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张丽霞基于“律态和稳”理论辨治原发性开角型青光眼

2024-07-26 52 上传者：管理员

摘要：总结张丽霞从“律态和稳”理论辨治原发性开角型青光眼。认为原发性开角型青光眼发病的根本原因在于“律态失和”,玄府闭郁,眼压升高,并将其病理过程分为节律失衡、气血失衡、筋膜失衡、精血失衡四个阶段。结合“六经病欲解时”调整人体昼夜节律及气血阴阳,主张在不同阶段治以顺时调律、和顺气血、柔筋舒膜、补益精血,使得阴平阳秘、律态和稳、气血调和、筋膜舒展、精血充盈、玄府开通、目至稳态。

关键词：
POAG
RGCs
原发性开角型青光眼
进行性视网膜神经节细胞
青光眼
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青光眼是全球首位不可逆性致盲眼病,其中原发性开角型青光眼(Primaryopen-AngleGlaucoma,POAG)约占全世界青光眼病例的70%,其机制为病理性眼压升高导致的进行性视网膜神经节细胞(RetinalGanglionCells,RGCs)凋亡。中医将其归为“青风内障”范畴,《太平圣惠方·治眼内障诸方》曰“青风内障,瞳人虽在,昏暗渐不视物,状如青盲”[1]。导师张丽霞传承《黄帝内经》“天人合一”及“阴平阳秘”理论,首次提出“律态和稳”辨治POAG,结合“六经病欲解时”调整人体昼夜节律及气血阴阳,使得天人合一,律态和稳,气血充盈,周流有序,上注精明,目至稳态。本文基于“律态和稳”理论探析POAG辨治思路,以期为中医药治疗本病提供更多的理论支持。

1、“律态和稳”理论概述

1.1“律”的内涵

“律”即为节律,为生物体内调节生理活动与太阳运行保持一致的周期性振荡[2]。《灵枢·岁露论》云“人与天地相参也,与日月相应也”,基于日出月落,人体的阴阳稳态呈现出周期性变化,现代医学认为生物体内有调节昼夜节律的钟基因,可通过“反馈”调节生物钟系统,其分子表达模式与中医理论中阴阳消长,营卫循行相一致。《伤寒论》在《黄帝内经》的基础上提出“六经病欲解时”,认为人体气血循时流注,疾病在三阴或三阳经当令时有发作或加重的趋势。导师张丽霞主任结合“六经病欲解时”,握机于先,根据人体阴阳的时空变化,主张“值旺时而解矣”,道法自然,天人合一,以求“天人同律”。

1.2“态”的内涵

“态”是高于“症”“证”“候”的范畴,反映了机体的“稳态”、疾病的“状态”和“态势”[3]。《素问·生气通天论篇》曰“阴平阳秘,精神乃治”,“阴平”即阴气平顺,“阳秘”为阳气固守,阴阳动态平衡,人体即处于健康的“稳态”。“以平为期”是调整疾病“状态”“态势”的目标。基于中医整体观念,人体的稳态以脏腑系统为基础,目稳态是脏腑稳态的具体表现,如《审视瑶函·明目至宝论》云“大抵目窍于肝,生于肾,用于心,润于肺,藏于脾”[4],五脏和煦,则目视精明。

1.3“律态和稳”的生理意义

“和”意为“相应也”,指事物处于坚柔合拍、动态平衡的状态[5]。张丽霞主任提出“律态和稳”理论,强调以时空为轴,人体阴阳平衡,气血和调的“态”势。人以天地之气生,四时之法成,《伤寒论》云“阴阳自和者,必自愈”,律态和稳法于自然,人体阴阳与天地之气相应,在治疗中遵循天人相应的“律”,通过宏观层面上调“态”,以达到机体内部的“和”,保持阴阳气化运动的“稳”,使人体维持健康的生理状态。

2、“律态失和”与POAG的内在联系

POAG责之肝肾,病因虚实夹杂,均致目中阴阳失衡,律态失和。基于天人合一学说,目之律态应与天地阴阳变化相应,天人同律,律态和稳,则气血调和,周流有序,上注精明,目至稳态;若律态失和,则气血失衡,筋膜失养,精血不荣,目失稳态,神光不越,渐为青盲,具体发展过程见图1。

2.1节律失衡

阴阳在昼夜节律中可具化为营卫运行,《灵枢·口问》曰“卫气昼日行于阳,夜半则行于阴……夫百病之始生也……阴阳相逆,卫气稽留”。昼夜节律失衡,卫气迫行于阳而不入于阴,阴阳运转失常,枢机不利,则必有郁滞失养之处。目中阴阳与自然界动态和谐,如正常光线下,眼压表现为夜间眼压低,晨起或午后眼压高,眼轴长度则为中午变长,夜间缩短[6-7]。目窍精明,可将太阳光线通过内在光敏性视网膜神经节细胞(IntrinsicallyPhotosensitiveRetinalGanglionCells,ip RGCs)传递到下丘脑视交叉上核(Suprachiasmatic Nucleus,SCN)调节生物节律,适应自然变化[8]。阳不入阴,目不得寐,神水瘀滞,ip RGCs与SCN之间的“目-脑-肾上腺”轴失调,褪黑素和皮质醇分泌减少可升高眼压,增加POAG患病风险[9]。

图1 POAG“律态失和”发展过程示意图

2.2气血失衡

《素问·调经论篇》言“血气不和,百病乃变化而生”,目能视物亦有赖于气血濡养,节律失衡则气血不调。POAG多见夜间眼压异常升高[10],在厥阴主令时阴阳转化不畅,枢机运转不利,气血失衡,脉道不通,神水瘀滞,神光不越。《证治准绳·眼科》云“夫神水为目之机要”[11],神水内涵精微,为目之真血所化,疏泻则有赖于目之真气升发,厥阴在脏为肝,化生真气真血。《素问·血气形志篇》曰“厥阴病多血少气,此天之常数也”,厥阴“主藏血”是气化功能的基础,若“多气少血”则易为“病态”。在青光眼的发病机制中,血流障碍是导致视网膜缺血缺氧的重要原因[12]。改善青光眼患者微循环状态,有助于保护视神经,防止视功能损害进展。

2.3筋膜失衡

筋膜是“经筋”和“膜原”的合称,可屏障气血、束利机关。《素问》云“凡筋膜所在之处,脉络必分,血气必繁”,气血失衡则筋膜散布失常,机关不稳,无法布散精微于目,维持目珠形态[13]。陈达夫在《中医眼科六经法要》中提出“目系之形、质类筋”[14],认为视神经、小梁网、悬韧带等结构均属足厥阴肝经。筋膜失养,一则水道不通,可见小梁网压缩、Schlemm管塌陷、内皮孔隙密度降低等改变,增大房水流出阻力,升高眼压[15];二则肌肉不束,视乳头旁巩膜组织(PeripapillaryScleral,PPS)中胶原微结构改变,目珠形态失固,加重眼压升高对目系的损伤,易为青盲[16]。

2.4精血失衡

《诸病源候论·虚劳病诸候下》载“肾藏精,精者,血之所成也”[17]。精血为生命根本,久病均耗伤精血,《金匮要略》也多以“亡血,失精”论述慢性虚损性疾病。气血失衡久之则耗伤精血,加之筋膜失衡,玄府开阖不利,精血不能上荣瞳神,终至水不涵木,神光衰微,发为青盲。在西医体系中,线粒体是细胞能量的来源,POAG患者通常伴有线粒体功能障碍,影响小梁网调控眼压并可引起RGCs代谢障碍[18]。增加线粒体活性有助于调节高眼压造成的视网膜和视神经代谢紊乱,降低氧化应激对RGCs的损伤[19]。

3、从“律态和稳”论治POAG

课题组研究发现青光眼患者多见夜间2～7点眼压升高或全身不适更甚[20],正对应《伤寒论》“厥阴病欲解时,从丑至卯上”。厥阴禀风木而寄相火,处于阴极转阳之节点,病则阴阳顺接不利,天人异“律”,目“态”失衡。《素问·疏五过论篇》云“圣人之治病也,必知天地阴阳,四时经纪”。治疗POAG,应顺应天时,循律调态,以求阴平阳秘、律态和稳。

3.1 法于自然,顺时调律

张丽霞主任从“律态和稳”辨治青光眼,认为本病初期表现为节律失衡,可见视力视野正常,夜间眼压升高,昼夜波幅增大,伴有睡眠障碍、四肢不温等症状,为枢机不利、阴阳不接之厥阴病。《金匮悬解》云“盖厥阴之病,水寒不能生木,木郁而热发”[21],故张主任在治疗中常予乌梅丸以调和阴阳、补虚泻实,上清燥热而下温湿寒。

3.2 刚柔并济,和顺气血

张丽霞主任基于“天人合一”理论,认为气血周流在六经各有旺时,治疗应“因天时而调气血”。厥阴在脏为肝,故“真气温煦,真血濡养”在于调肝。肝为刚脏,体阴用柔,故“刚柔并济,和顺气血”为治疗大法,肝气疏泄条畅,肝血滋养满盈,则目能视物,若肝失疏泄,厥阴血虚,则玄府郁闭,目系失养,神光不越。

3.3 肝脾同调,柔筋舒膜

《素问·痿论》曰“肝主身之筋膜”,肝阴肝阳濡养温煦,筋膜舒展,张弛有度,故能维持目形、散布气血、疏通神水。木旺乘脾,脾主肌肉,亦主通调水道。张丽霞主任认为筋膜失衡责之肝脾,可至目形失常,神水阻滞,眼压不降,治应“肝脾同调,柔筋舒膜”,使筋膜张弛有度,气血津液散布,神水疏泻有序,神光发越正常。

3.4 补益精血,开通玄府

《圣济总录》云“肝肾气虚精血衰弱,不能上荣,故目盲而无所见也”[22]。POAG发展至晚期,肝肾亏虚,精血失衡,玄府衰竭自闭,目系失养以致视功能受损严重。张丽霞认为此阶段人体元阴元阳受损,目之代谢与“天时”相悖,治疗应以补益精血,开通玄府为要,枢转目中气血阴阳,调“律”和“态”,以致中和。

4、病案举隅

患者,男,43岁,2023年1月10日初诊。主诉:双眼视力渐降10年加重3月。患者10年前因双眼胀痛、视物遮挡就诊于外院,诊断为“原发性开角型青光眼”,予降眼压眼药治疗,3月前自觉视物模糊加重,调整用药后未见改善。专科检查示:矫正视力:双眼0.8,眼压OD17.3 mm Hg/OS14.0 mm Hg,双眼颞侧前房浅,视盘界清色淡,双眼C/D≈0.8,余未见异常。视野示右眼鼻侧阶梯缺损,左眼下方及颞侧缺损(图2)。刻下见:双眼视物不清,眼部胀痛间作,夜间2:00明显,平素情绪抑郁,夜寐欠安,脚凉,口干,舌暗红,苔薄黄,尺脉沉细。西医诊断:双眼原发性开角型青光眼;中医诊断:双眼青风内障(寒热错杂证)。治宜助阳益阴,调和寒热。予乌梅丸加味:乌梅25 g,当归9 g,炒黄连6 g,盐黄柏6 g,桂枝9 g,党参30 g,干姜6 g,黑顺片6 g(先煎),花椒3 g,细辛3 g,柏子仁15 g,制远志12 g。21剂,每日1剂,早晚2次温服。

2023年2月16日复诊,患者自诉睡眠及眼部不适较前明显改善,情绪及脚凉、口干均较前缓解,双眼矫正视力0.8,眼压OD15.3 mm Hg/OS13.2 mm Hg。视野范围较治疗前明显扩大(图2)。效不更方,后因疫情未复诊,线上问诊知患者连用三月,诸症缓解。

图2 治疗前后视野对比图

注:两次均采用Humphrey视野计SITA Fast 24-2策略,上行为初诊(2023年1月10日)视野,下行为二诊(2023年2月16日)视野[

5、结语

《礼记》曰“致中和,天地位焉,万物育焉”[23],“和”是世界万物存在的理想状态。“律态和稳”基于“天人合一”理论,因天之序,顺应气血周流运行的昼夜规律,从“律”与“态”的关系探讨了POAG发生发展的过程,从节律失衡逐步发展为气血失衡、筋膜失衡、精血失衡,在不同阶段治以顺时调律、和顺气血、肝脾同调、补益精血,使阴平阳秘、气血调和、筋膜舒展、精血充盈、目至稳态。“律态和稳”作为调整病态的指导理念,在青光眼治疗中具有重要意义,但仍需进一步探索和实践,拓宽应用范围,更好服务于临床。

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