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多联手术治疗真性小眼球继发闭角型青光眼的疗效

2025-03-24 2 上传者：管理员

摘要：目的观察多联手术用于治疗真性小眼球继发闭角型青光眼的有效性和安全性。方法回顾收集2021年1月至2023年8月于苏州大学理想眼科医院7例（11眼）真性小眼球继发闭角型青光眼患者经二联手术白内障超声乳化联合人工晶体植入+直视下房角分离；三联手术白内障超声乳化联合人工晶体植入+前部玻璃体切除+直视下房角分离；四联手术巩膜开窗术+前部玻璃体切除+白内障超声乳化联合人工晶体植入+直视下房角分离或引流阀植入治疗的患者，随访并记录患者术后视力、眼压及并发症发生情况等。结果所有患者术后眼压均得到有效控制，术后有3例患者分别使用1种或2种药物控制眼压，余均未使用药物而眼压正常；有3例（5眼）术后视力较术前提高，余患者视力与术前无差异；术前睫状体脱离2例，脉络膜脱离1例；术后脉络膜脱离4例，有3例发生在术后1周内，1例发生在术后1个月后，4例见于未联合巩膜开窗患者，经激素等药物治疗均自愈。结论真性小眼球继发闭角型青光眼治疗相对复杂，易出现并发症，依据患者具体情况制订多联手术方案，可有效降低患者眼压。

关键词：
先天发育异常
多联手术
术后脉络膜脱离
真性小眼球
青光眼
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真性小眼球是少见的先天发育异常[1],眼球胚胎发育至第3周视泡形成,在第5~7周胚裂闭合,在此后任何原因导致眼球发育停止,都会导致真性小眼球发生[2]｡主要表现为短眼轴､浅前房､巩膜厚度异常等,因眼球内空间小,晶体所占空间大,易引起继发闭角型青光眼[3]｡由于上述结构因素,常规滤过性手术易引起葡萄膜渗漏､恶性青光眼､爆发脉络膜上腔出血等严重并发症｡本研究收集苏州大学理想眼科医院收治的7例(11眼)真性小眼球继发青光眼患者,分别采用二联手术白内障超声乳化联合人工晶体植入+直视下房角分离;三联手术白内障超声乳化联合人工晶体植入+前部玻璃体切除+直视下房角分离;四联手术巩膜开窗术+前部玻璃体切除+白内障超声乳化联合人工晶体植入+直视下房角分离(或引流阀植入)治疗,分析治疗效果｡

1、对象与方法

1.1研究对象回顾性收集2021年1月至2023年8月于苏州大学理想眼科医院确诊真性小眼球继发闭角型青光眼患者7例(11眼),其中男3例(4眼),女4例(7眼),年龄23~72岁｡目前真性小眼球诊断主要依据眼轴长度,但标准尚未明确｡Weiss等[4]提出真性小眼球眼轴应低于同龄人2个标准差,本研究将眼轴长度≤20.5mm[5]作为真性小眼球诊断条件｡纳入标准:于本院诊断为真性小眼球继发闭角型青光眼;在本院接受多种联合手术治疗｡排除标准:因各种原因不能按时随访或随访时间<6个月的患者;既往已行抗青光眼手术(一种或多种术式联合)治疗失败的患者｡本研究符合《赫尔辛基宣言》,术前对所有研究对象及其家属告知手术相关注意事项及可能发生的并发症等,并获得知情同意｡

1.2方法所有患者入院前均行药物治疗或激光治疗后无法控制眼压,入院后排除全身禁忌证后给予口服醋酸泼尼松片(天津药业集团,国药准字H41021039,规格5mg×100片),依据0.5~1mg/kg剂量,口服3d｡术前完善检查:最佳矫正视力(bestcorrectedvisualacuity,BCVA)､眼压[回弹式眼压计(芬兰,IcareIC100)]､眼轴及人工晶体测算[眼部光学生物测量仪(德国蔡司,IOL-Master700)]､超声生物显微镜(ultrasoundbiomicroscopy,UBM)(天津索维电子技术有限公司,SW3200L)测量前房深度､视野[HumphreyStandard(德国蔡司,HFA3)]等,根据术前眼轴长度及是否伴有脉络膜脱离或睫状体脱离等情况决定手术方式,如眼轴在18~20.5mm范围内,且术前无睫状体脉络膜脱离,虹膜无新生血管等情况时选择二联手术白内障超声乳化联合人工晶体植入+直视下房角分离;如眼轴≤18mm,术前无睫状体､脉络膜脱离等情况选择三联手术白内障超声乳化联合人工晶体植入+前部玻璃体切除+直视下房角分离;如眼轴≤18mm,术前有睫状体､脉络膜脱离等情况选择四联手术巩膜开窗术+前部玻璃体切除+白内障超声乳化联合人工晶体植入+直视下房角分离;如患者尚存视力且由于长期高眼压虹膜出现新生血管选择四联手术巩膜开窗术+前部玻璃体切除+白内障超声乳化联合人工晶体植入+引流阀植入｡所有患者均为全麻状态下手术,巩膜开窗方法:为患眼颞下象限角膜缘后3mm,以角膜缘为基底做1/3厚度､4mm×4mm大小表层巩膜瓣,表层巩膜瓣下制作并切除深层巩膜瓣2mm×2mm大小,暴露脉络膜组织,表层巩膜瓣复位不缝合;前部玻璃体切除方法:23G穿刺刀睫状体扁平部制作穿刺口,位置眼轴18~20mm穿刺口为角膜缘后2.5~3mm,眼轴16~18mm穿刺口为角膜缘后2~2.5mm,前部玻璃体切除要切除周边虹膜､悬韧带及玻璃体前界膜､贯通口附近前部玻璃体;房角分离方法:ocular-ahmed房角镜辅助下双切口完成360°房角分离;白内障手术操作同常规;引流阀手术操作同常规｡

2、结果

2.1一般资料患者男性3例,女性4例;年龄23~72岁;眼轴长度17.94~20.40mm;前房深度0.95~2.40mm;术前眼压32~55mmHg(1mmHg≈0.133kPa);屈光度+4.50D~+14.75D;人工晶体度数+29D~+50D｡见表1｡患者继发闭角型青光眼类型及手术史,及合并其他眼病情况见表2､图1､图2｡

表2真性小眼球患者闭青类型､手术史及是否合并其他眼病

图1病例1､2术前UBM及B超

图2 病例5术前UBM及B超

2.2手术方式､效果及术后并发症本研究观察7例患者11眼手术进行顺利,所有患者术后眼压均得到有效控制,术后有3例患者分别使用1种或2种药物控制眼压,余均未使用药物而眼压正常;有3例(5眼)术后视力较术前有显著提高,其余患者视力与术前无差异;术前睫状体脱离2例,脉络膜脱离1例;术后脉络膜脱离4例,有3例发生在术后1周内,1例发生在术后1个月后,4例脉络膜脱离见于未联合巩膜开窗患者,经激素等药物治疗均自愈;手术方式如图3及术中术后并发症如图4,术后视力､眼压及用药情况等,见表3｡

图3患者四联手术部分步骤

图4病例9术后迟发葡萄膜渗漏

表1真性小眼球患者一般资料

表3真性小眼球患者手术方式及术中术后并发症､用药及随访情况

3、讨论

小眼球依据临床表现可分为3种类型:真性小眼球､缺陷性小眼球､并发性小眼球｡真性小眼球是由于胚裂闭合后眼球停止发育而导致的一种少见的先天异常,经常表现为眼球直径变小,而不引起眼其他异常[6];缺陷性小眼球是由胚裂闭合不全引起,常伴有眼部先天异常;并发性小眼球多为其他先天异常引起[7]｡真性小眼球因其特殊的结构(短眼轴､晶体高容积比､相对狭小的眼前节空间､增厚的巩膜等),常继发闭角型青光眼,给患者带来严重的视力损伤[8]｡针对真性小眼球继发闭角型青光眼治疗方式多样,目前尚无统一的治疗方案,常规滤过性手术极易出现严重的并发症如葡萄膜渗漏､驱逐性出血､恶性青光眼等[7]｡

针对晶体高容积比,眼前节空间狭小的情况采用晶体超声乳化吸除联合人工晶体植入,增加眼前节空间结构;同时因为前节拥挤,部分患者睫状突肥大前旋,晶状体悬韧带结构异常等情况术中易发生房水反流,术后易出现恶性青光眼,为预防此类并发症发生采用前部玻璃体切除,从前向后切除周边虹膜､部分悬韧带及晶体囊膜､玻璃体前界膜及前部玻璃体,形成前后贯通的通道;因为真性小眼球巩膜异常增厚[9],紧密排列的胶原束导致涡静脉外引流阻力增加[10],巩膜层间糖氨聚糖增加又会引起蛋白质外排受阻,术中的眼压波动及葡萄膜血管通透性变化等因素均会引起液体积聚,导致葡萄膜渗漏发生,为解决这一并发症Brockhurst[10]设计了涡静脉减压术,但因为此手术操作难度较大,且Gass[11]发现涡静脉切断患者,葡萄膜渗漏也可恢复,因此认为巩膜切口引流是葡萄膜渗漏恢复的有效方法｡Jin等[12]也将手术位置前移至睫状体,并进行全层巩膜切除也取得了成功｡Uyama[13]再次改良提出巩膜开窗术,在眼球赤道附近做巩膜瓣,并切除深部巩膜组织,保留表层巩膜瓣｡本研究为预防和解决葡萄膜渗漏,参考Uyama巩膜开窗术,但将手术位置选在接近睫状体扁平部位置,相对操作简单,但因患者小眼球解剖位置可能存在变异,在术中如何定位睫状体也是困难的,同时针对厚巩膜本研究会分层制作巩膜瓣,表面保留正常约1/3~1/2厚度巩膜瓣,并将深层巩膜切除,浅层巩膜原位覆盖不缝合｡

本研究7例11眼患者中,3例患者表现为急性闭角型青光眼,8例为慢性闭角型青光眼,6例行巩膜开窗术患者,术中未出现葡萄膜及视网膜损伤情况,术后未出现葡萄膜渗漏､视网膜脱离等严重并发症｡有4例患者术后出现脉络膜脱离,均发生于未联合巩膜开窗患者,3例发生在术后早期,1例发生在术后1个月后,经局部或联合全身激素应用后均复位｡1例患者术后前房加深不明显,眼压偏正常值上限,复查UBM后房空间狭小,疑似不典型恶性青光眼,出现在未联合前部玻璃体切除患者,因患者2种药物眼压可控,未进一步治疗｡本研究纳入治疗患者眼轴在17.94~20.40mm间,经多联手术治疗眼压均降至正常范围内,未出现严重并发症,可能与入组患者眼轴均>17mm有关｡多联手术针对真性小眼球继发闭角型青光眼的患者取得了一定的效果,但同时要关注不同患者,需依据个体情况,设定治疗方案,尽可能避免传统滤过性手术,因其术中眼压骤降,且开放创口较大,皆易发生严重的并发症｡同时在眼轴<17mm时,本研究采用的多联手术方案疗效如何,还需进一步观察,真小眼球继发闭角型青光眼的治疗是复杂的,多联手术提供了相对安全的选择方案｡

参考文献:

[3]李凤鸣.眼科全书[M].北京:人民卫生出版社,1996.

[7]周文炳.临床青光眼[M].2版.北京:人民卫生出版社,2000:316-317.

文章来源:姚鹏,吕静怡,杨惠婷.多联手术治疗真性小眼球继发闭角型青光眼的疗效[J].中国医药指南,2025,23(07):26-30.