急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）是一种急性、弥漫性、炎症性肺损伤，以严重呼吸窘迫、低氧血症和呼吸衰竭为特征[1]，根据动脉血氧分压（Pa O2）/吸入氧浓度（Fi O2）严重程度将急性呼吸窘迫综合征分为轻度（>200～300mm Hg）、中度（>100～200 mm Hg）和重度（≤100mm Hg)[2]。研究表明，急性呼吸窘迫综合征病人约占重症监护室(ICU)住院病人的10.4%[3]，重症监护室中接受机械通气病人占23.4%，死亡率高达39.6%。若经过机械通气、一系列肺保护性通气措施后仍无法纠正低氧血症，体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation,ECMO）可作为可行性、抢救性辅助治疗措施[4]。体外膜肺氧合是一项高级生命支持技术，可为病人提供心肺功能支持，现已逐渐应用于严重急性呼吸窘迫综合征病人的临床救治。体位管理能够改善急性呼吸窘迫综合征病人的氧合，提高病人生存率，然而在急性呼吸窘迫综合征病人行体外膜肺氧合治疗过程中实施体位管理复杂且具有挑战，本研究就急性呼吸窘迫综合征病人行体外膜肺氧合治疗过程中的体位管理进行综述，以期为临床医护人员提供借鉴，推动实施高质量、安全的体外膜肺氧合治疗体位管理方案。

1、体外膜肺氧合的概述

1.1 体外膜肺氧合应用原理

体外膜肺氧合可为病人提供体外生命支持，最常见的2种形式为静-静脉体外膜肺氧合（VV-ECMO）和静-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO),VV-ECMO适用于肺功能障碍的病人，若合并心功能不全则需采用VA-ECMO，治疗急性呼吸窘迫综合征通常采用VV-ECMO。VV-ECMO主要由血管通路插管、离心泵、氧合器、温度监控器和接入点等部位组成，目前主要有双次单腔插管和单次双腔插管2种插管方式，相较于双次单腔插管，单次双腔插管更有利于病人实施俯卧位通气和早日活动，但插管方式更加复杂、更具有挑战性[5]，临床上更偏向选择双次单腔插管，一般在股静脉和颈静脉各放置1根管道，通过离心泵将未氧合的静脉血液从腔静脉引出，在膜肺内进行静脉血氧合、二氧化碳清除，再将充分氧合后的血液返回右心房，从而缓解病人低氧血症。同时，体外膜肺氧合通过体外气体交换使肺部拥有充分的休息时间，进而可能减少机械通气引起的肺损伤，为病人争取更多的救治时间。

1.2 体外膜肺氧合应用指征

体外生命支持组织（Extracorporeal Life Support Organization,ELSO）发布的成人呼吸衰竭指南指出，当病人的死亡风险达到50%或更高时，可考虑应用体外膜肺氧合；当病人的死亡率达到80%或更高时，则有明确应用体外膜肺氧合的指征[6]。多项研究指出，体外膜肺氧合应用指征为严重急性呼吸窘迫综合征病人在经过一系列肺保护性通气治疗无效时，满足以下条件之一：1)Pa O2/Fi O2<80 mm Hg，持续时间>6 h;2)Pa O2/Fi O2<50 mm Hg，持续时间>3 h;3)PH<7.25且动脉血二氧化碳分压（Pa CO2）≥60 mm Hg，持续时间>6 h;4）呼吸频率>35/min，并调整机械通气平台压≤32 cm H2O(1 cm H2O=0.098 k Pa）时，应由体外膜肺氧合转诊中心讨论考虑行体外膜肺氧合治疗[7,8]。Papazian等[9]强烈推荐Pa O2/Fi O2<80 mm Hg的严重急性呼吸窘迫综合征和/或机械通气平台压增加时，应通过与专家中心联系尽早评估使用体外膜肺氧合。英国重症医学协会制定的指南推荐，严重急性呼吸窘迫综合征病人（肺损伤评分≥3分或因无代偿性高碳酸血症导致PH<7.20）应使用体外膜肺氧合治疗[10]。目前，关于体外膜肺氧合使用指征仍未达成共识，但值得注意的是，越来越多的研究支持体外膜肺氧合在严重急性呼吸窘迫综合征病人中的应用，并积极探索最佳应用指征。

1.3 体外膜肺氧合应用效果

研究表明，2007年—2018年，急性呼吸窘迫综合征病人行VV-ECMO治疗比例从16.6%增长到61.5%，截至2018年，急性呼吸窘迫综合征病人占接受VV-ECMO治疗病人的70.1%[11]，表明体外膜肺氧合已经逐渐成为严重急性呼吸窘迫综合征病人的治疗措施，对于挽救严重急性呼吸窘迫综合征病人的生命具有重要作用。1项随机对照[9]和2项Meta分析[12,13]指出，体外膜肺氧合可能会提高严重急性呼吸窘迫综合征病人的生存率。Rilinger等[14]的回顾性研究表明，接受体外膜肺氧合治疗的严重急性呼吸窘迫综合征病人出院后有较高的长期生存率和高水平的生活质量，且接受体外膜肺氧合治疗的严重急性呼吸窘迫综合征病人有较好的生存优势，考虑到体外膜肺氧合资源有限以及体外膜肺氧合应用风险，体外膜肺氧合治疗应在专业医疗机构进行，同时，一个专业化多学科团队也是体外膜肺氧合治疗的必要条件。

2、体外膜肺氧合体位选择

2.1 俯卧位

俯卧位通气（prone position ventilation,PPV）是通过体位变换，使背部塌陷的肺泡重新复张，同时降低心脏、膈肌等组织对肺部的压迫，改善肺顺应性，促进气体均匀分布，有利于提高肺泡通气/血流比并减轻肺损伤[15]。美国胸科学会/欧洲重症监护医学会/重症监护医学会强烈推荐，对中重度急性呼吸窘迫综合征病人实施12 h以上的俯卧位通气[16]，早期、长时间实施俯卧位通气能够有效改善氧合，并提高其生存率[17,18]。体外生命支持组织的成人呼吸衰竭指南建议，体外膜肺氧合治疗中出现后部肺野固结且部分肺野向前方开放时，应考虑增加俯卧位治疗[6]。有研究指出，接受体外膜肺氧合治疗的俯卧位可以改善严重急性呼吸窘迫综合征病人氧合[19]，并且可能提高严重急性呼吸窘迫综合征病人的生存率[20,21,22]。然而，在体外膜肺氧合治疗中实施俯卧位通气并不是一项简单的工作，不良事件发生率高与操作难度大仍然是当前面临的严重问题，如何使俯卧位更加容易、安全的实施是值得关注与研究的。

2.2 不完全俯卧位（135°俯卧位）

不完全俯卧位（135°俯卧位）是相对于完全俯卧位（180°俯卧位）的一种治疗体位，一项前瞻性随机试验指出，180°俯卧位与135°俯卧位都可以有效改善急性呼吸窘迫综合征病人氧合，但与180°俯卧位（84.0%）相比，135°俯卧位的氧合反应率（70.3%）较低，差异有统计学意义（P<0.05），更推荐严重急性呼吸窘迫综合征病人实施180°俯卧位[23]。相较于180°俯卧位，135°俯卧位相对较易执行，其对病人副作用相对较少，不良事件发生率也可能更低[24]。Bein等[23]研究指出，135°俯卧位和180°俯卧位在执行正确的前提下，不良事件的发生率差异无统计学意义。135°俯卧位在某些特殊情况（如肥胖）下可考虑作为180°俯卧位的替代疗法，但对于严重急性呼吸窘迫综合征病人建议首选180°俯卧位。目前，关于135°俯卧位研究较少并存在很多争议，未来可开展更多研究探讨135°俯卧位在急性呼吸窘迫综合征病人中的应用效果与风险。

2.3 仰卧位

研究显示，15%的严重急性呼吸窘迫综合征病人行体外膜肺氧合治疗后会实施俯卧位治疗[25]。临床上大多数急性呼吸窘迫综合征病人还是长时间处于仰卧位，这可能与病人病情、医生经验、医疗机构水平等因素相关。但相对于俯卧位，仰卧位不需要进行复杂的体位变换，有助于护士观察与护理，减轻工作负担，同时也有利于避免俯卧位引起的一系列不良事件，如皮肤压力性损伤、血流动力学紊乱、管道脱落、肠内营养不耐受等问题，仰卧位可能更加安全。俯卧位存在明显的氧合和生存率改善优势，当病人病情允许、医疗条件满足的情况下，应考虑对接受体外膜肺氧合治疗的严重急性呼吸窘迫综合征病人实施俯卧位治疗，医护人员应更多地将仰卧位作为俯卧位治疗的过渡体位，从而进一步改善病人预后。

3、体位变换护理

3.1 体位变换前的护理

1）护士需检查体外膜肺氧合管路、中心静脉置管、有创血压监测、气管插管、胸腔引流管等管道完整度和长度，必要时延长管道长度，妥善固定管道，以防体位变换时引起管道堵塞、移位、脱落等不良事件；2）吸痰，清理呼吸道分泌物；3）暂停肠内营养和非必要输液装置；4）夹闭引流管；5）取下心电监护电极板和电极线，将其放置于病人上肢；6）根据病人治疗体位准备合适数量的床单、褥垫、软枕、预防性敷料等用品，备好抢救药物、气管切开包及抢救车；7）给予病人镇静镇痛，确保体位变换过程中病人处于镇静状态，以免体位变换过程中给病人带来强烈的不适感；8）医护人员应经过专业培训，充分了解如何进行俯卧位以及紧急情况下如何恢复仰卧位，并做好处理意外事件的准备。

3.2 体位变换时的护理

对于有体外膜肺氧合的病人，体位变换时至少需要6名医护人员，由医生、护士、呼吸治疗师、重症监护室专业人员等构成一个多学科专业化团队。1名医生位于病人头部，负责固定人工气道和颈部体外膜肺氧合插管并发号指令；床两边各有2名或3名医护人员负责体位变换，其中1名医护人员固定病人腿上的体外膜肺氧合插管和体外膜肺氧合设备，根据病人体外膜肺氧合插管位置、中心静脉置管、呼吸机位置等考虑体位变换方向；体位变换中多采用“夹心法”，即将病人夹在两层床单中间。

病人由仰卧位变至俯卧位时，一般向呼吸机一侧旋转，先将病人平移至呼吸机对面床单位，置病人于90°侧卧位，再翻转至俯卧位，若病人实施135°俯卧位，应将病人体位变换至135°，在胸部放置软枕等物品支撑病人身体。俯卧位变回仰卧位时，应将病人向呼吸机对侧旋转，先将病人向呼吸机一侧平移，置病人于90°侧卧位，再翻转至仰卧位。Vollma俯卧辅助设备和Rotoprone床也可以用于体位变换，这种设备需要1～3人协助[26]，操作简单，但Rotoprone的使用费用很高，应用并不广泛。在体位变换过程中须仔细观察体外膜肺氧合血流量、管道有无脱出或移位等情况，需要注意的是，体位变换过程中可能引起一过性血流动力学紊乱，护士应加以观察与识别，及时发现病人异常生命体征并加以处理。

3.3 体位变换后的护理

1）护士将心电监护电极板或电极片重新安装在病人背部或前胸部；2）检查并固定各管道，打开引流管与输液装置，密切监测和评估病人生命体征与镇静镇痛水平，评估观察病人无不适表现后，尽早开始肠内营养；3）仰卧位变至俯卧位后，护士应评估病人俯卧位角度是否合适，考虑到135°俯卧位和180°俯卧位在适应人群、不良事件发生率方面有所区别，护士应该仔细核对病人旋转角度；4）将病人置于“游泳位”，头偏向一侧，避免一侧眼睛长期受压；5）在体外膜肺氧合插管部位、胸部、双侧髂骨、膝盖放置软枕，缓冲压力并便于观察和护理，同时调整软枕至合适高度，防止病人过伸；6）在病人头部垫凝胶垫或头枕，面部、耳朵、眼睛、脚踝等位置放置预防性敷料，防止皮肤压力性损伤；7）俯卧位变回仰卧位后，护士需取下多余的软枕与预防性敷料，并评估是否出现皮肤压力性损伤；8）护士应对病人枕骨隆突、肩部、骶骨、足跟等处加以观察与护理，预防皮肤压力性损伤的发生。

Oliveira等[27]设计了俯卧位检查表，详细描述了俯卧位前准备、体位变换、俯卧位过程中、返至仰卧位的护理重点以及处理措施，在10例中重度急性呼吸窘迫综合征病人中实施未观察到不良事件，这份检查表使俯卧位治疗更加安全。高春华等[28,29]设计了俯卧位通气治疗核查单，使俯卧位流程变得更简单，也更容易实施，有效降低了俯卧位不良事件的发生率。俯卧位通气治疗核查单可优化俯卧位实施方案，有效简化实施步骤，促进病人安全。尽管如此，病人体位安全管理仍是医护人员的工作重点。

4、体位安全评价

4.1 镇静镇痛

镇静镇痛是接受体外膜肺氧合治疗的严重急性呼吸窘迫综合征病人体位管理的关键组成部分，合理的镇静镇痛有助于降低病人呼吸做功，减少人机对抗，改善体外膜肺氧合血流量，避免不良事件的发生。重症监护室镇痛和镇静指南推荐，应对危重机械通气病人实施充分镇痛、轻度镇静，但严重急性呼吸窘迫综合征病人通常需要深度镇静，这与其严重的低氧血症以及体外膜肺氧合和俯卧位等辅助治疗措施应用有关[30]。研究指出，“ABCDEF+R”(A为评估和管理疼痛；B为同时进行唤醒和呼吸试验；C为选择最佳的镇静剂，并尽可能达到轻度镇静；D为谵妄评估和管理；E为早期活动；F为可能时家属参与；R为呼吸驱动控制）可能是急性呼吸窘迫综合征病人的镇静镇痛方式，在镇静镇痛前应先管理呼吸机设置参数，但仍需要更多研究去证实该方案的可行性[31]。多项研究发现，体外膜肺氧合治疗期间多处于深度镇静，尤其是体外膜肺氧合启动后48 h内[32,33,34]。Wu等[34]研究探索清醒体外膜肺氧合策略在严重急性呼吸窘迫综合征病人中的应用，其安全性仍有待考究。体外膜肺氧合治疗会影响某些镇静镇痛药物的动力学与代谢学，可能造成相应剂量无法达到应有的疗效[34,35,36]，需要医护人员根据病人镇静时间、唤醒时间、疼痛程度等选择合适的镇静镇痛药物并及时调整药物浓度、剂量，以达到最佳镇静镇痛效果。相关指南推荐，应给予俯卧位病人深度镇静[37]，然而“清醒俯卧位”的应用促使更多研究探索其可行性与安全性。目前，关于严重急性呼吸窘迫综合征病人的镇静镇痛策略仍然存在很大争议，更多只能借鉴危重症病人的镇静镇痛指南，未来可开展前瞻性研究探索严重急性呼吸窘迫综合征病人以及接受俯卧位、体外膜肺氧合治疗病人的镇静镇痛策略。

4.2 管道安全

研究表明，人工气道移位和阻塞是俯卧位病人较常见的不良事件[38,39,40]。Girard等[41]研究指出，俯卧位时如医护人员操作不当或病人躯体的移动会发生意外脱管及阻塞气管插管。González-Seguel等[42]研究发现，仅39.3%的原始研究报道了对医护人员的俯卧位培训。因此，加强对医护人员的俯卧位培训至关重要，应培养护士加强对人工气道的观察与护理，选择合适的气管插管固定装置，如3M胶布、棉带或气管插管固定器；气管切开者可用棉带固定气管切开套管。采用密闭式吸痰法进行按需吸痰，及时记录置管长度，密切观察病人呼吸机参数变化。体外膜肺氧合不良事件对于俯卧位的实施是一个巨大挑战，其可能是致命的。其中体外膜肺氧合插管移位和突然的血流下降被认为是体外膜肺氧合最危险的不良事件[43]，除此之外，接受体外膜肺氧合治疗的俯卧位病人还可能发生插管部位出血、氧合器血栓形成、体外血流下降等不良事件,但发生率很低[44,45,46]。Rilinger等[47,48]研究均未报道体外膜肺氧合管道移位、脱落与严重出血事件。这可能与医疗设备与技术革新、医护团队专业能力、临床实践经验等因素有关。体外膜肺氧合不良事件也是仰卧位护理的重点，医护人员需根据病人具体情况采取合适的体外膜肺氧合抗凝与监测策略，妥善固定管道，防止管道脱落、出血事件的发生。

4.3 血流动力学

虽有研究表明俯卧位可以改善血流动力学[49]，但血流动力学紊乱仍是严重急性呼吸窘迫综合征病人常见病症，这也是俯卧位实施率低的重要原因[18]。一项队列研究报道了俯卧位体位变换时发生了血流动力学不稳定与俯卧位时出现血氧饱和度下降，但是可以接受的[50]。目前研究仍然存在很多争议，还需要更多的研究去探索俯卧位对血流动力学的影响。在病人进行俯卧位治疗时，医护人员应该密切监测血流动力学变化，当出现心动过缓（<60/min）或心动过速（>100/min）、血压下降或血压升高等血流动力学变化时，应根据病人情况判断是否属于异常指标并及时处理。同时，训练有素的医护团队和严格的俯卧位执行方案是保证病人安全的关键，能够降低不良事件发生的风险并有利于病人疾病治疗与康复。仰卧位时病人的血流动力学紊乱主要原因为急性呼吸窘迫综合征本身，采取有效治疗措施控制急性呼吸窘迫综合征病情转归并加强监测，从而积极纠正血流动力学紊乱。

4.4 皮肤压力性损伤

皮肤压力性损伤是俯卧位最常见的不良事件[18,38,50]，主要发生于面部、胸部、膝盖等位置[51,52]，以Ⅰ级和Ⅱ级为主[50,51]，其发生原因与俯卧位持续时间密切相关，俯卧位持续时间越长压力性损伤发生风险越高[51,53]。其他如年龄、镇静镇痛药物、肌松药、重症监护室住院时间、营养状况、体外膜肺氧合的使用以及其他医疗器械等也是俯卧位病人发生皮肤压力性损伤的危险因素，这些危险因素同样增加了仰卧位发生压力性损伤的风险，主要部位为骨骼隆突处，如枕骨隆突、肩部、骶骨、足跟等。俯卧位时，置病人于“游泳位”、交替旋转面部偏向一侧、每隔2 h重新定位等措施可以缓解皮肤压力性损伤的发生，但是对于接受体外膜肺氧合治疗的俯卧位病人有可能造成管道移位、脱落等不良事件，因此对于该类病人建议采取预防性干预措施。预防性保护敷料被认为能够减小俯卧位时受压部位压力，如软硅胶泡沫敷料、水胶体敷料，其他如俯卧位床垫、头枕等是长时间行俯卧位的重要缓解措施，可以有效预防皮肤压力性损伤，医护人员应根据病人具体情况采取合适的预防措施。仰卧位时，护士应加强对病人皮肤的观察与护理，将病人肢体放置于功能位，保证安全的情况下对病人进行2 h翻身，若发生皮肤压力性损伤应采取积极措施应对与处理，如涂抹赛肤润、贴保护性敷料等。

4.5 肠内营养安全

严重急性呼吸窘迫综合征病人处于高代谢状态，容易引起营养不良，2019年欧洲临床营养与代谢学会指南推荐，在没有禁忌证的条件下，重症监护室危重症病人应该在48 h内接受早期肠内营养支持，包括接受体外膜肺氧合治疗和俯卧位通气治疗的严重急性呼吸窘迫综合征病人[54]。但该类病人常面临喂养不耐受的风险[51,55]，主要包括胃残余量增加、腹痛、呕吐等，从而被迫中断肠内营养，且俯卧位与发生胃肠道食物反流、吸入性肺炎等不良事件相关。但也有研究指出，俯卧位与仰卧位在肠内营养耐受度和不良事件发生率上差异无统计学意义[56,57,58]。目前研究仍然存在很大争议，医护人员可考虑在俯卧位时增加肠内营养耐受策略，如密切监测胃残留量和调整肠内喂养速度、使用胃动力剂、抬高床头等。李琳等[59,60]利用肠内营养耐受性评估表评估急性呼吸窘迫综合征病人俯卧位期间肠内营养支持的有效性，结果显示，其有利于及时发现肠内营养不耐受并增强肠内营养耐受度。医护人员应充分认识俯卧位时肠内营养存在的风险，密切监测并熟练掌握肠内营养耐受促进策略，规范俯卧位肠内营养管理方案。

5、小结

体外膜肺氧合是严重急性呼吸窘迫综合征病人的挽救性治疗措施，合理的体位管理对改善严重急性呼吸窘迫综合征病人氧合、提高生存率有很大的影响，但在体位管理中仍然存在很多挑战与风险，这需要研究人员探索更好的体位管理方法，用于指导临床实践。训练有素、多学科专业化团队的培养是能否安全进行体位管理的关键，然而目前研究中相关报道较少，未来研究中可构建专业化培训方案加强对体位管理人员的培训，从而进一步提高体位管理的安全性。

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基金资助:2023年度苏州市“科教兴卫”青年科技项目,编号:KJXW2023016;

文章来源:薛海燕,黄慧,赵丽爽,等.急性呼吸窘迫综合征病人行体外膜肺氧合治疗体位管理的研究进展[J].护理研究,2024,38(07):1207-1212.