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超声在甲状腺微小结节恶性危险分层中国指南分类临床价值

2024-10-31 51 上传者：管理员

摘要：目的探讨超声甲状腺结节超声恶性危险分层的中国指南（C-TIRADS）分类在甲状腺微小结节诊断和处理中的的临床价值，提高超声对甲状腺微小结节恶性危险分层诊断能力。方法回顾分析89例甲状腺微小结节，观察其超声图像特征，并对其进行C-TIRADS分类，结节按照病理诊断结果分为良性与恶性,统计甲状腺良恶性结节的C-TIRADS评分分类情况。结果 89个微小结节中，病理诊断良性结节53个，恶性结节36个。随着超声甲状腺结节C-TIRADS类别的攀升，良性结节人数占比明显下降，而恶性结节占比垂直上升，差异有统计学意义。结论 C-TIRADS分类诊断甲状腺结节简单实用，准确性较高，可重复性强，能在短时间内获得直观的影像资料，具有较高的临床应用价值。

关键词：
临床价值
微钙化
甲状腺结节
甲状腺结节超声恶性危险分层的中国指南
超声检查
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甲状腺结节是甲状腺的常见疾病，近年来，随着医疗技术的迅猛发展以及民众的健康意识提升，甲状腺结节的检出率得到明显地提高，特别是微小结节，临床难以触及，且由于微小结节无明显症状，多于体检时发现，虽然CT、磁共振成像（MRI）、放射性核素等方法在发现微小病变和微钙化方面有很好的诊断应用价值，但是这些方法很难做到普查和重复检查[1]，术前穿刺细胞学检查也受采样地点和数量的限制，由于细胞变异大、肿瘤多发等因素，漏诊率和误诊率较高。这就需要尽可能选择一种安全有效的影像学诊断方案来对患者的甲状腺结节性质进行明确。高频超声因其无辐射，可在任何年龄、任何状态下多次重复检查，从而成为当前临床医师的首选。甲状腺微小结节中恶性结节占比达5%，近年来，甲状腺恶性肿瘤数量不断增加，据统计，已达到全身恶性肿瘤的1%，且女性发病率较高[2]。因此，根据超声检查结果评估甲状腺结节恶性风险对治疗方法的选择显得至关重要。既往关于甲状腺结节的风险分层缺乏统一的标准，2020年，中华医学会超声医学分会制定了《甲状腺结节超声恶性危险分层的中国指南》（C-TIRADS），对规范甲状腺结节超声报告、减少术语描述混乱以及对临床判断、诊治选择均发挥很大的作用。本人就前期工作中经过甲状腺体检筛查和门诊超声检查发现的甲状腺微小结节按超声特征表现进行C-TIRADS分类，选取经手术及病理证实的89例甲状腺微小结节作了总结，探讨甲状腺结节超声成像特征、C-TIRADS评估，并与结节病理良恶性进行对照，为甲状腺结节诊断和治疗提供临床参考。

1、资料与方法

1.1临床资料

我院2020年1月至2023年11月间经过常规体检筛查和门诊超声检查发现的甲状腺结节中，收集经超声引导下细针抽吸细胞学检查或手术切除病理组织学确诊的甲状腺微小结节89例作为研究对象，其中男性35例，女性54例，年龄18～82岁。

1.2仪器与方法

仪器使用Affiniti 70、HI VISION Avius L和DC-80超声诊断仪，低频探头频率（3.5～6)MHz，高频探头频率（8～10)MHz。患者仰卧，肩部垫枕，充分暴露颈部，检查前先询问病史，扫查时探头放置于颈部中央，从左到右，自上而下进行横向、纵向及斜向多角度扫查，必要时可嘱患者配合作吞咽动作。

1.3观察指标

参照2020中华超声影像学杂志基于计数法的C-TIRADS指南，对甲状腺结节数量、形态、边界、回声、纵横比、微钙化、血流等进行观察并定位。较为准确的对甲状腺结节行C-TIRADS分类，

①与良性结节相关征象：完整的晕环，混合回声，环状血流。点状强回声（彗星尾伪像）（-1），②与恶性结节相关征象：垂直位（+1），实性（+1），极低回声（+1），点状强回声（可疑微钙化）（+1），边缘模糊或不规则或甲状腺外侵犯（+1），当同时出现2个或以上的可疑声像图特征时，大大增加结节为恶性的概率。

分值计算标准：无结节—1类；-1分—2类，良性；0分—3类，良性可能；1分—4A类，低度可疑恶性；2分—4B类，中度可疑恶性；3～4分—4C类，高度可疑恶性；5分—5类，高度提示恶性。

2、结果

89个结节中良性结节53个，其中，结节性甲状腺肿35个，腺瘤8个，慢性淋巴细胞性炎5个，合并肉芽肿性炎3个，亚急性甲状腺炎2个。恶性结节36个，其中乳头状癌28个，滤泡癌6个，髓样癌1个，低分化癌1个。

据甲状腺结节的声像图特征将结节分类，如表1，与病理结果对照，良恶性结节的C-TIRADS分类情况如表2。C-TIRADS分类中，随着“实性”“低回声”“微钙化”“边缘模糊、不规则”等可疑特征增加，分类级别提高，恶性占比也逐渐提高。

3、讨论

甲状腺结节是影像学上能够与正常甲状腺实质区别开来的局灶性病变，组织学主要包括五种类型：增生，新生物，胶质，囊性，腺泡。甲状腺结节出现的主要原因与患者的饮食和生活压力情绪状态有较为密切的关系，而在近年来的部分临床研究中发现，电离辐射、碘摄取量、自身免疫性病变、促甲状腺激素（TSH）及其受体异常、雌激素、遗传等因素也是影响这种病症发生的主要原因。高频超声的应用，甲状腺结节的检出率由原来的8%提升到76%，特别是高分辨率超声甚至能够显示小至1～2 mm的甲状腺结节。甲状腺结节很常见，甲状腺结节的某些超声特征提示恶性可能。然而，良恶性结节的很多声像图特征是重叠的，同时，病灶边界、钙化，血流分布等一些诊断特征判定受操作医师主观因素的影响较大，与超声仪图像分辨率，仪器实时动态调节也密切相关，导致一些结节性质判断存在一定误差。

3.1甲状腺良恶性结节超声特征

3.1.1边界和形状：

大部分良性结节为圆形、类圆形，伴有平滑的清晰边界。等回声或高回声结节可能会伴有低回声“晕”，代表纤维结缔组织假包膜受压的甲状腺组织和血管。完整的、均匀一致的“晕”高度提示结节为良性，即使“晕”是不完整的，结节的良性占比也明显高于恶性。边界不清的结节可以是良性，也可以是恶性，但当结节边界不规则，表现为毛刺状或微小分叶状，与正常实质间没有界限，常常提示结节为恶性可能。当结节纵横比>1时，恶性风险明显增高。

表1 C-TIRADS分级诊断甲状腺结节89例的超声表现

表2甲状腺结节超声C-TIRADS分类与病理结果对照

3.1.2钙化：

①微钙化是特异性较高的恶性征象之一[3,4]，微钙化是指声像图上1 mm左右的强回声点不伴声影，病理为沙砾体，它的形成可能与肿瘤的生长迅速、坏死变性、钙盐沉积及肿瘤本身分泌的黏多糖蛋白[5]等肿瘤微环境及生物学行为[6]有关，多见于甲状腺乳头状癌内。无结节背景下的族状微钙化亦需重视，本组1例慢性淋巴细胞性甲状腺炎的背景下，甲状腺局灶性弥漫分布点状强回声，病理提示低分化癌，可见与结节无关的微钙化表现也提示恶性可能。另微钙化需与缺乏营养或滤泡萎缩形成的胶质强回声鉴别，胶质浓缩后常常会出现类似微钙化的强回声，但其后方常常有彗星征，必要时可放大图像仔细分辨。②粗大钙化是指较大的伴有声影的强回声，粗大钙化作为恶性结节的标志的特异性较差，大都见于良性结节中，声像图上可显示为颗粒状，支离破碎的盘状或针状体，但当粗大钙化位于孤立结节内部时，结节为恶性的风险会增高。单发结节内伴粗大钙化，建议手术，不考虑FNAC细针穿刺细胞学检查（FNB）的结果是否为恶性。粗大钙化也可以和微钙化一起出现在乳头状癌内，粗大钙化亦是甲状腺髓样癌内最常见的钙化，需要提醒的是，一个大颗粒钙化，当放大图像，或换用更高频率的探头，有时会发现一个颗粒实际可能是多个针尖样钙化聚集而成，这种情况，显然应归类为坏分子。③蛋壳样钙化通常认为是良性结节的特征，很少见于甲状腺癌结节中。

3.1.3血流：

多普勒超声显示血流信号特征在良恶性结节中多有重叠，外周型为主的血流模式多为良性，而中央型混乱血流为主则恶性结节居多。通常来说，甲状腺乳头状癌多数是乏血供的，由于80%以上的甲状腺癌都是乳头状癌，因此给我们的印象就是甲状腺恶性病灶血流不丰富，这个结论是不严谨的，甲状腺其他恶性病灶，尤其是髓样癌和未分化癌，通常血流丰富，预后也比乳头状癌差的多，应尽早切除。很多良性肿瘤，包括甲状腺滤泡腺瘤，血流也很丰富，因此不能根据血供的程度鉴别良恶性，而应注意血流在结节内的分布模式。

3.2甲状腺结节C-TIRADS评估分类注意事项

边缘模糊的危险因素有时具有争议[7]，大多数急慢性甲状腺炎均可表现为边缘模糊，故在评估恶性风险时须结合患者临床病史。甲状腺内缺乏立体感的片状模糊低回声，要考虑亚急性局限性甲状腺炎的可能，特别是出现多灶时，此时需追问患者近期有无感冒、咽喉肿痛病史，如有相关病史，可降级评估类别为3类或2类，嘱短期随访观察，如病史不明，则可评估为4A类，嘱短期随访暂非FNA，若持续缩小则评估2类。本人近期工作中1例无症状微小结节边缘模糊，2周后随访检查消失就是很好的佐证。

颈部淋巴结，甲状腺癌颈部淋巴结转移的主要特征包括：形态趋圆、微钙化、囊性变、局灶性高回声、局灶性或弥漫性高血供，以侧区淋巴结多发。当同侧甲状腺显示相关可疑结节时，该结节可评估为5类。

C-TIRADS中认为完全实性是指不含有任何囊性成分，但在临床诊断中，对囊实性结节仍需注意观察其实性部分的回声、血流、钙化等，有文献指出囊实性结节中实性部分本身的回声要比实性部分占比重要，如实性部分出现偏心，分叶，微钙化及极低回声，恶性风险大大提高[8]。本组中1枚结节，其声像图表现为实性为主的囊实性回声，形态规则，边界清晰，血流信号丰富，有微钙化，C-TIRADS评估为4A类，术后病理为髓样癌。

随访中如结节短期迅速增大，结节内出现微钙化，结节界限变得不清或颈部出现可疑淋巴结，则C-TIRADS评分相应升级，需进一步行甲状腺结节活检病理检查，明确其良恶性，良性可继续定期随访，恶性则及时手术治疗。

3.3回顾分析本组漏诊误诊原因

极低回声，本组1例结节2年前超声显示为小囊肿，评估为2类，后随访中逐渐增大显示为实质性极低回声，内见微钙化，血流信号丰富，评估为4B类，后经穿刺细胞学检查见异形细胞，术后病理为甲状腺乳头状癌。考虑原因可能与结节过小，钙化太小，操作者经验不足，仪器调节不当，检查切面不全，不仔细，未充分放大图像进行分辨，操作时按压力度偏大，导致血流显示不满意有关。

弹性成像和超声造影技术因依赖操作者经验、与结节位置、结节钙化等因素相关，目前C-TIRADS没有将这两种成像技术纳入危险分层系统，但我们工作中证实弹性成像对甲状腺微小结节灰阶超声也有一定补充价值。

另本组资料恶性率相对较高，这与C-TIRADS精准分类后，2、3类结节多采取随访复查，无法纳入分析范围有关。

综上所述，在所有甲状腺结节的声像图中，出现实性、低回声或极低回声、纵横比>1、边界不规则、微钙化等数个征象时高度提示恶性结节，C-TIRADS分类对甲状腺结节具有较高的诊断效能，4类以上具有较高的灵敏度、特异性、准确度，这即实现了甲状腺微小结节三早（早发现、早诊断、早治疗），又避免了过渡医疗导致临床医疗资源、卫生经费的浪费以及对患者造成心理压力。C-TIRADS分类简单易于掌握，便于规范统一，适合平常门诊、体检及基层医院日常工作。

参考文献:

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[2]周小洲,许冰.超声诊断甲状腺癌颈部淋巴结转移的特点及其临床诊断价值[J].实用癌症杂志,2017,32(5):865-867

[3]刘隽颖,曾炜,张海娴,等.囊实性甲状腺癌超声征象在探讨[J].中国超声医学杂志,2020,36(5):387-390.

[4]周怡,张超学.甲状腺影像报告与数据系统在超声诊断甲状腺良恶性肿瘤中的应用价值[J].安徽医药,2020,24(5):924-927.

[5]张卫卫.彩色多普勒超声检测甲状腺结节内钙化对良恶性结节的诊断价值[J].影像研究与医学应用,2019,3(8):255-256.

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[8]中国超声医学工程学会浅表器官及外周血管专业委员会.甲状腺及相关颈部淋巴结超声若干临床常见问题专家共识(2018版)[J].中国超声医学杂志,2019,35(3):193-204.

文章来源:曹霞.超声在甲状腺微小结节恶性危险分层的中国指南分类的临床价值[J].实用医学影像杂志,2024,25(05):392-395.