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胡淑萍教授从肾论治儿童复发性口腔溃疡经验体会及用药

2024-10-21 65 上传者：管理员

摘要：目的本文主要探讨胡淑萍主任对于儿童复发性口腔溃疡的治疗经验及临床用药。方法胡淑萍主任认为复发性口腔溃疡临床主要表现为虚火上浮证，因此治疗此病重点应从肾论治。胡淑萍主任根据其自身临床经验运用李东垣名方当归六黄汤加减治疗，以滋阴降火，引火归原，同时又注重固护脾胃，以期强脾胃而强后天，继而进一步滋养肾阴，清虚火，稳固根源。结果当归六黄汤治疗虚火上浮型复发性小儿口腔溃疡有验案两则，二者均效果明显。结论胡淑萍主任运用当归六黄汤加减治疗此病，运用各组药对可以有选择地针对患者具体临床表现适时地加减使用，深层次地体现了中医辨证论治的学术思想。

关键词：
中医药
儿童复发性口腔溃疡
发病率
口腔黏膜
当归六黄汤
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复发性口腔溃疡，又称“阿弗他溃疡”，是指发生于口腔黏膜的淡黄色或灰白色的溃烂伴有灼热疼痛，病程常呈反复发作的疾病[1]。本病的发病率达20%左右，居口腔黏膜发病率之首，且女性发病率高于男性[2]。本病的中医病名为“口疮”“口糜”，“口疮”一词最早出现在《素问·气交变大论篇》中：“岁金不及，炎火乃行，生气乃用，长气专胜，庶物以茂，燥烁以行……民病口疮，甚则心痛。”本病与一般的口腔溃疡相比其病程更长且反复发作。儿童因其独特的生理病理特点，常好发此病。目前西医对于本病的发病机制的研究尚未明确，现有的研究认为人体维生素、微量元素的缺乏与口腔溃疡的发生具有相关性。中医对于此病的研究历史悠久，对于本病病机、治疗的理解较为深入。

胡淑萍主任医师从事中医儿科医、教、研工作30余年，对于各类儿科疾病有着丰富的临床经验。对于儿童复发性口腔溃疡的治疗胡淑萍教授颇有心得，笔者有幸侍诊于侧，受益匪浅。现将其治疗儿童复发性口腔溃疡的经验进行阐述介绍。

1、病因病机

胡主任认为，儿童口腔溃疡与各个脏腑均有关系，其中属心、脾、肾三脏关系最为密切。《素问·阴阳应象大论》云：“心主舌……在窍为舌”，《灵枢·经脉》云：“脾足太阴之脉……夹咽，连舌本，散舌下……肾足少阴之脉……循喉咙，夹舌本”。《圣济总录》云：“口疮者，由心脾有热，气冲上焦，熏发口舌，故作疮也。”《医学入门·口舌唇》记载：“心之本脉，系于舌根；脾之络，系于舌两旁；肝脉循阴器，络于舌本；肾于津液，出于舌端。分布五脏，心实主之，故曰：诸经皆会于口。”儿童口腔溃疡起病多以心脾积热证为主，常常表现为一过性的口舌生疮，而小儿出现反复且迁延不愈的口腔溃疡是因为小儿先天禀赋不足，机体尚未完全成熟，或学龄期儿童因劳累、过度用脑或过度熬夜损耗阴精，这些原因导致儿童易表现为肾阴亏虚证，水不制火，从而无根之火上浮于口舌而生溃烂。在病情发作的同时，因疼痛小儿会出现拒食的表现，加之小儿脾常不足，饮食不知节制或家长喂养不当，易于损伤脾胃，出现脾胃虚弱、脾气不足的病理表现，在《口齿类要》中：“口疮上焦实热，中焦虚寒，下焦阴火，各经传变所致，当分别而治之。”壮火食气，耗伤阴津，实热与虚热同时并见，小儿口疮以心脾两脏实热为主，随着病情的发展，虚火上浮，肾阴亏虚，上热下寒，同时伴有脾胃不足之口疮亦多见。

2、辨证论治

胡主任认为，治疗复发性的口腔溃疡，应重点从肾论治，再加以健脾和胃。复发性口腔溃疡临床上多以病程长且反复发作或迁延不愈，创面溃烂程度较轻，创面周围颜色微红，疼痛不甚，神疲，手足心热，口干不渴，大便干，舌红少苔或花剥，脉细为特点。

2.1选方用药

胡淑萍主任在长期的临床实践中总结出了治疗复发性小儿口腔溃疡的选方用药经验，她认为应以当归六黄汤为主方，治以滋阴降火，引火归原。当归六黄汤出自金元四大家之一李东垣所作的《兰室秘藏》，全方由等量的当归、生地、熟地、黄连、黄芩、黄柏，及倍量的生黄芪组成，具体用法为上为粗末，每服五钱，水二盏，煎至一盏，食前服，小儿减半服之。李东垣称此方为“治盗汗之圣药”，明代吴昆在《医方考》中提到六味地黄汤的病机是“阴虚有火”。在现代研究中，除了将此方运用到盗汗的治疗外，根据其病机特点，扩大至其他疾病的治疗，如糖尿病、绝经期综合征、心血管疾病等等[3]，充分体现了异病同治的学术思想。此处化用此方是发挥其养血益阴与泻火除热之功效，攻补兼施，引火归原，水火既济。实际临床运用中，会对当归六黄汤原方进行药味的加减，根据儿童脾常不足，脾胃虚弱的特点加一些消食化积、健脾和胃的药物。

2.2常用药

对治疗儿童复发性口腔溃疡在使用原方的基础上，常进行药物的增减，以应对变化的临床病机、复杂的虚实转化，随证治之。临床常用药对如下：

银柴胡-地骨皮：银柴胡味甘，性微寒，主归肝、胃经，擅清虚热，除疳热。清代《本经逢原云：“银柴胡，其性味与石解不甚相远，不独清热，兼能凉血。凡入虚劳方中，惟银州者为宜”；《本草纲目拾遗》云：“热在骨髓，非银柴胡莫疗……固虚热之良药。”银柴胡可清虚热之力强，对于阴虚之热效果明显。地骨皮味甘，性寒，主归肺、肝、肾经，擅入阴分，金元医家王好古谓地骨皮“泄肾火，降肺中伏火，去胞中火，退热，补正气。”《本草纲目》中评价此药：“去下焦肝肾虚热。”银柴胡与地骨皮相伍，共清阴虚之热。口腔溃疡迁延不愈后，出现一派阴虚之象，对于以手足心热为典型表现的肾阴亏虚证口腔溃疡，这一药对能有效的凉血除蒸，清热降火。

桑白皮-地骨皮：桑白皮味甘，性寒，主归肺经，擅于泻肺平喘，利水消肿。桑白皮与地骨皮的配伍在钱乙《小儿药证直诀》中泻白散也有出现。泻白散中这一药对主要是清肺中邪火以降逆平喘，退肾中虚热防虚火犯肺，二者一入气分一入血分，气血双清。应用此药对治疗儿童复发性口腔溃疡旨在，取其固护阴液之效，小儿肺常不足，虽口腔溃疡主与心脾肾三脏有关，但肺经有热影响口腔溃疡的预后。这一药对常用于患者出现汗出过多或盗汗明显的症状。

知母-玄参：知母味苦、甘，性寒，主归肺、胃、肾三经。《神农本草经》云：“知母，味苦寒，生川谷。治消渴热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足益气。”玄参味甘、苦、咸，性微寒，主归肺、胃、肾经，《神农本草经》谓玄参：“主治腹中寒热积聚……补肾气……”，玄参泻火力强，在泻火的同时还能“肾愈坚”，在治疗肾阴虚之口腔溃疡时，能清热的同时又有补益作用。配伍知母，增强滋阴生津之效，在清虚火的同时又能固护肾气、滋养阴液。

3、典型病案

病案一

患者，女，12岁，2023年1月18日初诊。主诉：反复发作口腔溃疡1月余，加重1周。现病史：患儿无明显诱因右侧口腔黏膜处出现口腔溃疡，约0.1cm×0.1cm大小，创面四周色微红，伴轻微疼痛，反复发作，口干，乏力，无咽痛，无发热咳嗽，无呕吐腹泻，纳差，大便干，2～3日一行，寐欠安，睡后易惊醒，盗汗，舌淡红少苔，脉细数。查体：神清，精神可，咽稍充血，心音正常，腹软不胀，右侧颊粘膜处可见大小约0.1cm×0.1cm溃疡面。西医诊断：口腔溃疡，中医诊断：口疮，证属阴虚火旺证，治法：益气养阴，健脾和胃。方药：地黄、当归、黄芩片、银柴胡、炒麦芽、炒白术、桑白皮、地骨皮、知母、玄参、炒鸡内金、焦山楂各10g，炙黄芪15g，黄连片、蝉蜕、炙甘草、熟大黄各6g（后下）。水煎服，1剂/d，早晚分服，共7剂。嘱清淡饮食，忌肥甘厚味辛辣之品。

2023年1月28日二诊：口腔溃疡明显好转，创面缩小，未见新发，创面疼痛减轻，口干、盗汗、乏力症状减轻，大便正常，1日一行，仍有睡眠易惊，纳可，舌红、苔薄白，脉滑数。方中黄连减量至3g，加石菖蒲10g，嘱若见大便稀溏自行去除熟大黄，共7剂。4周后电话随访，药后口腔溃疡完全愈合，未有新发，睡眠较前好转，大便正常，诸症好转，舌红、苔薄白，嘱清淡饮食，多饮水，多吃蔬菜水果，放松心情。

病案二

患者，男，13岁，2023年2月4日初诊。主诉：反复发作口腔溃疡2年余，加重4d。现病史：患儿因课业劳累后口腔黏膜处出现2处溃疡，约0.2cm×0.1cm大小，创面四周色微红，伴轻微灼痛，自行使用“西瓜霜”等药物治疗，症状无明显改善，自觉乏力，口干，平素性情急躁，无发热咳嗽，无咽痛，无呕吐腹泻，平素食欲不佳，食量少，挑食，大便初干后稀，1日一行，小便调，寐欠安，入睡困难，盗汗，舌红少苔，脉细数。查体：神清，精神可，咽无充血，心音正常，腹软不胀，左侧颊粘膜处及下唇粘膜处可见大小约0.2cm×0.1cm溃疡面。西医诊断：口腔溃疡，中医诊断：口疮，证属阴虚火旺证，治法：益气养阴，健脾和胃。方药：地黄、当归、黄芩片、银柴胡、炒麦芽、炒白术、桑白皮、地骨皮、知母、玄参、炒鸡内金、焦山楂各10g，炙黄芪15g，黄连片、蝉蜕、炙甘草、火麻仁各6g。水煎服，1剂/d，早晚分服，共7剂。嘱清淡饮食，忌肥甘厚味辛辣之品。

2023年2月11日二诊：口腔溃疡明显好转，创面缩小，未见新发，创面疼痛减轻，口干、盗汗、乏力症状减轻，大便正常，1日一行，纳食仍欠佳，食欲不振，舌红、苔薄白，脉滑数。二诊阴虚火旺之证减轻，脾胃不和较著，改用保和散合四君子汤加减，重在调理脾胃之虚。方药：陈皮、茯苓、炒白术、太子参、炒麦芽、焦山楂、炒鸡内金、麸炒枳壳、桔梗各10g，莱菔子、玉竹各15g，黄连3g，半夏6g。水煎服，1剂/d，早晚分服，共7剂。4周后随访，患者药后口腔溃疡完全愈合，未有新发，睡眠较前好转，食欲增长明显，大便正常，诸症好转，舌红、苔薄白。嘱清淡饮食，多饮水，多吃蔬菜水果，放松心情。

按：患儿或因素体虚弱，或因学业繁重，精神压力大，出现肝肾亏虚的表现，又因邪侵机体，肾阴亏虚无以制火，邪气郁结伏而化热继而上攻，出现一派虚火上浮之证。故采用当归六黄汤加减，去熟地黄过于滋腻之性，保留生地黄，取其入肝肾凉血养阴生津之效，《药性赋》评价此药：“凉心火之血热，泻脾土之湿热，止鼻中之衄热，除五心之烦热。”当归补血养血，《景岳全书》从性味认识此药，认为“味甘而重，故专能补血；其气轻而辛，故又能行血”，二者共为君药，使阴血充而制火。臣以黄连清心火，合用黄芩共奏泻火除烦之功。小儿脾常不足，忌寒凉太过，因而去黄柏。君臣相合，清热泻火，坚阴生津。黄芪为佐，《本经疏证》云“直入中土而行三焦”，故能“能内补中气”，因而既能固未定之阴，又能佐益气养血之效。后续加用银柴胡，加强全方清虚热之功，知母、玄参、桑白皮、地骨皮四药并用，更添清热凉血，滋阴润燥之力。炒麦芽、炒白术、炒鸡内金三药重在健脾和胃、消食化积，脾胃和阴火无源而生，最后加用熟大黄或火麻仁旨在泻热通便，引热而出。诸药合用，共奏滋阴泻火，引火归原之效。病案一中二诊药后，诸症减轻，减黄连用量以防苦寒伤胃，加用石菖蒲，入心经，开心窍，取其安神定志之效。病案二中二诊药后改用保和散合四君子汤加减重在固护脾胃，以期强脾胃而强后天，继而滋养肾阴，清虚火，稳固根源。

4、小结

胡淑萍主任运用当归六黄汤加减治疗复发性口腔溃疡，重点是治疗疾病出现的虚火上浮表现与脾胃虚弱表现。运用各组药对可以有选择地针对患者具体临床表现适时地加减使用，深层次地体现了中医辨证论治的学术思想。同时在治疗复发性口腔溃疡时，除了必要的内治手段外，还需要搭配生活方式的改变，例如适量摄入瓜果蔬菜等绿色食品，加强体育锻炼增强体质等等，这些手段对于复发性口腔溃疡的预后也有十分重要的意义。

文章来源:蒋汶妤,胡淑萍.胡淑萍教授从肾论治儿童复发性口腔溃疡经验体会及用药[J].新疆中医药,2024,42(05):61-63.