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超声乳化白内障摘除联合IZHV术治疗恶性青光眼疗效观察

2024-09-25 17 上传者：管理员

摘要：目的观察超声乳化白内障摘除+人工晶体植入+经角膜切口虹膜周切-部分悬韧带切除-玻璃体前界膜切开-前部玻璃体切除术(IZHV)治疗恶性青光眼的疗效，探讨其安全性。方法 2022年8月—2023年8月河南省人民医院诊治恶性青光眼患者10例(10眼),常规行超声乳化白内障摘除+人工晶体植入术后，经角膜切口行IZHV。术后1周测量患者裸眼视力、眼压、前房深度，评估疗效，记录人工晶体移位、脉络膜脱离、眼压升高和浅前房等并发症发生情况。结果术后1周，10例视力提高(6例视力≥0.3,4例<0.3),眼压(8.2～16.5 mmHg)、前房均恢复正常，均达到痊愈，均未发生人工晶体移位、脉络膜脱离、眼压升高和浅前房等并发症。结论恶性青光眼患者行超声乳化白内障摘除+人工晶体植入+经角膜IZHV术安全、有效。

关键词：
IZHV
恶性青光眼
白内障
角膜
超声乳化白内障摘除术
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恶性青光眼又称睫状环阻滞性青光眼、房水错向流动性青光眼，是青光眼手术或其他眼前部手术后的严重并发症，发病率为0.4%～4%,主要表现为浅前房、高眼压或正常眼压，药物治疗措施主要为降低眼球后部压力、缓解睫状环阻滞，可应用高渗剂、碳酸酐酶抑制剂及睫状肌麻痹剂等减轻炎性反应、睫状体水肿，效果不明显者可行手术治疗，应用缩瞳剂可使病情加重[1-2]。恶性青光眼传统手术术式为白内障摘除+前部玻璃体切除术，但部分患者虹膜粘连，术前瞳孔不易散大，手术操作复杂，术后并发症较多[3]。超声乳化白内障摘除+人工晶体植入+经角膜虹膜周切-部分悬韧带切除-玻璃体前界膜切开-前部玻璃体切除术(irido-zonulo-hyaloid-vitrectomy, IZHV)操作较传统手术简单，但目前有关其疗效和安全性的报道较少。本研究探讨超声乳化白内障摘除+人工晶体植入+经角膜IZHV术治疗恶性青光眼的疗效和安全性，报道如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

2022年8月—2023年8月河南省人民医院诊治小梁切除术后恶性青光眼患者10例(10眼),男3例，女7例；年龄46～70岁；恶性青光眼发病时间为小梁切除术后7～28 d; 眼压(34.95±2.54)mmHg(正常参考值为10～21 mmHg, 1 mmHg=0.133 kPa),视力均<0.3;Ⅱ度浅前房7例，Ⅲ度浅前房3例。纳入标准：(1)均为白内障合并青光眼患者，行小梁切除术后眼压偏高、视力降低、前房浅或无，符合恶性青光眼诊断标准[2];(2)药物治疗效果不明显，行超声乳化白内障摘除+人工晶体植入+经角膜IZHV术；(3)眼部超声检查未发现晶体脱位和悬韧带松弛；(4)术前裸眼视力、眼压、前房深度等临床资料完整。排除标准：(1)伴有全身病变者；(2)伴有其他眼部病变者。本研究经河南省人民医院医学伦理委员会批准通过，研究对象均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

手术均由同1名医师完成。常规消毒铺巾，眼表麻醉剂麻醉，先行超声乳化白内障摘除+人工晶体植入术。植入人工晶体后，前房内注射卡巴胆碱眼内注射液缩小瞳孔，于超声乳化白内障摘除术辅助切口插入前房灌注针头，超声乳化白内障摘除术主切口角膜缘处垂直切开角膜，有齿镊拉出根部虹膜做虹膜周切；5 mL注射器7号针头(外径14 mm, 较23G前部玻切头的直径稍大)经虹膜周切口向下方穿刺，穿透局部晶状体悬韧带和玻璃体前界膜，应用玻切头切除切口周围的晶状体悬韧带及附近的玻璃体，继续深入切除部分前部玻璃体(玻璃体不回弹阻塞虹膜切口即可),使前房和玻璃体腔沟通，建立房水排出通道；应用平衡盐溶液重建前房。

1.2.2 观察指标

术后1周，采用标准对数视力表测量裸眼视力，应用非接触式眼压计测量眼压，应用裂隙灯检查前房深度并分级(Ⅰ度：周边前房深度1/4 CT,中央前房较对侧浅；Ⅱ度：仅瞳孔区可见浅前房；Ⅲ度：整个前房消失),进行疗效判定，记录人工晶体移位、脉络膜脱离、眼压升高和浅前房等并发症发生情况。

1.2.3 疗效判定

痊愈：术后标准对数视力表视力较术前提高2行，眼压≤21 mmHg, 前房恢复正常。未愈：眼压>21 mmHg, 前房深度≥Ⅱ度。

2、结果

术后1周，10例视力提高(6例视力≥0.3,4例<0.3),眼压(8.2～16.5 mmHg)、前房均恢复正常，均达到痊愈，均未发生人工晶体移位、脉络膜脱离、眼压升高和浅前房等并发症。

3、讨论

恶性青光眼的临床特征为眼压升高，晶体虹膜隔向前移，前房变浅甚或消失，房水迷流和玻璃体-睫状环阻滞是其发病的主要机制。正常情况下，房水不断产生、排出以维持眼压平衡；恶性青光眼患者晶状体、玻璃体和睫状环过度紧贴，引起睫状环阻滞，房水被迫向后逆流并积聚在玻璃体腔，使玻璃体腔压力增加，进而使晶状体-虹膜隔前移、前房变浅及眼压升高，该过程被称为房水迷流[2]。因睫状环阻滞，房水向前排流过程受阻而错向流动，滞留在玻璃体腔，玻璃体、晶状体等组织进一步向前推动，使前房更浅，形成恶性循环[4]。部分恶性青光眼无睫状环阻滞，由晶状体-虹膜隔极度前移所致[1]。

恶性青光眼的治疗原则主要是消除眼前后节压力差、沟通前后节，使晶状体虹膜隔回到合理的位置，缓解前节拥挤、开放房角[5]。建立前房与玻璃体间的通道，恢复前房与玻璃体腔间正常的房水循环，使滞留于玻璃体内的房水流出是手术成功的关键[5-6]。恶性青光眼传统手术术式为先行超声乳化白内障摘除+人工晶体植入术，然后将前部玻璃体大部分切除，使滞留在玻璃体内的房水经瞳孔区回流到前房，恢复正常的房水流向。但部分患者因虹膜粘连，术前瞳孔难以充分散大，术中切除基底部玻璃体较困难，术后虹膜易后粘连，前后房交通再受阻，进而使手术失败。

虹膜周边前后节沟通术是目前学者研究的热点。IZHV术是将周边虹膜及其下方的部分晶状体悬韧带、前部玻璃体切除，彻底无阻碍沟通前后节，建立前房和玻璃体腔沟通通道[3-4]。有文献[7]报道，超声乳化白内障摘除+人工晶体植入+经角膜IZHV术，可打通前后房和玻璃体腔，使房水恢复正常流向，前房恢复正常，眼压得到控制。有研究[3]纳入恶性青光眼患者和有恶性青光眼倾向的原发性闭角型青光眼患者100例(100眼),依据手术方法分为新型虹膜周边前后节沟通术组(新型手术组)、传统超声乳化吸出+人工晶状体植入+后囊切开+前部玻璃体切割术组(传统手术组)各50例(50眼),结果显示新型手术组术后眼压低于传统手术组，最佳矫正视力优于传统手术组，中央前房深度大于传统手术组，治疗总有效率(92.00%)高于传统手术组(56.00%),并发症发生率(6.00%)低于传统手术组(22.00%),认为虹膜周边前后节沟通术治疗的效果优于传统手术，且并发症少，患者满意度高。有学者[8]对16例(27眼)恶性青光眼患者行IZHV术，术后患眼视力改善，前房深度加深，25眼眼压恢复正常，治愈率为92.59%,术中及术后随访期间均无并发症发生。本研究10例患者术后1周视力提高，眼压均≤21 mmHg, 前房均恢复正常，均达到痊愈，未发生人工晶体移位、脉络膜脱离、眼压升高和浅前房等并发症，表明恶性青光眼患者行超声乳化白内障摘除+人工晶体植入+经角膜IZHV术安全、有效。IZHV术具有以下优点：(1)采用角膜切口，不损伤结膜和巩膜，术后无需缝线，属于微创手术，损伤小，安全性高，术后恢复快。(2)仅切除部分前部玻璃体，可充分沟通前房和玻璃体腔，使房水流向恢复正常。但本研究样本量小，随访时间短，确切结论尚需进一步研究证实。

参考文献:

[1]常恒,黄堂睿,程艺,等.恶性青光眼的诊疗进展[J].临床眼科杂志,2023,31(4):372-377.

[2]中华医学会眼科学分会青光眼学组,中国医师协会眼科医师分会青光眼学组.中国青光眼指南(2020年)[J].中华眼科杂志,2020,56(8):573-586.

[3]党江波,周美娇,李钢锋.虹膜周边前后节沟通术治疗恶性青光眼及具有恶性青光眼倾向的原发性闭角型青光眼[J].临床和实验医学杂志,2023,22(4):418-421.

[4]崔淑婷,刘成生,刘宏.晶体植入联合前段玻璃体切除术对恶性青光眼患者的临床疗效及其预后影响因素分析[J].医学临床研究,2019,36(3):474-476.

[6]石砚,钟红钰,余晓伟,等.恶性青光眼的诊疗进展及新认识[J].眼科,2024,33(3):161-168.

[7]张媛,王飞,李超鹏.前房重建术与23G微创玻璃体切割术对恶性青光眼的治疗效果比较[J].中国医刊,2021,56(11):1257-1260.

[8]王洁,杜尔罡.眼前后节联合手术治疗恶性青光眼的安全性及临床疗效分析[J].浙江医学,2022,44(9):950-953.

文章来源:董良,王一玮,董仰曾.超声乳化白内障摘除联合IZHV术治疗恶性青光眼疗效观察[J].中华实用诊断与治疗杂志,2024,38(09):954-956.