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下颌骨缺损腓骨肌皮瓣重建后种植义齿修复的临床效果评价

2024-04-28 45 上传者：管理员

摘要：目的:评价下颌骨缺损腓骨肌皮瓣重建后种植义齿修复的临床疗效。方法:纳入15例因肿瘤行下颌骨缺损腓骨肌皮瓣重建后的患者，评价在种植义齿修复后2年种植体的存留率、种植体周探诊深度(PD)、改良龈沟出血指(mSBI)、种植体边缘骨高度(MBL)。结果:62枚种植体在行使功能后2年种植体存留率100%;种植修复2年后，与修复前相比，MBL、PD及mSBI未见统计学差异(P>0.05);PD>4 mm时，mSBI显著增加(P<0.05)。结论:下颌骨缺损腓骨肌皮瓣重建后种植义齿修复取得了良好的临床疗效，PD≤4 mm的种植体表现出更好的稳定性。

关键词：
下颌骨缺损
功能重建
口腔功能
种植体
腓骨肌皮瓣
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下颌骨位于面下1/3,具有复杂的形态和功能，对于保持呼吸道通畅、行使咀嚼并参与吞咽和语音等口腔功能具有重要作用，并且对支撑正常的外形面容起到了至关重要的作用。肿瘤、炎症、外伤等原因导致的下颌骨缺损，对患者的面型、咀嚼、发音等带来了巨大的影响，患者迫切需要进行下颌骨缺损的功能重建。目前修复下颌骨缺损的方法主要是采用腓骨肌皮瓣[1,2,3,4],因为腓骨的高度、宽度适宜，并且能根据缺损的下颌骨形态进行节段性固定，有利于恢复下颌骨的连续性，从而恢复患者的面型[3]。但是由于肿瘤、炎症等原因，与下颌骨同时切除的还包括相应的牙列，下颌骨缺损重建后缺失牙列的恢复一直是下颌骨功能重建的难点[5,6]。腓骨肌皮瓣重建缺损的下颌骨后，患者的口内前庭沟往往比较浅，不利于传统的活动义齿基托的设计，往往由于修复后义齿不稳定而导致黏膜压痛、咀嚼功能恢复不佳等问题。种植义齿修复技术应用于牙列缺损日益成熟，近年来也越来越多地被应用于腓骨肌皮瓣重建下颌骨缺损后牙列的恢复，具有固位作用好、咀嚼效率高、无异物感等优点[7,8,9]。但是与正常颌骨种植义齿修复有所不同，由于缺损区域移植骨块解剖条件的限制及软组织覆盖受植床的局限，在腓骨肌皮瓣重建的下颌骨上进行种植义齿修复有其特殊性[10,11],本文将对该类重建患者的修复术后2年的临床疗效随访观察进行比较，为不同术式的临床应用提供进一步的证据。

1、资料与方法

1.1临床资料

选择2018年1月至2020年6月南京医科大学附属口腔医院口腔种植科收治的腓骨重建下颌骨种植义齿修复患者进行回顾性研究。纳入标准：①下颌骨因肿瘤切除术同期行腓骨肌皮瓣重建患者；②下颌骨重建术后1年行种植体植入术；③种植体植入扭矩≥35 N·cm;④种植体植入术后3～6个月行种植上部修复。排除标准：①糖尿病；②磨牙症；③重度吸烟；④重度牙周炎；⑤头面部放疗史。本研究通过南京医科大学附属口腔医院伦理委员会的批准(PJ2024-075-001),并获得所有研究对象的知情同意。

1.2临床指标评价方法

1.2.1种植体存留率的检测

通过临床检查及全景片，判断种植体有无松动、脱落、种植体周围骨丧失。

1.2.2种植体周探诊深度检测

用钝头带刻度的牙周探针对种植体周围各个位点软组织探诊，具体方法为：以0.25 N的力量平行于种植体长轴，对种植体近中、远中及颊舌侧龈沟进行探诊。探针尖端紧贴基台表面，探入结合上皮根方水平，记录结合上皮根方至软组织边缘的距离，即为种植体周探诊深度(probing depth, PD)(图1)。

图1 PD的检测

1.2.3种植体改良龈沟出血指数检测

改良龈沟出血指数(modified sulcus bleeding index, mSBI)参考文献[12],具体指标为：0=沿种植体周围软组织边缘探诊后无出血；1=探诊后有分散的点状出血；2=探诊后出血在沟内呈线状；3=重度或自发出血。

1.2.4种植体边缘骨高度检测

参照任碧晖等[7]的测量方法，分别测量种植体上部结构戴入后及2年随访观察时所拍摄的全景片，测量种植体近远中边缘骨高度(marginal bone level, MBL):以种植体颈部平台为参考平面，测量种植体近远中骨平面至种植体颈部平台的垂直距离。在测量过程中，种植体的实际长度将作为校准影像的基准。每个位点测量3次并取平均值。当种植体颈部平齐骨面时数值为0,当种植体颈部位于骨面以下时数值为正数，当种植体颈部位于骨面以上时数值为负数

图2种植体边缘骨高度测量

1.3统计学分析

统计显示患者的PD、mSBI、MBL均为偏态分布，采用Mann-Whitney U检验进行分析，并应用SPSS 26.0软件对数据进行统计学分析，P<0.05为差异具有统计学意义。

2、结果

2.1基本情况

本研究共纳入15例腓骨重建下颌骨种植义齿修复患者。其中女性5例，男性10例，腓骨重建手术时年龄17～58岁，平均年龄33岁；下颌骨成釉细胞瘤10例，下颌骨鳞状细胞癌2例，下颌骨牙龈鳞状细胞癌2例，下颌骨牙源性黏液瘤1例。

2.2种植体存留率检测结果

本研究共纳入62颗种植体，种植体无松动、脱落，种植体周围骨组织稳定，无明显的病理性骨吸收，种植体存留率为100%。

2.3种植体的各检测指标结果

种植体在上部修复2年后，种植体周围软组织的PD与修复后当天的PD比较，差异无统计学意义(P>0.05),种植体修复后当天到修复后2年随访观察期，种植体颈部MBL的变化无统计学意义(P>0.05,表1)。

与PD结果相似，在随访时mSBI与修复后当天比较，差异无统计学意义(P>0.05,表1)。但是，当种植体修复后当天PD>4 mm时，随访时mSBI增加，且差异有统计学意义(P<0.001,表2)。

表1临床疗效比较

表2不同探诊深度改良龈沟出血指数比较

2.4典型病例

患者，女，2019年初次就诊时19岁，因“左下颌骨牙源性黏液瘤”行口内切除病灶骨段，腓骨塑形，颌下区血管吻合；术后1年于腓骨内植入5枚种植体(Osstem,韩国),6个月后摄片显示种植体周围骨结合可，行种植二期手术，并于1个月后行上部修复。种植体愈合基台周围腓骨肌皮瓣愈合良好，局部可见毛囊及毛发，根据种植体颈部至皮瓣表面软组织高度，选择种植体复合基台并制作计算机切削纯钛支架及全瓷冠。修复后2年复诊，患者对修复体美观及功能表示满意，检查种植体周围清洁，皮瓣未见明显红肿，全景片显示种植体周围骨未见明显吸收(图3、4)。

图3患者术前、术中及种植修复后照片

图4患者术前、术中及种植修复后全景片

3、讨论

因肿瘤、炎症、外伤等原因导致的下颌骨缺损功能重建包括下颌骨的重建及缺损牙列的恢复。腓骨肌皮瓣用于修复下颌骨缺损，在临床得到了广泛开展并取得了良好的远期效果[8,9]。对于缺损牙列的恢复，种植义齿应用于重建后的下颌骨也取得了良好的临床效果[10,11]。腓骨肌皮瓣重建下颌骨缺损同期或是延期植入种植体，在以往的文献中尚无定论。在本病例报告中，均为腓骨肌皮瓣移植术后1年植入种植体，种植体均成功地实现了骨结合，并在2年的随访中发现种植体颈部的骨组织高度未发生明显改变。但是在本研究所观察到的病例中，修复后并发症的发生主要表现为软组织健康状况的差异。在健康的种植体周围，PD应≤4 mm[12,13],但是对于腓骨肌皮瓣重建的下颌骨周围，随着术式的不同，软组织的高度及质地存在着较大的差异。PD>4 mm的种植体周围软组织，主要出现于单层腓骨肌皮瓣重建的病例。单层腓骨的高度不足，移植后为下颌骨重建后的义齿修复及远期种植体周围的维护带来了困难。在本研究中，种植体穿龈高度为8 mm及以上的病例，其移植的腓骨下缘与余留下颌骨下缘平齐，造成腓骨上缘与对颌牙之间的咬合距离过大，同时腓骨上缘的软组织过厚，穿龈距离过深，为上部修复体的制作及后期种植体周围软组织健康的维护带来风险。

解决单层腓骨高度不足的解决方案包括[14]:(1)单层腓骨移植后采用牵张成骨增加骨高度，但是此方法治疗周期长、患者的手术次数多，且难以控制牵张成骨的方向从而不易实现准确的咬合关系，因此临床较少采用。(2)双层腓骨移植，可以恢复更多的骨高度，为种植体提供足够的骨量，但是该方法容易出现抬高过多，从而导致咬合空间不足，同样不利于种植义齿的上部修复。(3)单层腓骨高位移植，即腓骨上移至下颌骨下缘以上固定，根据文献报道，上移的距离不宜超过1 cm,否则会影响下颌骨外形轮廓的恢复。在本研究观察的病例中，将单层腓骨上移至下颌骨下缘1 cm的位置，既保证了面部外形的对称协调，降低了与上颌牙之间的咬合距离，又减小了腓骨上缘软组织的厚度，避免了穿龈过厚而导致的种植体周围软组织炎症，有利于种植体周围的清洁和维护，在修复后的随访中也发现采用该术式的种植体周围软组织的健康状况较为稳定。

腓骨肌皮瓣移植术中软组织的处理对种植修复后软组织的健康状况亦起到影响作用[15]。在本研究中观察到，部分种植体周围为疏松的无角化软组织，而部分种植体周围存在较坚韧的上皮，部分区域可见毛囊及毛发，虽然色泽形态与口腔黏膜有较大差异，但是角质层的存在更有利于抵抗机械摩擦及微生物刺激，因此在随访中软组织的健康状况明显优于无角化层的种植体周围软组织。该结果提示在制取腓骨肌皮瓣时可以适当制取较大的皮岛，且在口内缝合时尽量保留角化的上皮组织。

重建后的下颌骨软组织与正常的口腔黏膜、尤其是健康的角化黏膜存在较大差异，修复体的正确设计对软组织的健康同样起到重要的作用[16,17]。本文纳入研究的病例中，对于软组织厚度>4 mm的病例均采用了复合基台-纯钛支架-全冠的修复方式。相比较于种植体水平的修复，复合基台的应用可以将修复体与黏膜的位置关系从种植体颈缘提高至复合基台颈缘，并且利用纯钛支架在种植体周围预留自洁通道，有利于减少种植体周围软组织炎症的发生。

综上，腓骨肌皮瓣重建缺损的下颌骨，种植体恢复缺损的牙列，二者联合应用实现了下颌骨缺损的功能重建。为了获得更稳定的远期临床疗效，需要综合考虑腓骨固定的位置、软组织的处理、修复体的正确设计等因素。本研究纳入病例数有限，随访时间较短，后续研究将纳入更多病例，以期深入研究不同术式及其他的可能因素对种植修复远期临床效果的影响。计算机辅助外科技术在口腔颌面重建领域的应用日益成熟，利用数字化技术术前虚拟手术及术中导航、导板或机器人辅助进行下颌骨重建，弥补了传统手术中医师完全依靠临床经验的不足[18]。我们设想在将来的手术模拟中，还可以增加种植体植入的设计，确保腓骨移植恢复下颌骨连续性及面部外形完整性的同时，有利于将来种植修复体获得更好的修复效果。

参考文献:

[7]任碧晖,郭水根,徐业豪,等.单纯锥度固位种植体应用于后牙区即刻种植5~7年的临床疗效[J].华西口腔医学杂志,2023,41(3):341-349.

[12]孟焕新.牙周病学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2020:296-299.

[15]中华口腔医学会口腔颌面修复专业委员会.下颌骨缺损修复重建治疗专家共识[J].中华口腔医学杂志,2019,54(7):433-439.

基金资助:江苏省科教能力提升工程——江苏省研究型医院(YJX-YYJSDW4);江苏省医学创新中心(CXZX202227);江苏省自然科学基金(BK20221301);

文章来源:周卓靓,袁之然,杜一飞,等.下颌骨缺损腓骨肌皮瓣重建后种植义齿修复的临床效果评价[J].口腔生物医学,2024,15(02):103-107.