.3 3组患者术前、术后6个月全眼像差比较

术前3组患者全眼总像差、全眼总高阶像差、全眼彗差、全眼三叶草差、全眼球差比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。术后6个月，3组患者全眼总像差较术前均明显降低，全眼总高阶像差、全眼彗差、全眼球差较术前均明显增加，差异均有统计学意义(P<0.05);3组全眼三叶草差较术前均增加，但FS-LASIK组术后与术前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月，3组全眼总像差、全眼总高阶像差、全眼彗差、全眼球差、全眼三叶草差比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。术后6个月，ICL组全眼总像差、全眼彗差低于其余两组，差异有统计学意义(P<0.05);SMILE组全眼球差低于其余两组，差异有统计学意义(P<0.05);FS-LASIK组全眼三叶草差低于其余两组，差异有统计学意义(P<0.05)。SMILE组和ICL组全眼总高阶像差低于FS-LASIK组，差异有统计学意义(P<0.05),SMILE组与ICL组全眼总高阶像差比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4 3组对比敏感度比较

术前3组4个空间频率(10、15、30、45cpd)的对比敏感度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。术后6个月，3组患者4个空间频率(10、15、30、45cpd)的对比敏感度明显低于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)。术后6个月，各个空间频率上的对比敏感度比较，ICL组均优于SMILE组及FS-LASIK组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 3组患者术前和术后6个月全眼像差比较[M(P25,P75),μm]

表4 3组患者术前和术后6个月各个空间频率对比敏感度比较

3、讨论

随着飞秒激光技术在角膜屈光手术中的广泛应用，飞秒激光制瓣与准分子激光原位角膜磨镶术相结合，将手术的安全性与精准性提升到了新的高度，因此，FS-LASIK成为角膜屈光手术主流术式之一。然而，FS-LASIK术后由于角膜瓣相关的近期和远期并发症，致使其临床应用存在一定的局限性。

近年来，SMILE利用飞秒激光精准的立体切削技术，在角膜基质层间制作出特定大小及厚度的透镜，并通过角膜微小切口取出，达到矫正近视、散光及远视的目的。SMILE以其微创、无瓣，术后较好的角膜生物力学以及并发症少等优势成为相对主流的屈光术式。对于角膜薄、屈光度较高的人群，ICL无疑是更为合适的屈光矫正术式，随着ICL在临床上的广泛应用，该术式以手术可逆、无须切削角膜等优势，越来越受到屈光不正患者的青睐。

目前，同时评估3种屈光矫正术后视觉质量的文献较少。本研究结果显示，术后6个月，3组患者UCVA、BCVA比较，差异均无统计学意义(P>0.05),表明3种屈光矫正术矫正高度近视均具备良好的疗效。这一结果与既往研究报道一致[6-10]。值得一提的是，患者术后SE在±0.50D之内的患者比例，SMILE组为73.3%,FS-LASIK组为95.0%,ICL组为98.3%,表明3组屈光手术术后均有良好的可预测性。并且ICL组术后平均SE值更接近正常视力状态，这一研究结果与HASEGAWA等[10]的研究报道一致。同时，本研究比较了3组患者术后的安全性指数及有效性指数，差异均无统计学意义(P>0.05)。LI等[11]报道采用SMILE及FS-LASIK患者术后3个月有效性指数分别为1.04和1.02;WEI等[8]比较了采用SMILE及ICL患者术后6个月的视力，有效性指数分别为1.09±0.20和1.17±0.16,安全性指数分别为1.12±0.16、1.21±0.18;LUO等[12]比较了采用SMILE及ICL患者术后4年视觉质量，安全性指数分别为1.15±0.14和1.22±0.21,有效性指数分别为0.97±0.16、0.96±0.19;DU等[13]比较了采用SMILE、FS-LASIK和ICL患者术后视觉质量，安全性指数分别为1.21±0.18、1.22±0.18和1.22±0.16,有效性指数分别为1.18±0.20、1.15±0.17、1.17±0.15。本研究结果与以上研究报道结果基本一致，说明3种术式矫正高度近视时，安全性、有效性均良好。

在用于评价和比较视觉质量的各项指标中，波前像差正逐渐成为一种重要的评价参数。屈光矫正术后，高阶像差较术前均呈现不同程度的增加。高阶像差的增加可影响视网膜成像并使患者术后的对比敏感度下降。屈光术后患者尽管离焦及散光等低阶像差较术前明显改善，但仍可能出现各种视觉不适的主观症状，包括眩光、重影、光晕、夜间视力下降等，有研究者发现这些症状可能与术后高阶像差增加有关[11]。本研究采用3种术式矫正高度近视，术后3种术式较术前各项全眼像差均出现不同程度的改变。ICL组术后全眼总像差和全眼彗差最低，SMILE组术后全眼球差最低，而FS-LASIK组术后全眼三叶草差最低。有研究报道在ICL术后三叶草差明显增加，考虑与晶体植入后倾斜、偏中心以及角膜切口的方位等有关[14-15]。WEI等[8]报道，ICL组术后全眼三叶草差增加幅度最大，SMILE组术后全眼彗差、球差增加幅度最大。ICL组术后全眼总像差最低，可能与ICL术式最大限度保留了角膜的扁椭圆形形状有关，而SMILE将角膜形态由术前的非对称球形转变为术后的扁圆形，因而更容易引起术源性像差的产生。同时，ICL晶体更接近眼节点平面，其有效光学区大于SMILE,因此ICL术后术源性像差低于SMILE[16]。LI等[11]比较了FS-LASIK组与SMILE组术后短期及长期角膜源性像差，结果发现两组患者术后高阶像差增加量比较，差异无统计学意义(P>0.05);SMILE组术后彗差增加幅度较FS-LASIK组更显著，球差增加幅度较FS-LASIK更低。上述研究中，SMILE组术后彗差增加幅度较FS-LASIK组更大，可能与该术式不具备中心定位及Kappa角调节的功能有一定关系，这一研究结果与目前大多数类似研究报道一致[17-18]。但在本研究中，SMILE组术后全眼彗差、全眼球差均小于FS-LASIK组，主要考虑与本院SMILE术式的患者术前筛选时会严格控制Kappa角大小，排除大Kappa角的患者有关。另一方面，可能与FS-LASIK出现偏中心切削、中央岛、多点中心切削的概率高于SMILE有关。

对比敏感度是指在不同明暗背景下分辨视标的能力[8],它能区分颜色间的细微明暗和边界，是检测视功能的重要指标，检测对比敏感度可以对视功能进行全面评价。对比敏感度能比较全面、准确、灵敏地反映视功能，经常被用来评价屈光手术后术眼的视觉质量。刘延东等[19]的研究表明，ICL术后不同空间频率对比敏感度均高于FS-LASIK,李丽等[20]的研究显示，ICL组各个空间频率的对比敏感度均高于SMILE组。本研究中，3种屈光手术后对比敏感度较术前均有不同程度的降低。其中，ICL组术后在各个空间频率的对比敏感度均为最佳。有学者研究认为ICL植入术后较好的对比敏感度与手术保留了角膜椭球形形状有很大关系[21],角膜完整性及其表面曲率的改变会引起视觉离焦现象，可直接影响中、高频的对比敏感度，这一结论也与本研究结果一致。

SMILE、FS-LASIK和ICL3种术式矫正高度近视，具有相似的视觉质量。总体而言，3种术式在矫正高度近视方面均具备良好的安全性、有效性及长期可预测性。ICL与其余两种术式相比较，在对比敏感度及全眼像差上存在一定优势。但本研究在样本量及随访时间上存在有限性，因此后期需要通过增加样本量及延长观察时间对3种术式的稳定性、远期疗效及视觉质量进行进一步观察。

参考文献:

[6]谭华霞,杜玲芳,何芳,等.FS-LASIK和ICL矫治高度近视术后临床效果比较[J].湘南学院学报(医学版),2021,23(1):20-23.

[7]马春霞,李文静,蔡岩,等.有晶状体眼后房型人工晶状体植入与FS-LASIK术后视觉质量分析[J].国际眼科杂志,2019,19(8):1305-1308.

[19]刘延东,张印博,康焕君,等.有晶状体眼后房型人工晶状体植入术与飞秒激光制瓣LASIK治疗中高度近视患者的早期临床效果对比分析[J].眼科新进展,2018,38(4):382-385.

[20]李丽,张青蔚,李靖.有晶体眼后房型人工晶体植入与飞秒激光小切口角膜基质透镜切除术矫正高度近视效果和并发症比较[J].现代仪器与医疗,2018,24(5):88-89.

[21]周妍妍,郑晓龙.ICL V4 c矫正超高度近视术后视觉质量的短期观察[J].国际眼科杂志,2015,15(9):1615-1617.

基金资助:国家自然科学基金面上项目(82271055); 重庆市科卫联合医学科研项目面上项目(2022MSXM051);

文章来源:万超,王素华,王科,等.SMILE､FS-LASIK和ICL矫正高度近视术后视觉质量的比较[J].检验医学与临床,2024,21(21):3126-3131+3136.