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三甲医院门急诊患者尿路感染致病菌及经验用药调查分析

2024-10-11 80 上传者：管理员

摘要：目的分析西安市第三医院门急诊患者尿路感染(UTI)致病菌和经验用药情况。方法选取2020年1—12月医院门急诊UTI抗菌药物处方2 445张，统计UTI患者性别、年龄分布、细菌耐药情况、抗菌药物消费金额情况、使用情况及不合理处方类型。结果 2 445张处方中，女性患者占比较高(1 778例，占72.72%),21～30岁患者最多(599/2 445,占24.50%);致病菌以大肠埃希菌为主，其中氨苄西林耐药率最高，达76.92%;用药频度前3位为头孢地尼分散片、盐酸左氧氟沙星胶囊、头孢泊肟酯分散片；消费金额前3位为头孢地尼分散片、磷霉素氨丁三醇散、头孢泊肟酯分散片；不合理处方666张，其中主要为用法用量不适宜(占59.16%)。结论医院门急诊UTI抗菌药物使用存在一些问题，需加强培训教育与处方行为干预，提高医院UTI用药合理性。

关键词：
UTI
不合理用药
尿路感染
抗菌药物
耐药率
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尿路感染(UTI)可发生在尿路任何部位，如尿道、膀胱、输尿管或肾脏。生理结构上，尿路有一个通向外部的入口，易受定植在尿道开口周围组织的微生物入侵，并在尿液中定居，当其生长繁殖并侵犯尿路黏膜或组织引起损伤时即发生UTI[1]。典型症状包括发热>38 ℃或寒冷、排尿困难、尿频、急症、新发或恶化的尿失禁、耻骨上压痛或腰痛、腹痛、血尿等[2]。亚洲人群发病率为9.8%,以肾盂肾炎和膀胱炎为主，60%以上女性均会出现UTI,50%以上患者6～12个月内复发[3]。对无尿培养结果的患者经验性使用抗菌药物，旨在快速缓解症状[4]。但不合理选择广谱抗菌药物会进一步促进门急诊抗菌药物耐药性发展[5]。因此，有必要对UTI可能的病因频谱及其敏感性模式、抗菌药物使用及处方适宜性进行分析。本研究分析西安市第三医院门急诊患者UTI致病菌和经验用药情况，报道如下。

1、资料与方法

1.1 资料来源

采用回顾性分析方法，利用美康软件处方点评系统抽取2020年1—12月医院门急诊处方，以“泌尿道感染”“肾盂肾炎”“膀胱炎”“尿道”等为检索词，调取抗菌药物处方2 445张，涉及患者2 445例，其中男667例，女1 778例；年龄11 d～97岁，平均年龄(44.40±19.65)岁，进行尿液微生物检查患者145例。纳入标准：符合第3版《内科学》中诊断标准，确诊为UTI,且处方中开具抗菌药物。排除标准：伴其他感染。

1.2 方法

根据药品说明书、《处方管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》《常见细菌敏感性药物试验报告规范专家共识》等指南，分析并点评抽取的门急诊UTI患者基本情况、感染的细菌及其耐药性，抗菌药物的用药品种、金额及合理性。采用Excel 2017软件、统计软件SPSS 19.0进行统计分析。用药频度(DDDs)=总用药量/限定日剂量(DDD)。DDDs越大，说明该药使用频度越高，选择倾向越大。

2、结果

2.1 患者性别、年龄分布情况

2 445例UTI患者中，年龄主要分布于21～40岁与51～70岁；女性(1 778例，占72.72%)多于男性(667例，占27.28%),见表1。

2.2 UTI致病菌耐药情况

42个尿液样本进行了药敏试验，检测出42株致病菌，主要有大肠埃希菌26株，肺炎克雷伯菌4株，阴沟杆菌、铜绿假单胞菌、粪肠球菌、屎肠球菌、表皮葡萄球菌等各1株，其中大肠埃希菌的抗菌药物耐药性见表2。

表1患者年龄、性别分布情况

表2大肠埃希菌抗菌药物耐药性

2.3 抗菌药物使用情况

2 445张处方中使用的抗菌药物共9类31种，头孢类消费金额占58.69%,磷霉素类消费金额占20.31%,喹诺酮类消费金额占12.45%,硝基咪唑消费金额占6.41%,见表3。DDDs排名前3位的分别为头孢地尼分散片、盐酸左氧氟沙星胶囊、头孢泊肟酯分散片，主要抗菌药物消费金额、DDD、DDDs及排名见表4。

2.4 抗菌药物处方不合理情况

2 445张处方中，不合理处方666张，其中用法用量不适宜占比最高，为59.16%,见表5。

3、讨论

3.1 UTI患者的人群特点

2 445例患者中，女1 778例，男667例，女性明显多于男性，且集中于青中年人群，与Cardwell等[6]报道一致。女性主要是因为生理结构尿道短而宽，距离肛门较近，尿道口开口于阴唇下方，尤其是在性生活时可将尿道口周围细菌挤压入尿路引起感染。研究表明，避孕用品使用、妊娠期体内孕激素变化及子宫增大对尿路的压迫、老年女性绝经后雌激素缺乏等均可增加UTI发生率[7]。有学者认为尿路梗阻、糖尿病、心脑血管疾病等基础疾病、长期卧床等增加了老年人UTI概率[8- 9]。因此高危人群提前预防十分必要，可多饮水，增加尿量，促进细菌及炎性物质排出，改变生活习惯，如排便习惯、避孕方法等[10]。

表3抗菌药物消费金额

表4主要抗菌药物消费金额、DDD、DDDs及排名

表5不合理处方类型分布情况

3.2 UTI常见病原菌及耐药性

本次进行药敏试验的尿液标本中共检出42株致病菌，以大肠埃希菌为主，其对左氧氟沙星、头孢唑林的耐药率均>40%。研究人群为UTI的门急诊患者，UTI诊断是基于脓尿和尿培养，但对病原菌的培养、鉴定和药敏检测可能需要48～72 h。由于时间和经济因素，只有少部分患者进行了药敏试验，结果以大肠埃希菌为主，占61.90%。致病性大肠埃希菌主要通过粪便—会阴—尿道途径从肠道进入泌尿生殖道，且具有多种毒力因子，如粘附素、毒素、铁获取因子、脂多糖及胶囊等，可促进UTI发病。大肠杆菌对左氧氟沙星、头孢唑林的耐药率分别为42.31%、50.00%。《常见细菌敏感性药物试验报告规范专家共识》表明，头孢唑林耐药率可预报非复杂性泌尿系统感染的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及奇异变形杆菌对口服头孢拉定、头孢地尼、头孢克罗、头孢丙烯、头孢泊肟、头孢呋辛的敏感性[11],提示笔者医院头孢地尼、左氧氟沙星、头孢泊肟酯药物耐药率均>40%。国内其他研究数据同样表明大肠杆菌对二代、三代头孢类抗菌药物及喹诺酮类药物耐药率高达44.8%～67.6%[12-13],这与其近年来的大量应用，诱导细菌产生超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)有关。ESBLs由质粒介导，传播迅速，携带ESBLs的质粒上可同时携带对氨基糖苷类、喹诺酮类和磺胺类等多种耐药基因，表现为多药耐药现象[14]。因此为UTI患者经验开具氟喹诺酮类和头孢类抗菌药物时应慎重。

3.3 UTI经验用药

门急诊UTI患者用药中单种药品消费金额前3位分别为头孢地尼分散片、磷霉素氨丁三醇散、头孢泊肟酯分散片，DDDs排名前3位的药品分别为头孢地尼分散片、盐酸左氧氟沙星胶囊、头孢泊肟酯分散片。DDDs值越大，代表医师选用该药品的倾向性越大。左氧氟沙星可作用于分解细菌合成DNA的旋转酶，口服或静脉注射给药后可获得良好的生物利用度，广泛分布于全身，能迅速增加前列腺液和膀胱尿液中的浓度，可通过渗透作用抑制细菌生长和繁殖，并达到快速杀菌效果，同时可在尿液中代谢并排出，安全性较好[15]。β-内酰胺类抗菌药物抗菌谱广，尿液、肾实质组织中的浓度也远高于血清，第三代头孢菌素的成本相对较高，但其往往具有成本效益，因其剂量频率较低，活性谱宽，在以往需更多毒性抗菌药物治疗的严重感染中具有有效性[16]。

磷霉素与β-内酰胺或糖肽类抗菌药物相比，能更早期抑制肽聚糖合成，对各种革兰阳性和阴性及多药耐药菌均有广泛活性，其在治疗UTI方面效果已被证实，因其在尿路中浓度高，首次给药后>2 000 mg/L,并在24 h内长期保持高水平。然而，磷霉素不宜用于肾盂肾炎或菌血症患者，因其血液浓度不足[17]。由于喹诺酮类和第三代头孢对常见革兰阴性菌、革兰阳性菌、厌氧菌等均有很高抗菌活性，具有杀菌能力强、抗菌谱广、渗透性高、不良反应少等特点，医师更倾向于选择。磷霉素仅适用于非复杂性UTI,且价格较贵，DDDs排名第5。

本次抽取的处方不合理原因主要为用法用量不适宜、联合用药不适宜。左氧氟沙星用法用量不适宜占不合理处方59.16%以上，即每次0.2 g, 每天2次。喹诺酮类药物杀菌效果呈浓度依赖性，其细菌清除率和临床有效率与药代动力学/药效学(PK/PD)参数值呈正相关。PK/PD的评价指标为：血药浓度/最低抑菌浓度(Cmax/MIC)、血药浓度—时间曲线下面积/最低抑菌浓度(AUC0-24/MIC)。一般对于革兰阴性菌，AUC0-24/MIC≥125或Cmax/MIC≥8时，可产生良好临床疗效和杀菌效果，且能有效减少细菌耐药性产生；对于革兰阳性菌，AUC0-24/MIC靶值为30～40[18]。在实际临床治疗中，左氧氟沙星半衰期为8 h, 且其AUC大，Cmax高，有较好的PK/PD特征，并具有首剂效应和较长抗菌药物后效应，因此推荐每日单次给药[19]。专家共识中推荐左氧氟沙星治疗UTI的剂量为每次0.5 g, 每天1次，静脉或口服给药[20]。用药频次错误主要与医师对药物药动力学不了解，可通过药师对处方的审核干预。急诊高频率喹诺酮类联合奥硝唑用药不适宜的情况，奥硝唑主要用于治疗敏感厌氧菌所致的多种感染，包括腹部感染、妇科感染、口腔感染等。急诊医师根据患者是否出现尿急、尿频、尿痛等症状做出UTI诊断，但当面临非典型UTI症状(发热、下腹坠胀、腹痛、全身不适等症状),可能存在腹腔感染的干扰。判断UTI时医师往往需要根据血白细胞计数和尿培养结果做出诊断，但由于尿培养耗时长，需要48 h以上才能获取结果，且检查费用较高，存在一定局限性，故急诊科评估期间很少有尿液培养结果。而大多数腹腔感染是由需氧菌和厌氧菌引起的混合感染，但厌氧菌的体外分离培养和药敏试验耗时长、成本高昂，除革兰染色外，其他结果常不够准确，使急诊医师在面临这种复杂急症患者时常选择头孢菌素、喹诺酮类加硝基咪唑类抗厌氧菌药物联合用药[21]。因此在急诊患者中需考虑方便快捷的替代参数，如尿亚硝酸盐阳性是UTI发生的一个重要预测因素，尿液中排泄的亚硝酸盐只是细菌还原硝酸盐的产物，正常人尿液中亚硝酸盐呈阴性。食入亚硝酸盐或含有亚硝酸盐的药物治疗均不能引起尿液中亚硝酸盐分泌。因此，Metry等[22]建议将尿常规分析中亚硝酸盐作为UTI简单诊断工具。

4、小结

门急诊首诊治疗UTI常采用经验性抗菌药物治疗，应基于对疾病的准确诊断和医院UTI的微生物学和抗菌药物敏感性的网络监测。本研究显示医师缺乏关于抗菌药物的专业知识，这也是不合理使用抗菌药物的重要原因之一[22-23]。改变临床医师的抗菌药物处方做法主要障碍因素包括缺乏对新证据的认识、相互竞争的临床需求及对治疗失败的担忧。因此，需建立抗菌药物管理规划和定期监测抗菌药物耐药性，协助医师正确判断病情，减少不合理用药处方，遏制抗菌药物过度使用。

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基金资助:陕西省重点研发计划项目(2019SF-198);

文章来源:李静丽,叶丹,薛飞,等.三甲医院门急诊患者尿路感染致病菌及经验用药调查分析[J].临床合理用药,2024,17(28):147-150.