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基于帕累托图对某院门急诊处方的分析与干预

2025-03-24 78 上传者：管理员

摘要：目的运用帕累托图分析兴义市人民医院门急诊不合理处方，探究导致不合理处方的主要因素，并进行持续改进和有效干预，提出建议与对策，为临床用药提供参考。方法利用医院PASS合理用药监测系统，抽取2022年1—12月（干预前）兴义市人民医院各个临床科室的门急诊处方24 000张进行点评分析。采用帕累托图将不合理处方按照不合理用药类型列出并找出其原因，提出解决方案。干预后抽取2023年前6个月门急诊处方与2022年前6个月门急诊处方（均为每月2 000张）进行比较。结果 2022年1—12月门急诊处方24 000张中合理处方为23 405张，合格率为97.52%,不合理处方为595张，不合格率为2.48%。在不合理的处方中，重复给药260张（43.70%）,用法用量不适宜125张（21.01%）,适应证不适宜117张（19.66%）,临床诊断书写不全45张（7.56%）,遴选药品不适宜28张（4.71%）,药品剂型或给药路径不适宜13张（2.18%）,配伍禁忌或不良相互作用5张（0.84%）,联合用药不适宜2张（0.34%）。2023年前6个月12 000张处方中不合理处方188张（1.57%）,2023年前6个月较2022年前6个月不合理处方数下降25.40%。2组数据间比较差异有统计学意义（χ2=9.483,P=0.002）。结论利用帕累托图分析法进行门急诊处方点评分析和干预工作，对不合理处方进一步实施相应药学干预，干预后进行同期对比，该院门急诊的处方不合格率显著降低。

关键词：
合理用药
处方干预
处方点评
帕累托图
门急诊处方
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处方属医疗文件,其准确性直接关系到患者的治疗效果｡处方点评分析能够促进合理用药,保障患者用药安全､有效[1]｡其核心意义在于能够提升处方质量,确保医疗过程中的用药安全,并推动临床合理用药[2]｡帕累托图是从大量数据中找出决定事物众多因素中的主次因素的图形,图形样式简洁直观､重点明确,其以图表结合的方式便捷地找出不合理处方的主要因素和次要因素,逐步解决处方点评中发现的问题[3⁃4]｡本研究回顾性分析比较兴义市人民医院2022年与2023年前6个月随机抽取的门急诊处方中不合理处方出现情况,就利用帕累托图解析不合理处方出现的主要原因及由此开展针对性干预,以提高临床合理用药水平及处方质量的效用展开探讨,以期为同行提供参考,报道如下｡

1、资料与方法

1.1资料来源利用医院PASS合理用药监测系统,抽取2022年1—12月(干预前)兴义市人民医院各个临床科室的门急诊处方,每月随机抽样2000张,共抽取24000张处方进行点评分析｡

1.2方法

1.2.1分析方法:首先使用PASS系统进行初步评估,然后根据《药品管理法》《处方管理办法》《医院处方点评管理规范(试行)》等相关法律法规,参考《中国国家处方集》《抗菌药物临床应用指导原则》《中华人民共和国药典·临床用药须知》以及药品说明书等的点评标准[5⁃6],对抽取的24000张处方进行点评分析,其中不合理处方595张进行了详细的评估,以确定其用药合理性｡最后,采用Excel软件对不合理处方类型进行了数据分析｡

1.2.2帕累托图的绘制:运用Excel软件绘制帕累托图,运用公式计算其构成比和累计构成比｡制作直方图—折线图的组合图,其中横坐标代表不合理用药处方的问题类型,纵坐标则表示不合理用药处方的数量｡选择折线图后,勾选次坐标轴,并将累计构成比设为纵坐标｡最终,将直方图和折线图合并,以横坐标作为参考,进一步绘制帕累托图｡依据帕累托图分类法则,识别出引发不适当处方的关键和辅助因素,并制定相应的干预策略｡

1.2.3干预改进措施:根据帕累托图分析导致不合理处方出现的主要因素并着重进行干预,提出以下改进措施:(1)针对医师:医师开具处方前仔细阅读说明书,按照药品说明书､临床应用指导原则､临床诊疗指南､《中华人民共和国药典·临床用药须知》与《国家处方集》等规范用药,有药物使用疑惑时及时与药师沟通,各科室医师继续认真贯彻落实国家药事管理法律､法规､规章及医院药事管理相关规定,不断提高合理用药水平,减少不合理处方,切实保障患者用药安全｡(2)针对药师:药师加强处方审核,认真做到“四查十对”,及时拦截不合理处方,对不合理处方进行有效干预,确保医疗质量安全｡所有科室的医师和药师都需要提升自己的专业知识,持续提升自己的专业素养和合理用药的能力,积极推动处方质量的提高｡(3)关于体系:首先,需要增强执行能力,行政部门应采用奖惩明确的绩效管理方式,以最大程度地激发医师和药师的工作热情｡其次,各部门应给予充分的关注,持续开展学习和培训,加强处方审查机制,以提升药师的专业素质,并最大限度地发挥药师职责｡依照相关法律法规规定,加强对医师､药师进行《处方管理办法》及相关合理用药知识的定期培训,以确保医师的处方开具､药师处方审核符合标准｡加强处方点评力度,定期开展药物专项处方点评,进行合理用药监控,及时通报或公示,将点评结果与医师绩效指标挂钩｡(4)针对处方审核系统:信息部门充分利用信息化技术完善审核系统,对重复用药､用法与用量､适应证不适宜等审查机制进行完善;加强沟通的便捷性和时效性,保证电子处方与纸质处方一致,避免医师与药师对于处方信息产生断层｡

1.3统计学方法采用SPSS23.0软件对数据进行统计分析｡计数资料以频数/率(%)表示,组间比较应用χ2检验｡P<0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

2.1门急诊处方点评分析统计情况所抽取24000张门急诊处方中符合标准的共23405张(97.52%)｡不符合标准处方595张(2.48%)｡具体不合理处方类别､构成比及累计构成比详见表1｡所绘帕累托图见图1,可见重复给药与用法用量不合适为主要原因,适应证不适宜为次要因素,三者累计构成比84.37%;其余临床诊断书写不全､遴选药品不适宜､药品剂型或给药途径不适宜､配伍禁忌或不良相互作用及联合用药不适宜占15.63%,符合“80/20原则”｡提示针对主要因素需要着重进行干预｡

表1门急诊不合理处方595张用药情况统计

图1门急诊不合理处方类别帕累托图

2.2干预效果评价干预后抽取2023年前6个月门急诊处方与2022年前6个月门急诊处方(均为每月2000张)进行比较｡2023年前6个月12000张处方中不合理处方188张(1.57%),2023年前6个月较2022年前6个月不合理处方数下降25.40%,见表2｡2组数据间比较差异有统计学意义(χ2=9.483,P=0.002)｡

表2干预前后不合理处方数情况比较

3、讨论

3.1不合理处方分析

3.1.1重复给药:(1)复方甲氧那明胶囊和多索茶碱片,两种药物均含有茶碱成分,同时服用可能造成剂量累积,增加了不良反应发生风险｡(2)抗病毒颗粒与连花清瘟胶囊,多数成分相同,均属清热解毒类中成药,选择一种即可｡(3)阿普唑仑片与劳拉西泮片,均为苯二氮艹卓类,具有抗焦虑､镇静催眠作用,作用机制相同故不宜同时使用｡(4)枸橼酸莫沙必利片与多潘立酮片,两药同属促胃肠动力药,不宜同时使用｡(5)苯磺酸氨氯地平片与非洛地平缓释片,两种药同属于钙通道阻滞剂(二氢吡啶类),同时应用属于重复给药,剂量增加,作用增强｡

3.1.2用法用量不适宜:(1)盐酸氨溴索葡萄糖注射液,成年人及12岁以上儿童剂量及给药频次应控制在每次15mg,每天2~3次,病情严重者剂量可提高至30mg｡处方开具剂量为“30mg,每天1次”,给药次数低于正常用药频次｡(2)注射用炎琥宁,单日160~400mg,单日1~2次用药,处方使用量为“80mg,每天1次给药”,日给药剂量不足,达不到治疗目的｡(3)阿奇霉素干混悬剂,成年人只需口服1次以针对沙眼衣原体､杜克嗜血杆菌或者敏感淋球菌引起的性传播疾病｡而在治疗其他感染时,总剂量应为1.5g,即每次0.5g,每天1次,连用3d;如果总剂量保持不变,则阿奇霉素剂量应为首日0.5g,后第2~5天,每次0.25g,该处方阿奇霉素干混悬剂的剂量开具0.1g,且每天1次,给药剂量不足,不但达不到治疗作用,还会导致耐药菌的发生｡(4)头孢克肟胶囊,成人重症感染者剂量可增加至每次200mg,每天2次,但处方开具剂量为0.2g,每天3次,用药频率过高,日剂量超过说明书推荐剂量｡(5)谷胱甘肽片,说明书中成人常规用量为每次400mg,每天3次,但处方中只开出100mg,每天3次,单次给药剂量就会不足｡

3.1.3适应证不适宜:(1)儿童诊断头皮轻微损伤,处方开具维生素AD滴剂,其适应证是预防和治疗维生素A和D缺乏症,如佝偻病､夜盲症以及小儿手足抽搐症等,故该处方适应证不适宜｡(2)患者诊断为支气管哮喘和急性上呼吸道感染,开具注射用泮托拉唑钠｡该药物适用范围包括十二指肠溃疡､胃溃疡､胃溃疡､急性胃黏膜病变以及复合性胃溃疡和中､重度反流性食管炎等导致的急性上消化道出血,故为适应证不适宜｡(3)扁桃体炎､角膜炎及上呼吸道感染患者,开具马来酸噻吗洛尔滴眼液处方｡根据说明书中所示适应证,该药物对原发性开角型青光眼的治疗效果显著,能够有效地减轻眼内压力,与患者诊断不匹配｡(4)处方诊断包括低钙血症､低钾血症､肾性高血压､糖尿病､维生素D缺乏､胃食管反流,开具阿仑膦酸钠片,根据药品说明书该药物针对骨质疏松症､高钙血症､Paget骨病有效,故属适应证不适宜｡

3.1.4临床诊断书写不全:诊断为儿童常规健康检查,处方开具维生素AD滴剂,临床诊断书写不全或描述不清楚,应补充诊断｡

3.1.5遴选药品不适宜:处方诊断为风湿性关节炎,维生素D过多症,开具维生素D滴剂,而维生素D增多症时禁用维生素D滴剂,因此遴选药品不适宜｡

3.1.6药品剂型或给药途径不适宜:利巴韦林注射液按照说明书的推荐,使用氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释至1mg/ml的溶液,然后通过静脉缓慢滴注,但是,由于处方中的给药方式是雾化给药,因此,所选择的剂型和给药途径并不匹配｡

3.1.7配伍禁忌或不良相互作用:慢性肾衰竭和低血压确诊患者,按照药品说明书服用盐酸米多君片,该药物禁忌证包括:对该药物的所有组分产生过敏反应､严重的心血管疾病､高血压､心律不齐､急性肾病､肾功能衰竭､前列腺肥大并存在剩余尿液､机械性尿道阻塞､尿液潴留､嗜铬细胞瘤､甲状腺功能增强､青光眼,以及妊娠期或哺乳期女性｡该处方诊断为慢性肾衰竭,为违反禁忌证用药｡

3.1.8联合用药不适宜:如在给某患者开出硫酸氢氯吡格雷片和奥美拉唑肠溶片的处方中,氯吡格雷会被CYP2C19部分代谢成活性代谢物,而这种活性代谢物的降低可能会因为使用了能够抑制这种酶活性的药物而产生｡奥美拉唑的酶抑制功能,能够阻止CYP2C19的生成｡如果和氯吡格雷一起使用,或者在12h后使用,那么氯吡格雷的活性代谢物在血液中的浓度会降低,从而导致其药效的削弱｡应尽量避免将两者混合使用,可以考虑选择泮托拉唑､兰索拉唑等质子泵抑制剂的替代品｡

3.2处方点评的作用与存在的问题医疗机构根据《处方点评管理规范(试行)》开展处方点评工作,是临床药师以期为临床合理用药提供依据,规范医师行为,提升处方质量及合格率,持续改进医疗质量,保障医疗安全,促进临床用药合理化的重要措施｡处方点评是保障医疗机构医疗质量持续改进和药品临床合理应用中不可或缺的重要组成部分,进行处方点评分析可发现用药纰漏与差错,从而降低用药安全隐患｡开展处方点评工作既能加强医师与药师之间的沟通,还能及时了解临床用药的基本情况,在提高药师的审方能力的同时,还可降低不良反应发生概率[7⁃8]｡处方点评存在滞后性,为回顾性分析｡药师点评时患者已用药,点评也只针对处方,对于患者的情况知之甚少,因此点评往往比较片面｡处方的筛选抽样是随机的,这使得处方来自多个科室,药师和医师对于同一张不合理的处方判断标准的理解和掌握存在差异,这也可能导致对处方合理性的判断出现误差｡此外医师未严格遵守相关法律法规及规章､诊疗指南､临床应用指导原则､药品说明书等开具处方,因习惯用药或工作任务重致使开具的处方存在不合理现象,医师还可能会过分满足患者额外要求从而开具与其病情无关的药物;最后,药师在审方及点评过程中未加强与医师的沟通交流,发现处方中存在的问题未及时与相关医师联系,无法相互协作制定合理用药方案[9]｡

3.3点评制度完善及干预措施对处方点评进行持续干预,强化药师处方点评分析的能力,使处方质量得到有效提高,探寻不合理处方原因并进行实时干预对降低用药风险,促进药品合理使用起到一定推进作用,但处方点评工作和干预工作仍然需要进一步完善｡依照2018年国家卫生健康委员会公布的《关于加快药学服务高质量发展的意见》[10],医疗机构需要把处方评估结果作为衡量其业务表现的重要因素,同时也要与医师处方的权限､晋职晋级､医师的考核以及药剂师的处方审核质量相关联｡根据不合理处方实际情况给予医师必要的培训,改善和持续提升医疗服务质量｡点评制度的完善方法和干预措施的制定需要运用各种分析方法探讨并发现,应多方协作,共同促进合理用药｡

3.4建议与对策

3.4.1加强药师与医师的沟通交流:医师在开具药品时应认真查看药品说明书,依据药品说明书的适应证或功能主治､用法用量､禁忌证､不良反应等,以及根据临床指南､临床路径､药物临床应用指导原则及《中国国家处方集》等合理用药｡药师在审核处方发现不合理用药现象时要及时干预并与处方医师沟通协调解决,避免不合理用药,切实保障患者用药安全｡

3.4.2提高药师的专业水平:加强对药师审方能力及处方点评的培训,储备知识,更新知识,掌握前沿新知识,不断提高药师的专业水平,避免不同药师对同一张处方审核和点评判断依据的掌握和理解不同,导致评价结果也不同｡

3.4.3前置处方审核系统维护:信息药师定期或不定期对前置处方审核系统进行维护,修改拦截规则,使前置处方审核系统更加完善,更加合理,对不合理处方及时预警,审方药师及时干预并与处方医师沟通协调解决,避免不合理用药的发生｡合理使用处方点评软件,对软件点评不合理处方再进行药师点评,甄别出假阳性不合理处方,使处方点评结果更加合理｡

综上所述,点评分析是近年来在医院管理系统中发展起来的用药监管模式,医院将医师处方用药过程进行综合统计分析,从不同层面和不同角度反映医疗机构处方工作的整体和细分情况,为医疗机构管理层进行决策提供科学的数据支持,以达到合理用药目的｡帕累托图分析法可有效找出处方不合理用药原因,有助于医院采取相应改进对策,完善不合理处方各项干预措施,提高处方合格率,促进临床合理用药,保障医疗安全｡

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文章来源:周仕雄,代艳.基于帕累托图对某院门急诊处方的分析与干预[J].临床合理用药,2025,18(07):142-145.