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细化全身运动评估分期脑损伤高危儿随访管理中应用价值

2024-04-28 48 上传者：管理员

摘要：目的探讨细化全身运动评估分期在脑损伤高危儿随访管理中的应用价值，为构建规范、高效的高危儿随访管理模式提供理论依据。方法选取2020年1月—2021年6月在蚌埠医学院第一附属医院儿科门诊随访的132例高危儿为研究对象，共进行全身运动评估200次。按细化全身运动周龄，将第一阶段(扭动运动阶段),分为全身运动周龄<0周组和全身运动周龄≥0周组，再细分为4期；第二阶段(不安运动阶段)分为早期、中期、晚期3期。分析高危儿随访时间的分布规律，以及各型全身运动结果与细化分期之间的相关性。结果第一阶段评估128例次，4例次(3.13%)为早产及扭动阶段正常全身运动(N);124例次为异常，包括80例次(62.50%)单调性全身运动(PR),4例次(3.13%)混乱性全身运动(Ch),40例次(31.25%)痉挛-同步性全身运动(CS)。两组CS和PR比例比较差异均无统计学意义(χ2=2.85,1.42,均P>0.05)。细化全身运动0周以前，随访频次较低(0.11次/例);细化全身运动0周以后(含0周),随访频次明显增高(3.03次/例)。第二阶段评估72例次，32例次(44.44%)正常不安运动(NF),18例次(25.00%)异常不安运动(AF),22例次(30.56%)不安运动缺乏(F-)。第二阶段早、中、晚3期，细化各类全身运动评估结果分布比较差异有统计学意义(χ2=20.12,P<0.05)。结论细化全身运动分期有利于选择评估关键期(细化全身运动周龄：-6周、0周、13周、16周),提高结果阳性率，提高对高危儿神经发育结局的预测价值。以关键期综合评估为基础，结合NICU内以及线上全身运动评估的随访模式，是一条高效、经济、规范的高危儿健康管理模式。

关键词：
全身运动评估
发育监测
细化分期
脑损伤高危儿
随访管理
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全身运动质量评估能敏感地发现早期脑损伤，是小婴儿随访中最科学实用的评估工具[1,2],因方法简便、无损伤、预测价值高等优势，成为高危儿发育监测的重要手段[3]。但全身运动评估技术要求较高，目前未在基层普及。因此，以全身运动评估为主的高危儿规范化随访管理受地域及经济条件等限制，影响了对其神经发育结局的早期预测，易错过最佳干预时机。本研究对蚌埠医学院第一附属医院随访的132例脑损伤高危儿的200次全身运动评估结果进行细化分析，旨在探寻细化全身运动评估的关键期，为建立适宜的高危儿随访管理模式提供科学依据。

1、资料与方法

1.1资料来源

选取2020年1月—2021年6月在蚌埠医学院第一附属医院儿科门诊随访的132例脑损伤高危儿为研究对象，男78例，女54例，共进行全身运动评估200次，出生孕周27～41+3周。高危因素包括早产、出生窒息、新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)、高胆红素血症(或胆红素脑病)、宫内感染、发育不良、人工辅助生殖以及孕母合并高血压、糖尿病、贫血等。本研究经过蚌埠医学院伦理学审核(伦理审批号[2021]第206号)。

1.2方法

1.2.1全身运动分期方法

以孕40周为细化全身运动周龄0周，<40周则细化全身运动周龄为负值，>40周则细化全身运动周龄为正值。按细化全身运动周龄，将扭动运动阶段和不安运动阶段进行分期：①第一阶段(扭动运动阶段) ,首先按细化全身运动周龄分为两组：细化全身运动周龄<0周组(实际周龄<40周)和细化全身运动周龄≥0周组(实际周龄≥40周);再细分为4期，即早期早产阶段(细化全身运动周龄≤-7周，即实际周龄≤33周)、中晚期早产阶段(细化全身运动周龄-6～-4周，即实际周龄34～36周)、足月早期阶段(细化全身运动周龄-3～-1周，即实际周龄37～39周)、足月后期阶段(细化全身运动周龄0～8周，即实际周龄40～48周)。②第二阶段(不安运动阶段) ,细分为3期：早期(细化全身运动周龄9～12周，即实际周龄49～52周)、中期(细化全身运动周龄13～16周，即实际周龄53～56周)、晚期(细化全身运动周龄17～20周，即实际周龄57～60周)。

1.2.2全身运动评估方法

(1)用高清数码相机对患儿进行摄像，将录制好的图像复制到专门用于评估的硬盘上。摄像要求：①体位：婴儿仰卧于拍摄床上，足部朝向录像机端。②着装：穿特制录像服，露出腿和手臂。③室温：温暖，26℃～28℃。④录像时长：早产阶段30～60 min,足月后5～10 min。⑤患儿状态：清醒、安静、状态佳。(2)由经过专门培训并取得全身运动Trust资格认证的专业人员，应用整体视觉Gestalt知觉方法[4]评估全身运动模式所属类型及是否正常。(3)结果判断：第一阶段：①早产及扭动阶段正常全身运动(N);②异常结果：包括单调性全身运动(PR)、混乱性全身运动(Ch)、痉挛-同步性全身运动(CS)。第二阶段：①正常不安运动(NF);②异常结果：包括异常不安运动(AF)、不安运动缺乏(F-)。

1.3统计学分析

应用SPSS 19.0软件进行统计学处理，分别采用四格表及R×C列联表χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两阶段细化全身运动评估结果总体构成情况

两阶段共进行全身运动评估200例次。第一阶段评估93例，128次，4例次(3.13%)为N,124例次为异常，包括80例次(62.50%)PR,4例次(3.13%)Ch, 40例次(31.25%)CS。第二阶段评估60例，72次，32例次(44.44%)NF,18例次(25.00%)AF,22例次(30.56%)F-。

2.2第一阶段细化各期全身运动评估结果分布情况

按细化全身运动周龄分为两组(细化全身运动<0组和细化全身运动≥0组)及4期。N比例极低，且均出现在全身运动周龄0周以后；异常全身运动(CS+ PR+Ch)比例极高(96.88%)。两组CS、PR比例比较差异均无统计学意义(χ2=2.85,1.42,均P>0.05)。见表1。

表1第一阶段细化各期全身运动评估结果分布情况[例次(%)]

2.3第一阶段患儿随访频次分布情况

细化全身运动0周以前，随访频次较低(0.11次/例),且各细化分期中评估频次均较低；细化全身运动0周以后(含0周),随访频次明显增高(3.03次/例)。见表2。

表2第一阶段患儿随访频次分布情况

2.4第二阶段细化各期全身运动评估结果分布情况

第二阶段分为早、中、晚3期，NF在早期出现比例低，中、晚期出现比例逐渐增高。F-和AF均表现为：早期比例高，晚期比例低。细化各期各类全身运动评估结果分布比较差异有统计学意义(χ2=20.12,P<0.05)。见表3。

表3第二阶段细化各期全身运动评估结果分布情况[例次(%)]

3、讨论

3.1全身运动评估在高危儿随访中的优势及目前临床应用困境

全身运动评估是一种新型的神经运动评估方法，能够超早期发现轻微脑损伤[5]。一些特定的异常全身运动模式对脑瘫有较高的预测价值[6,7,8]。例如，连贯一致的CS和F-预测严重运动发育障碍的概率可达98%以上[9],而NF对非脑瘫的预测效度可达100%[10,11]。因此，进行系统全身运动评估，可以更好地观察全身运动发育轨迹，准确预测高危儿神经发育结局。但全身运动评估技术要求较高，很难在基层医疗机构普及。因路途远、费时费力及经济等原因，家长携高危儿往返于医院进行全身运动评估的依从性差，失访率高[12,13,14],往往错过最佳评估及干预时机，而科学规范的随访管理是提高高危儿神经发育水平、改善预后的重要手段[15,16]。因此，寻求一条既能保证评估质量，又能减轻高危儿家庭负担的科学、高效的随访途径，成为高危儿健康管理的新课题。

3.2第一阶段全身运动评估的关键期为细化全身运动周龄-6周和0周

第一阶段评估128例次，N比例较低，且均出现在细化全身运动0周以后。异常全身运动(PR、Ch、CS)比例高，其中PR比例最高，CS次之，表明脑损伤早期大部分患儿脑功能恢复尚不完善。PR独立出现意义不大，但结合F-对发育结局的预测有较高价值[17]。有研究[18]发现：CS模式往往伴随肌张力明显增高，易遗留严重运动发育障碍，应尽早给予专业康复干预为宜。

将第一阶段划分为细化全身运动<0周和细化全身运动≥0周两组，两组CS分布比较差异无统计学意义，表明早产阶段即可出现严重异常全身运动模式，并且足月前后无差别。因此，全身运动评估越早越好，以免错过关键期。从两组随访频率来看，细化全身运动0周以前随访频次较低，表明家长对高危儿早期随访的依从性差。将第一阶段细化为4期，对各期全身运动结果及随访频次进行详细分析，结果显示：①早期早产阶段，患儿17例，但该期均未随访评估。分析原因为：胎龄小、发育差、病情重，大多仍处于NICU监护治疗期间。建议在NICU内开展全身运动评估，有助于建立全身运动发育轨迹图，对于早产儿发育结局预测尤为重要。②中晚期早产阶段，随访频次较低，该期已出现CS且比例较高，因此应作为早产儿评估的关键期。③足月早期阶段，随访频次仍较低，分析原因与家长对脑损伤远期危害的认识不足以及NICU医护人员对高危儿随访的必要性重视不够、健康教育不到位等有关。该期继续观察CS是否连贯一致地出现至关重要。④足月后期阶段，此期随访频次明显增高，因此应抓住该关键期，做好全面发育评估。对评估结果仍异常的患儿，应进行针对性早期干预，为不安运动阶段全身运动模式向正常转化奠定基础。

3.3第二阶段评估关键期以细化全身运动周龄13周和16周为宜

将不安运动阶段细化为早、中、晚3期，共评估72例次，可见NF早期出现比例低，而中、晚期(13周以后)比例逐步增高。与NF情况相反，F-与AF在早期出现比例较高，而13周后比例明显降低，晚期仅极少数病例为AF或F-,细化各期各类全身运动评估结果分布比较差异有统计学意义，表明不安运动早期高危儿大脑皮层功能仍不完善，随着年龄增长及早期干预促进，脑损伤得到持续修复并逐渐成熟。为减轻家长随访负担，并能较早准确预测高危儿发育结局，建议不安运动阶段首次细化全身运动评估时间选择在第13周。如首次评估正常，可居家正常带养，满6个月、12个月时进行一般发育评估即可。如结果异常，则选择在16周后再行全身运动评估。本研究结果显示：至20周前仍有1例全身运动结果为F-,预示结局较差，应给予专业康复治疗。AF属于轻度异常，20周之前仍未转为NF者3例，需关注患儿可能遗留微小脑功能损害而导致后期精细运动、感觉统合及运动协调性问题。

3.4细化全身运动评估分期有助于构建高效、可行的高危儿管理模式

本研究对传统的全身运动分期进一步细化，观察具有较高预测价值的全身运动类型(如CS、NF、F-)与出现时期的相关性，并对高危儿随访的时间分布规律进行分析，寻求两者之间的契合点，作为全身运动评估的关键期，从而提高随访依从性及评估结果阳性率。以“关键期”为中心，结合在NICU内以及线上全身运动评估，借助互联网优势进一步优化医疗资源[19,20,21],建立一条科学、高效、适宜的脑损伤高危儿健康管理模式，既能够减少高危儿来院随访次数、减轻经济负担，又能达到系统评估、有效监测、预防神经系统后遗症的目的。

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