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新生儿败血症常用实验室检测指标的研究进展

2020-08-29 417 上传者：管理员

摘要：新生儿败血症严重威胁者新生儿的生命，近年来相关研究热点集中在寻找特异性及非特异性生物标志物。作者从血培养、血常规、C反应蛋白、血清降钙素原、白细胞介素-6、血清淀粉样蛋白、血清清蛋白、血乳酸、可溶性CD14亚型、聚合酶链式反应(PCR)计数等多个方面，对相应作用机制和临床应用进行综述。

关键词：
实验室指标
新生儿
综述
诊断
败血症
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新生儿败血症具有高发病率、高病死率，严重威胁新生儿生命。国际公认血培养是目前诊断新生儿败血症的“金标准”，但其培养周期长、假阴性率高。学者对新生儿败血症诊断的研究热点更多在于其他非特异性及特异性生物标志物。基于目前各种对新生儿败血症诊断的研究成果，多种标志物联合检测对提高检出率有更大意义。本文就常用新生儿败血症实验室指标及目前新的研究进展进行综述。

1、流行病学

新生儿败血症是威胁新生儿生命的严重疾病，发病率为4.5‰～9.7‰[1]。根据发病时间，我国将新生儿败血症发病时间小于或等于3日龄分为早发败血症（EOS），将发病时间大于3日龄分为晚发败血症（LOS)[2]。不同国家新生儿败血症发病率及病因各不相同[3,4]。根据世界卫生组织报道，全球每年约有160万新生儿死于感染[5]。美国新生儿败血症病死率在足月儿中为1.5%，在极低出生体重儿中高达40%～60%[6]。由于新生儿败血症具有高发病率和高病死率，特异性生物标志物的识别一直是研究热点[7,8]。

2、实验室指标

2.1血培养

血培养目前仍是国际公认诊断新生儿败血症的“金标准”[2]。血培养结果仅依赖于血标本量和病原体的营养需求，而性别、年龄、感染部位、是否存在共患病和败血症的严重程度与血培养阳性率无关。瑞士一项针对血培养阳性预警时间的前瞻性研究发现，不同病原菌血培养阳性出现时间不同：大肠埃希菌和B族溶血性链球菌（GBS）最短，约为9h；金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌所需时间最长，分别为14、16h。90%的败血症患儿在36h内血培养呈阳性，绝大多数败血症患儿血培养出现阳性的时间低于24h，但个别血培养阳性出现时间为大于36～48h[9]。因此，在疑似败血症的患儿血培养阴性的情况下，是否继续经验性使用抗菌药物治疗应在24～36h后重新考虑，如临床表现及其他实验室指标不支持败血症诊断，应停止抗菌药物治疗。

2.2血常规

在新生儿感染性疾病的诊断中，尽管有研究报道白细胞计数（WBC）、中性粒细胞计数（ANC）、不成熟中性粒细胞（包括早、中、晚幼粒细胞和杆状核细胞）/总中性粒细胞（I/T）比值和血小板计数（Plt）等血液学指标有其不可靠性，但因为其快捷、性价比高，可作为一项常规检查。也有研究表明，正常的血常规有助于排除新生儿败血症[10]。血常规标本采集时间一般为出生6h以后（EOS）或起病6h以后（LOS),WBC≥30×109/L（生后6h龄至3日龄）或≥20×109/L(>3日龄），任何日龄WBC<5×109/L均提示异常；I/T≥0.16（出生后至3日龄）或I/T≥0.12并提示存在感染[2];Plt<100×109/L有明确的诊断价值。有研究发现，50%的新生儿败血症患儿WBC仍处于正常范围，WBC的主要优势在于其阴性预测价值。此外，出生24h以后连续监测WBC数值比单次测定能提供更多的信息。因此，有研究人员提出，血常规检测对于判断时龄大于4h的患儿是否存在EOS最有帮助[11]。而对于LOS，一项包含293例新生儿重症监护室患儿血液学数据的前瞻性研究结果表明，所有血常规指标在明确诊断上敏感度较低，而特异度一般较高[12]。曾雅丽等[13]对鉴别早产儿LOS病原菌的研究表明，在真菌感染致新生儿败血症组Plt最低，当Plt<82×109/L时，提示患儿真菌感染可能性大，但具体机制还有待研究。

2.3C反应蛋白（CRP）、超敏C反应蛋白（hr-CRP）研究进展

CRP是目前新生儿感染性疾病中研究最广泛的一种急性时相反应蛋白标志物，当机体发生炎性反应时，CRP水平会快速升高。CRP≥3mg/L（出生后6h内）、CRP≥5mg/L（出生后6～24h）或CRP≥10mg/L（时龄>24h）均提示异常[2]。EN-GUIX等[14]研究发现，CRP最佳预测截止水平为大于22.1mg/L，其诊断效率为89.8%。研究显示，在多种感染或炎性反应发生时，CRP在众多急性时相反应蛋白中升高较快[15,16]。而hs-CRP因其只需极少量全血、报告快速、结果定量，敏感度和精确度更高，对儿科临床运用有更大意义。有研究表明，对于小于或等于3d的新生儿，hs-CRP的特异度、阳性预测值和约登指数均较高，对于诊断败血症有较大意义[17]。

2.4血清降钙素原（PCT)

PCT是另一种被广泛研究的急性时相反应蛋白。早在20世纪，国外研究表明，没有感染的患儿血清PCT水平很低（<0.1ng/mL），而全身性细菌感染患儿则显著升高，病毒感染、局部感染及非感染性疾病患儿仅轻度升高或正常。根据2019年版新生儿败血症诊断及治疗专家共识，血清PCT水平大于或等于0.5mg/L提示异常[2]。近年研究表明，PCT是识别细菌感染的敏感指标，全身细菌感染患儿的PCT水平显著升高，阳性率甚至高达100%[18]。陈杰华等[19]对148例存在细菌感染患儿的临床分析研究表明，PCT为0.88μg/L时敏感度为100%，特异度为91.3%。在对22项评估EOS不同时间点PCT水平和LOS中PCT水平的荟萃分析中，PCT对诊断EOS及LOS均显示出中等准确度[20]。对于EOS疑似病例，一般间隔24h连续2次血清PCT测值正常，如小于或等于2项阳性，则可考虑停用抗菌药物；而在LOS中，血清PCT水平在诊断及抗菌药物使用时长方面都有一定指导价值[21]。更有研究表明，不同种类细菌感染所致败血症中，血清PCT水平也会有所不同：革兰阳性菌感染时，血清PCT水平仅轻度升高；革兰阴性菌感染时，PCT水平显著升高[22]。国内有研究发现，PCT为2.43ng/mL时，在鉴别革兰阳性菌或革兰阴性菌感染方面具有最良好的诊断效能[23]。血清PCT监测便捷高效，敏感度和特异度高，且有助于鉴别细菌性败血症病原菌种类，也可以为抗菌药物的选择提供参考依据。

2.5白细胞介素-6(IL-6)

除了以上实验室非特异性指标外，急性期反应物和白细胞介素也用于诊断新生儿的细菌感染，其中，IL-6是最著名的标志物。已有研究证实，IL-6水平在接触细菌成分后迅速升高[24]。一项meta分析研究中探讨了IL-6对新生儿败血症的诊断准确性，结果显示，IL-6对新生儿败血症的特异度和敏感度分别为88%和82%，阳性和阴性似然比分别为7.03和0.20，受试者工作特征曲线（ROC曲线）的曲线下面积（AUC）为0.92[25]。由于IL-6半衰期很短，在败血症发病后24h内即无法检测，因此仍需与其他实验室指标和临床表现相结合。此外，脐带血IL-6水平也可作为宫内感染的指标。一项对照研究测定胎膜早破孕妇设的脐血IL-6水平，结果显示，脐带血IL-6水平大于29pg/mL对预测胎盘培养阳性有84%的敏感度和72.5%的特异度；IL-6水平大于39pg/mL的敏感度为100%，特异度为81%[26]。国内也有研究表明，脐带血IL-6水平与血培养结果呈显著正相关（r=0.83,P<0.01），对早产儿败血症具有早期鉴别意义[27]。

2.6血清淀粉样蛋白（SAA)

SAA是肝脏分泌的一种急性时相蛋白，在炎症的急性期分泌，它可以招募免疫细胞到达炎症部位。有研究表明，其在败血症发病时和发病2d后均具有较高的敏感度（高达90%)[28]。一项纳入823例患儿的荟萃分析显示，在败血症新生儿中，SAA水平敏感度为84%，特异度为89%,AUC为0.96[29]。ROC曲线分析显示，采用血SAA检测新生儿败血症时，诊断界值为69.28mg/L，诊断新生儿败血症的敏感度和特异度分别为83.00%和66.15%[30]。SAA相对于其他早期标志物（如炎症细胞因子）的优势之一是可以进行自动快速测试。但在SAA测量纳入新生儿败血症临床管理指导之前，还需要进一步的研究。

2.7血清清蛋白（ALB)

败血症进展过程中，由于血液中大量炎症细胞因子的释放破坏了毛细血管内皮细胞，导致全身毛细血管通透性增加，血管内ALB渗漏并导致低蛋白血症。低蛋白血症可导致血浆渗透压降低、有效循环血容量减少和多器官功能障碍。因此，ALB水平降低可以间接指示炎症感染的程度。一项病例对照研究报道，对于新生儿败血症患儿，诊断低蛋白血症的最佳ALB水平为35.20g/L，此时ROC曲线的AUC为0.761，敏感度为57.45%，特异度为85.11%[31]。

2.8血乳酸、乳酸清除率

血乳酸是人体葡萄糖参与无氧代谢后的终产物之一，是反映全身灌注和氧代谢的重要指标。威胁到患儿生命的败血症多存在严重的循环障碍，当全身灌注减少、组织缺氧时，无氧代谢形成并释放到乳酸血液中，乳酸水平升高，同时肝脏的灌注减少也使得乳酸的代谢减慢，导致血液中乳酸水平进一步升高[32]。国外有文献报道，在成年人及儿童败血症中，早期血乳酸水平及乳酸清除率在判断预后方面有重要价值，乳酸重度升高组（>6mmol/L）病死率明显高于乳酸正常组（<2mmol/L）和轻度升高组（2～6mmol/L）。孙玉姗等[33]对301例败血症新生儿资料进行回顾性研究分析表明，血乳酸对判断新生儿败血症预后具有较高特异度，但敏感度较低，入院血乳酸为6.15mmol/L是判断预后是否良好的最佳临界值。目前对血乳酸与新生儿败血症预后关系的研究较少，有待对其开展进一步研究。

2.9可溶性CD14亚型（sCD14-ST)

sCD14-ST是CD14的一种可溶性截断形式，CD14是一种存在于多种天然免疫细胞（如单核细胞、树突状细胞和中性粒细胞）表面的多功能糖蛋白。CD14是脂多糖的高亲和力受体，并能激活Toll样受体4特异性促炎信号级联[34]。此外，CD14还参与多种其他细菌产物（如革兰阳性菌的肽聚糖）的识别。国外已有研究证实，sCD14-ST是一种具有特异性和能快速反映细菌感染的生物标志物[35]。在体外试验性人败血症模型中，脂多糖暴露后1h检测到sCD14-ST，并在3h达到峰值[36]。荟萃分析研究表明，EOS患儿病初24h，血浆中sCD14-ST水平显著升高，而在LOS或健康对照组中则没有出现这种情况。研究表明，对于血清sCD14-ST水平，EOS病例的最佳临界值为305～672ng/L，其敏感度为81%，特异度为86%；在LOS中，最佳界值范围为801～885ng/L，其敏感度为81%，特异度为100%[37]。现有研究提示，sCD14-ST可能是一个很有价值的生物标志物，尤其是对于早期除外EOS，但目前检测手段、实验室标准未完全统一，研究有限，其临床应用价值还需要进一步探讨。

2.10PCR技术

细菌与真菌、病毒的不同之处在于，其携带16S核糖体亚基，而不是18S亚基，PCR技术已能识别这一不同。前瞻性临床试验对706例疑似败血症患儿进行16SRNA-PCR检测，其敏感度、特异度、阴性预测值和阳性预测值分别为100.0%、95.4%、77.2%和100.0%[38]。一项更大的多重PCR方法临床疗效评估研究显示，与血液培养比较，多重PCR方法的敏感度为77%，特异性为81%，阳性预测值为87%，阴性预测值为68%[39]。多重PCR检测最大的优点之一是可以在4h内获得有意义的结果。但由于目前PCR技术不能得到需要进行抗菌药物敏感度测试的纯分离物，还无法替代血培养。但随着进一步的研究发展，该技术可以作为一种快速方法，在临床怀疑败血症程度较低、较早的时间点停止使用抗菌药物。

3、小结

目前的研究表明，无论是对于早期诊断新生儿败血症还是判断其严重程度和预后，单一的炎症标志物均存在缺陷，联合多种不同的标志物能在一定程度上弥补其相应的缺点。但仍需寻找有更高敏感度、特异度及阳性预测值的炎症标志物，用以改变新生儿败血症高发病率、高病死率的现状，尽可能减少抗菌药物不合理使用所导致的风险。除了对临床最常用的实验室指标进行研究外，学者近年来也开始对其他潜在的败血症标志物进行研究，以提高对新生儿败血症检出的准确度，帮助指导用药，改善患儿预后，降低患儿病死率，避免非感染新生儿不必要的抗菌药物暴露。

参考文献：

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