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晕厥患者远期风险评估的比较与分析

2024-09-23 45 上传者：管理员

摘要：目的探讨晕厥患者的远期风险评估方法和可能的影响因素。方法应用OESIL、STePS、EGSYS、Martin方法对2016年1月—2018年12月就诊于北京天坛医院的143例晕厥患者进行远期风险评估，追踪15个月计算各方法的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、阴性似然比，并筛选影响远期不良事件发生的因素。结果晕厥患者15个月期间35例发生远期不良事件，OESIL、STePS、EGSYS、Martin方法评判的灵敏度分别是82.86%、91.43%、82.86%、68.57%；特异度分别是75.00%、38.89%、70.37%、82.41%；阴性预测值分别是93.10%、93.33%、92.68%、89.00%。Logistic回归分析显示，收缩压≥140 mmHg、心血管病史、脑血管病史、肿瘤病史对远期不良事件发生具有显著影响（P<0.05）。结论 4种方法与新的影响因素对晕厥患者的远期风险评估具有不同的参考价值，可帮助医生做出更全面科学的临床判断与晕厥的长期管理。

关键词：
不良事件
晕厥
脑灌注
评估
远期风险
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晕厥是指由于脑灌注的突然下降引起的短暂性意识丧失，是内科门急诊患者就诊的最常见原因之一，可达医院急诊量的3%[1]。虽然晕厥具有自限性，但结合患者的基础状况、晕厥发作前后的症状和既往病史，患者在晕厥后的较长时期内存在发生不同不良事件的可能[2]。对此，不同国家、不同地区的研究人员提出了多种预测晕厥后1年至2年内不良事件发生的工具，目前没有一种工具得到各国的全面认可，而国内对晕厥远期不良事件的研究报道较少。因此本研究分别应用罗马方法(osservatorio epidemiologico sulla sincope del Lazio,OESIL)、米兰方法(short term prognosis of syncope,STe PS)、恩波利方法(evaluation of guidelines in syncope study,EGSYS)、芝加哥Martin方法对143例晕厥患者远期不良事件进行预测并探讨相应临床意义，帮助医生理解晕厥远期风险的评估，以提高患者的预后。

1、资料与方法

1.1研究对象

选取首都医科大学附属北京天坛医院2016年1月—2018年12月诊断为“晕厥”的患者并且本研究已通过首都医科大学附属北京天坛医院伦理委员会批准（伦理编号：KY2024-021-02）。入选标准：年龄>16岁，短暂性意识丧失并自限恢复，签署知情同意书。排除标准：存在癫痫发作病史、创伤后意识部分或完全丧失、持续意识丧失（>1 h）、与酒精/药物相关的晕倒、低血糖状态、神经功能局部缺失。严格保护患者信息不泄露，190例患者15个月的调查研究主要通过急诊或门诊复诊等方式，收集临床信息主要有患者的一般情况、不良事件是否发生，除外32例信息不全、15例失访，对余下患者进行临床分析。

1.2远期风险评估方法

依照2018年晕厥诊断与治疗中国专家共识[3]和2018年欧洲心脏病学会晕厥诊断与管理指南[4]诊断标准收集143例患者的临床资料，包括生命体征、性别、年龄、现病史、既往史、家族史、十二导联心电图。分别应用以下4种方法对患者评估计分。OESIL方法包括4项指标：异常心电图、心血管病史、缺少晕厥前驱症状、年龄高于65岁，每项计1分，计算患者评分，≥2分判定为高危[5]。STe PS方法是5项指标:年龄高于65岁、肿瘤病史、脑血管病史、结构性心脏病史、室性心律失常，每项计1分，计算患者评分，≥1分判定为高危[6]。EGSYS方法的指标为6项：晕厥前心悸（4分）、异常心电图或心脏病史（3分）、用力时晕厥（3分）、仰卧时晕厥（2分）、自主神经系统症状（-1分）、疼痛恐惧等诱发因素（-1分），每项指标有括号内对应的分数，计算患者评分，≥3分判定为高危[7]。Martin方法包括4项指标：异常心电图、室性心律失常病史、慢性心力衰竭病史、年龄高于45岁，每项计1分，计算每位患者的评分，≥2分判定为高危[8]。

1.3统计学方法

采用SPSS 20.0 (IBM,Armonk,NY,USA)进行数据管理分析，符合正态分布的计量资料以表示，计数资料用百分数显示。用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC曲线)及ROC曲线下面积(area under curve,AUC)评价不同评估方法的预测价值，一致性检验用组内相关系数(intraclass correlation coefficient,ICC)评价，单因素和多因素Logistic回归分析筛选影响不良事件发生的因素，P<0.05视为差异具有统计学意义。

2、结果

2.1患者基本情况

本研究纳入143例诊断“晕厥”的患者，平均年龄（57.18±14.11）岁，中位数59岁，收缩压(137.96±15.21)mm Hg,末梢血氧饱和度(95.63±2.63)%，男性99例，女性44例。OESIL、STe PS、EGSYS、Martin方法评判存在远期风险的例数分别为56例（39.16%）、98例（68.53%）、61例（42.66%）、43例（30.07%）。15个月的随访信息显示：2例死亡，7例出现脑血管事件，9例急性心肌梗死，13例危险性心律失常，2例有明显出血表现，2例肺栓塞，共计35例远期不良事件，其中大于60岁的70例老年人有19例存在远期不良事件。

2.2 4种风险评估方法比较

依据OESIL、STe PS、EGSYS、Martin方法分别计算ROC曲线（图1）、预测出现远期不良事件的结果及AUC。见表1。

表1 4种风险评估方法分析结果

图1 4种风险评估方法ROC曲线

2.3不同评估方法风险分层的一致性分析

OESIL、STe PS、EGSYS、Martin方法的风险评估结果分别与随访时间内发生不良事件做一致性分析，ICC值分别为0.672、0.437、0.628、0.646。

2.4单因素和多因素Logistic回归分析

将可能影响远期不良事件发生的因素进行单因素Logistic回归分析，以P<0.1列出7个影响比较显著的因素：年龄≥75岁、收缩压≥140mm Hg、末梢血氧饱和度≥95%、心血管病史、脑血管病史、肿瘤病史、心律失常史（表2）。为消除各因素之间的交互作用影响，再将这7项因素进行多因素Logistic回归分析，显示收缩压≥140mm Hg、心血管病史、脑血管病史、肿瘤病史对远期不良事件发生有显著影响（P<0.05）（表3）。

表2影响远期不良事件的单因素回归分析

表3影响远期不良事件的多因素回归分析

3、讨论

晕厥主要表现为一过性、短暂的意识丧失，有自限性的特点，但晕厥的具体原因多种多样，临床风险评估存在一定的难度[9-12]。为了改善晕厥患者的远期预后，欧美国家开展了多项临床研究[5-8,13-14]，提出了不同种类远期风险评估工具，而国内关于晕厥远期风险评估的研究报道较少，迄今还未有一种方法被普遍接受并推广应用于晕厥远期风险筛查。

本研究中，OESIL、STe PS、EGSYS、Martin方法均涵盖异常心电图这个条目，体现了不同方法对经典心电图和心脏检查的重视，结果均显示较高的阴性预测值，AUC值均介于0.6～0.8之间，表明4种方法对晕厥患者远期风险均具有筛查意义，这与各评估方法的原创研究基本一致[5-8]。对比分析提示，OESIL、EGSYS、Martin方法的AUC值均大于0.7并接近0.8,ICC值大于0.6，显示这3种方法的准确性较高、与随访一致性更为可靠；STe PS方法尽管阴性预测值高于其他3种方法，但AUC、ICC值仅显示为中等水平，该方法目前缺少有力的外部验证，未来需要更大样本的临床验证。

此外，4种方法的其他评估条目有相似之处，也存在不同。OESIL、STe PS、Martin的3种方法均包括年龄条目，但设计最早的Martin方法以年龄>45岁作为一项危险因素，OESIL、STe PS方法则以年龄>65岁作为危险因素，显示不同方法原创研究的纳入人群存在基础背景的差异。在病史方面，OESIL方法以广泛的心血管病史作为一项独立的评估条目，STe PS方法分别突出了脑血管病史、肿瘤病史，EGSYS方法将心血管病史与异常心电图合并作为一项评估条目，Martin方法分别突出了慢性心衰史、室性心律失常病史，可见4种方法均不同方向关注了既往病史对晕厥远期不良事件的影响。在临床表现方面，OESIL方法以晕厥发作时缺少前驱症状作为一项独立的评估条目，EGSYS方法分别突出了晕厥前心悸、用力时发生晕厥、仰卧时发生晕厥这三项条目，STe PS和Martin方法均未设计与晕厥时表现相关的评估条目，不可否认晕厥发生时的临床表现对晕厥诊断、治疗、评估具有重要意义，但患者本人在就诊时回忆发作时的表现存在一定程度偏差，离不开当时周围人员或监控仪器的回溯，这对部分患者的远期风险预测势必造成影响，但近年来随着可穿戴记录的便携电子设备的大力开发，期待新设备的未来应用为追溯患者晕厥发作时的具体表现提供更多的便利，为未来更精准的远期风险评估提供新途径[15]。应用单因素和多因素Logistic回归分析，我们进一步筛选影响该研究人群远期不良事件发生的因素，结果提示心血管病史、脑血管病史、肿瘤病史对远期不良事件发生有显著正向影响，此三项关于病史的条目均在国外提出的4种方法中有所体现，而收缩压≥140 mm Hg对远期不良事件发生有显著负向影响，这为晕厥患者平素血压管理提出了新的方向。因此，深入分析晕厥远期不良事件的不同预测方法，提炼共性，理解差异，可帮助临床医生结合实际条件选择合适的方法评估患者远期不良事件的发生。

本研究纳入患者的远期不良事件发生比例为24.5%，高于西方国家同类研究结果，而与哥伦比亚、土耳其等发展中国家研究结果相仿[16-17]。考虑与入选患者本身特点有关：(1)OESIL、STe PS、EGSYS、Martin方法原创研究来自具有保健体系更完备的西方国家，患者对疾病长期管理更重视，本研究纳入人群既有附近居民，又涵盖周围省市病情疑难的患者，就医时机体情况更复杂多变[18];(2)本研究中≥60岁老年患者占48.95%，其远期不良事件发生率为27.14%，占远期不良事件的54.29%，处在机能整体下降阶段的老年人晕厥后继发性损伤影响更大[19-21]。

总之，晕厥患者的临床特点相对复杂，灵活运用远期风险评估方法和新发现的影响因素可以帮助医生更全面科学的做出临床判断，对改善患者疾病的长期管理大有裨益。本研究具有一定局限性：这是单中心回顾性研究，限制了结果的普适性，而且目前世界各国针对晕厥患者远期风险的研究较少，缺少成熟的经验。未来继续扩大中青年、不同层级医疗机构的研究人群，延长随访时间，加深对患者远期预后的理解。

参考文献:

[3]中华心血管病杂志编辑委员会.晕厥诊断与治疗中国专家共识[J].中华心血管病杂志,2019,47(2):96-107.

[15]王权,李佳戈,郝烨.医用可穿戴柔性电子设备质控技术研究[J].中国医疗设备, 2023, 38(2):63-67.

基金资助:2021年度首都全科医学研究专项课题一般项目(编号:21QK16); 2024年首都医科大学科研创新项目(编号:XSKY2024385); 2024年度北京天坛医院院科研基金(管理专项)资助项目(编号:TYGL202406);

文章来源:穆洪,曹鹏禹,杨洋,等.晕厥患者远期风险评估的比较与分析[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2024,19(09):1211-1214.