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临床药师参与呼吸科不同疾病诊断分组的控费管理成效分析

2024-08-08 86 上传者：管理员

摘要：目的探讨临床药师在疾病诊断相关分组(DRGs)付费制度下对呼吸科药品控费管理的作用。方法选取2021—2022年广州中医药大学顺德医院呼吸科住院患者，筛选出住院金额超出本院支付标准患者，排名前五的DRGs,分为DRGs 1组(ET29慢性气道阻塞病)、DRGs 2组(ES33呼吸系统感染/炎症，伴一般并发症或合并症)、DRGs 3组(EJ13呼吸系统其他手术，伴一般并发症或合并症)、DRGs 4组(ER13呼吸系统肿瘤，伴并发症或合并症)、DRGs 5组(ER15呼吸系统肿瘤，不伴并发症或合并症),各20例。并根据临床药师开展药品控费干预的时间节点，分为干预前(2021年)和干预后(2022年)2个时段。观察比较干预前后各组住院时间、住院总费用、药品总费用及药占比，抗菌药物使用排名前10的总金额和抗菌药物使用频率(DDDs),以及抗菌药物费用占比。结果干预后患者住院天数、住院总费用、药品总费用、药占比均低于干预前，除DRGs 3组住院总费用和DRGs 5组住院总费用与药品总费用比较差异无统计学意义(P>0.05),其余各组干预前后住院时间、住院总费用、药品总费用及药占比比较均有统计学差异(P<0.05或P<0.01);干预后组患者的排名前10的抗菌药物总金额除头孢哌酮舒巴坦，厄他培南，西他沙星，环丙沙星外，其余药物使用总金额均降低，且干预后抗菌药物前10总金额低于干预前；干预后，DDDs排名前10的抗菌药物总DDDs值低于干预前；干预后DRGs 1组、DRGs 2组、DRGs 3组抗菌药物费用占比低于干预前。DRGs 4组和DRGs 5组的抗菌药物费用占比高于干预前。结论 DRGs付费模式下临床药师能有效参与呼吸科药品控费管理，在保障临床疗效和安全的前提下控制药品费用，促进DRGs模式的合理运作。

关键词：
临床药师
医学测算
呼吸科
疾病诊断相关分组
药品控费
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疾病诊断相关分组(DRGs)付费模式是以患者年龄、性别、诊断、症状、并发症等为参考，将临床特点相同或相近的患者进行统一分组，再依照循证医学测算出该组患者所需费用标准，并预先支付给医疗机构的一种支付方式[1]。DRGs旨在有效控制和降低费用，促进医疗机构保证医疗质量的同时精细化控制费用成本[2]。近年来，我国呼吸系统疾病的发病率呈现逐年增高的趋势，慢性呼吸系统疾病已成为全球第三大致死病因[3]。在临床上呼吸科用药范围广，抗生素用量大，药品费用高。医师在诊疗中多关注于药物的适应证，而临床药师由于专业的敏感度更易发现药物不良反应，配伍禁忌，相互作用，及时止损。加上大部分老年患者对呼吸系统疾病认识不清，吸入性药物使用不当等原因，导致用药配合度低，增加药物费用。因此，临床药师参与药物治疗工作，用专业的药学知识减少不必要的不合理用药和对患者健康教育在医疗服务中的重要性日益突出[4]。临床药师通过干预临床合理用药，提高患者对呼吸系统疾病防控意识，保证医疗质量的同时使医疗机构获益、促进药学服务发展是医院药事管理的核心[5]。为观察DRGs模式下临床药师积极协助呼吸科药品控费的作用，本研究就临床药师干预呼吸科药品控费的成效进行分析探讨，为进一步实施DRGs方案提供参考，报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2021—2022年广州中医药大学顺德医院呼吸科符合DRGs分组条件的住院患者中住院费用高且医保超额的5种呼吸系统疾病患者。分为DRGs 1组(ET29慢性气道阻塞病)、DRGs 2组(ES33呼吸系统感染/炎症，伴一般并发症或合并症)、DRGs 3组(EJ13呼吸系统其他手术，伴一般并发症或合并症)、DRGs 4组(ER13呼吸系统肿瘤，伴并发症或合并症)、DRGs 5组(ER15呼吸系统肿瘤，不伴并发症或合并症),每组20例。根据临床药师开展药品控费干预的时间节点，分为干预前(2021年)和干预后(2022年)2个时段。5组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会核准开展，患者及家属已知晓研究内容并签署知情同意书。

表15组患者一般资料比较

1.2病例选择标准

纳入标准：(1)出现超日常状况的持续恶化，并需改变常规用药者；(2)合并其他疾病诊断，但在住院期间无需特殊处理且不影响第一诊断的患者；(3)意识清楚，无语言沟通障碍，对量表的内容能正确理解。排除标准：(1)病历相关信息不完整者；(2)需要气管插管或行机械辅助通气者；(3)既往有精神病史，存在认知功能障碍或交流障碍的患者。

1.3干预措施

干预前组通过回顾性研究，沿用没有临床药师参与模式；干预后组通过前瞻性研究，将符合DRGs分组开展临床药学路径监护的患者纳入研究对象，临床药师参与干预后组临床药学监护路径实施。干预后组中临床药师对呼吸科药学监护路径进行管理，研究临床药师在DRGs临床路径实施中的作用和工作模式。具体措施如下：(1)临床药师参与呼吸科日常查房，重点观察符合入选标准的患者并参与监护，对医师的处方进行审核，结合前沿专业药学知识，为患者提供合理诊疗方案与用药指导，嘱咐患者定期准确用药，指引有用药困惑的患者来药师门诊免费咨询，提高患者用药依从性。(2)定期向呼吸科医护人员提供最前沿的药品知识和细菌耐药情况，以及DRGs政策解读，加强对DRGs政策的理解与配合，并举行合理用药和抗菌药物使用培训，促进抗菌药物合理化应用，保障医疗质量和医疗安全。(3)每月对呼吸科住院病例进行用药点评，重点关注抗菌药物的合理使用以及符合以上5个DRGs的病例，同时审查药物的适应证，用法用量，配伍禁忌，并归纳总结书写点评报告，指出不合理处方的问题并给予建议，及时向呼吸科主任反馈，将明确不合理处方进行科室讨论交流学习，共同商定既合理又具性价比的用药方案。

1.4观察指标与方法

1.4.1费用指标：

汇总呼吸科DRGs的5组住院患者在临床药师干预前后的住院时间、住院总费用、药品总费用及药占比。

1.4.2抗菌药物总金额与抗菌药物使用频率(DDDs):

汇总干预前后排名前10的抗菌药物总金额，计算抗菌药物使用频率(DDDs)。DDDs=抗菌药物消耗量(g)/该药的DDD值。

1.4.3抗菌药物费用占比：

比较干预前后各组抗菌药物费用占药品总费用的变化。

1.5统计学方法

采用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析。计量资料以

表示，组间比较应用t检验；计数资料以率(%)表示，组间比较应用χ2检验或Fisher精确性检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1费用指标比较

干预后患者住院时间、住院总费用、药品总费用、药占比均低于干预前，除DRGs3组住院总费用和DRGs5组住院总费用与药品总费用比较差异无统计学意义(P>0.05),其余各组干预前后住院时间、住院总费用、药品总费用及药占比比较均有统计学差异(P<0.05或P<0.01),见表2。

2.2抗菌药物总金额与DDDs比较

干预后组患者的排名前10的抗菌药物总金额除头孢哌酮舒巴坦，厄他培南，西他沙星，环丙沙星外，其余药物使用总金额均降低，且干预后抗菌药物前10总金额低于干预前；干预后，DDDs排名前10的抗菌药物总DDDs值低于干预前。见表3、表4。

表25组患者干预前后费用指标比较

表3呼吸科抗菌药物干预前后排名前10的抗菌药物总金额

表4呼吸科患者抗菌药物干预前后排名前10的抗菌药物DDDs

2.3抗菌药物费用占比比较

干预后DRGs1组、DRGs2组、DRGs3组抗菌药物费用占比低于干预前。DRGs4组和DRGs5组的抗菌药物费用占比高于干预前，见表5。

表55组患者干预前后抗菌药物费用占比比较(%)

3、讨论

3.1对呼吸科住院患者药费干预的必要性分析

随着医疗改革的深入，DRGs支付模式主要是以控制费用成本为重心，是传统按服务收费支付方式的重要替换方式，是医院混合支付体系的重要组成部分，以控制支出，提高医疗服务的透明度、效率和质量[6]。在DRGs支付模式下，医院需结合当地实际情况，保证医疗质量的同时，尽可能节约费用成本[7- 8],在控制医疗成本的基础上保证患者最佳治疗效果，提高医院的成本效益，推动相关医改的深入开展。医院药品成本在呼吸科费用成本中占据重要部分，因此从药品成本管控方面进行合理干预至关重要。在本研究中，随机选取对应组别显示医院临床药师对呼吸科住院患者用药干预前后的年龄与性别无明显差异。结果显示，干预后除DRGs3组和DRGs5组住院总费用，DRGs5组的药品费用的降低无显著差异外，其余各DRGs分组的患者住院天数、住院总费用、药品费用、药占比均显著性下降。说明药品控费能提高用药效率，节约患者用药成本，提高医院的综合实力。

3.2 DRGs模式下临床药师干预措施与效果

研究显示[9],药师开展药物治疗管理能提高药学服务的成本效益比，提示药师参与DRGs成本控费，在经济效益与减少医疗资源浪费中起着重要作用。临床药师是连接临床与药学的桥梁，能及时协助医师更新前沿的药学知识，帮助医师优化用药方案。同时向临床医师阐述DRGs政策以及药品成本管控的重要性，促进职能部门与医师的沟通，结合临床实际情况，使DRGs的实施更合理高效。临床药师还需对住院医嘱进行及时审查，重点关注DRGs费用超标的病例，对其用药方案进行分析讨论，减少成本效益低的辅助药品使用，减少超量用药和不合理用药[10-11]。另外，临床药师根据DRGs分组审查超出控费标准的病例，进行药物用法用量分析和用药优化，参考对比国内外相关指南和本院同分组的诊疗方案，使用药费用向控费标准靠近，体现临床药师的经济价值[12]。此外，临床药师对不合理处方及时反馈，促进医药交流沟通，加强医护患合理用药意识，同时向患者普及规范用药知识，警惕患者追求进口药、贵价药、止疼药、抗菌药物以及迷信偏方的误区，让患者了解疾病本身，提高依从性。临床药师定期对DRGs数据进行分析，对药物进行分级管理，建立智慧药学平台，临床路径的制定以及干预成效分析，进一步提高临床药师职能服务[13-14]。本研究结果表明，DRGs4组和DRGs5组抗菌药物费用占比和DRGs5组的药品费用的降低无显著差异，分析其原因可能是肿瘤患者选择的抗肿瘤方案多样，用药方面也是以抗肿瘤为主，患者的经济，家庭以及对疾病的态度也是多样的，而抗肿瘤药物治疗费用昂贵，导致不同患者在药物费用上存在较大的差异，临床药师对其的干预难以在总药费和抗菌药物费用中体现。然而，临床药师干预后5组DRGs分组的药占比显著降低，且DRGs1组、DRGs2组、DRGs3组的抗菌药物占比减少，即临床药师在DRGs付费模式下干预药品成本管控，能在保证临床疗效和安全的前提下，明显降低药品费用，促进DRGs的顺利实施。

3.3 DRGs模式下临床药师保障呼吸科抗菌药物的合理性

在DRGs模式下，药品成本管控起着至关重要作用，而抗菌药物是呼吸科常见治疗药物，目前抗菌药物滥用的现象十分普遍，包括无指征使用抗生素和重复使用相同抗菌谱的抗生素，易引起细菌耐药，导致患者得不到最佳治疗，病情加重[15]。为得到更好的疗效临床上会使用广谱的抗生素治疗，而广谱抗生素大量长期使用易引起肌肉痉挛，抽搐等不良反应，还会破坏肠道菌群功能，且增加患者经济负担和医疗资源浪费。本院呼吸科抗菌药物使用量前十的药物多为广谱抗生素，临床药师根据抗菌谱的结果分析，推荐更经济安全的抗菌药物给临床，并加强专项培训，促进呼吸科医师合理使用抗菌药物，本研究结果表明，临床药师干预后使用前十的抗菌药物总金额和DDDs总值比干预前降低，而莫西沙星和头孢哌酮舒巴坦钠较干预前有明显的升高。莫西沙星DDDs值升高的原因是，药师根据药品信息和指导原则，推荐医师对于肾功能不全患者，把左氧氟沙星替换成莫西沙星。最近研究发现[16-17],对比左氧氟沙星，莫西沙星在临床治疗慢性阻塞性肺疾病和社区获得性肺炎等疾病中，具有改善肺功能和不良反应发生率低的优势。对于头孢哌酮钠/舒巴坦钠使用量升高的原因可能是，患者症状改善及时降阶梯治疗，如碳青霉烯类换成头孢哌酮钠/舒巴坦钠，从而降低药品费用。还有患者出现莫西沙星引起的亢奋、胡言乱语、幻觉、睡眠差等神经系统不良反应，在临床药师分析建议下及时调整为头孢哌酮/舒巴坦钠。另外，对于呼吸科抗菌药物的干预，重点放在抗菌药物遴选，给药疗程不适宜，重复用药，给药剂量和频次不适宜方面，主要体现在：(1)非重症社区获得性肺炎，选择头孢加喹诺酮类联合用药；(2)使用万古霉素未开展血药浓度监测；(3)频繁变更抗菌药物，影响抗菌药物的疗效评价。

本研究尚存在一些不足，DRGs模式需要多学科共同参与精细化管理，除临床与药师的交流外，还需要医保、医务部门参与。此外，DRGs有多种分组方案，而本文仅对CHS-DRG的呼吸科5个病组进行了研究，尚未覆盖其他的DRG病组。不仅在呼吸科方面，在肿瘤方面仍需要加强临床药师的干预，辅助医师合理经济用药。随着DRGs模式的进行和临床药师对临床药理药效的掌握，干预成效会越来越肯定。一方面，使临床药师的专业药学知识得到肯定，加强临床与药学沟通；另一方面，促进药师职能转变，切实体现药师临床药学服务，经济合理用药的价值。让药师有方向、有事干、有追求，从而推动学科建设可持续发展。

利益冲突所有作者声明无利益冲突

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