首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 医学毕业论文 > 临床医学毕业论文 > 严重多发伤患者发生应激性溃疡的影响因素分析

严重多发伤患者发生应激性溃疡的影响因素分析

2024-11-21 102 上传者：管理员

摘要：目的回顾性调查分析严重多发伤患者发生应激性溃疡的影响因素，以期尽早识别高风险患者，为早期预防严重多发伤患者应激性溃疡的发生提供参考。方法选取2021年1月—2023年1月湖南省某三级甲等综合医院重症监护室的494例严重多发伤患者作为调查对象，回顾性收集相关资料。按住院期间有无发生应激性溃疡分为应激性溃疡组（n=132）和非应激性溃疡组（n=362）。对两组资料进行单因素分析，对单因素分析结果有统计学意义的变量进行多因素分析，分析严重多发伤患者发生应激性溃疡的影响因素。结果多因素分析发现急性生理及慢性健康状况（APACHE Ⅱ）评分、格拉斯哥昏迷（GCS）评分、镇痛镇静药物使用天数、留置胃管或鼻肠管天数、乳酸、肠内营养天数是严重多发伤患者发生应激性溃疡的独立影响因素（P<0.05）。结论严重多发伤后患者出现应激性溃疡的可能性较高，且应激性溃疡的发生与APACHE Ⅱ评分、GCS评分、镇痛镇静药物使用天数、留置胃管或鼻肠管天数、肠内营养天数、乳酸等直接相关，动态评估这些影响因素能及时预警应激性溃疡的发生，为后期的治疗和护理提供参考和依据。临床医护人员可以积极干预可能导致严重并发症的影响因素，降低应激性溃疡发生率。

关键词：
SU
严重多发伤
医护人员救治
应激性溃疡
急性胃肠道病变
加入收藏

多发伤是指人体在单一机械致伤因素作用下，同时或相继累及2个或2个以上解剖部位的损伤[1]。因多发伤来势凶、进展快、病死率高、住院周期长、并发症多，成为了医护人员救治的重点和难点。应激性溃疡（stress ulcer,SU）是指患者在应激状态下发生的急性胃肠道病变。发病的主要机制是胃黏膜防御功能减弱与损伤因子作用相对增强，主要包括胃黏膜防御机制减弱、胃酸分泌增加和神经内分泌失调等。严重者在其多种并发症作用下，导致病情恶化，死亡风险上升[2]。研究显示[3-5]，早期识别发生应激性溃疡的影响因素并进行预见性干预，可有效预防应激性溃疡及其并发症的发生。严重多发伤与其他疾病相比，病情变化极快，机体更易产生应激反应并发应激性溃疡。目前，国内外关于多发伤后应激性溃疡的影响因素尚存争议[6-8]。因此，本研究回顾性调查分析严重多发伤患者发生应激性溃疡的影响因素，以期尽早识别高风险患者，为早期预防严重多发伤患者应激性溃疡的发生提供参考。

1、对象与方法

1.1调查对象

选取2021年1月—2023年1月在湖南省某三级甲等综合医院重症监护室的494例严重多发伤患者作为调查对象。纳入条件：(1)通过影像学检查，符合多发伤定义诊断，新严重损伤评分系统（New Injury Severity Score,NISS）评分≥20分且至少一处受伤部位的损伤定级（Abbreviated Injury Scale,AIS）≥3分[9];(2)住院时间≥24 h;(3)年龄≥18周岁；(4)受创伤后24 h内入院治疗。排除条件：(1)研究相关临床资料不完善，包括无法提供既往病史、住院期间未完善本研究所需实验室指标检查等；(2)合并腹部损伤且未排除胃肠道损伤可能；(3)既往有出血性疾病或长期服用抗凝、血小板聚集药物；(4)存在血液进入胃肠的可能（例如颌面部外伤、颅底骨折等）；(5)既往有消化道溃疡病史。本研究已通过医院医学伦理委员会批准，审批编号：2023-KY-66。

1.2调查工具与内容

(1）一般资料调查表：由研究者根据研究目的，通过文献回顾、专家咨询自行设计，包含(1)患者的社会人口学资料，包括患者性别、年龄等；(2)疾病相关资料，包括受伤原因、受伤部位、既往病史等；(3)治疗相关情况，包括用药情况、营养情况、实验室检查资料等。

(2）急性生理及慢性健康状况评分：急性生理及慢性健康状况评分系统（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACHEⅡ）由3部分组成，分别是年龄评分、急性生理学评分、慢性健康状况评分，三者之和为最后得分，最高评分为71分。年龄计0～6分，急性生理评分计0～60分，慢性健康状况计2～5分，APACHEⅡ评分越高，说明病情越严重。

(3)NISS评分：NISS评分评估创伤部位主要包括头颈部、面部、胸部、腹部、四肢和体表6个部分。每个部分分为轻度、中度、重度、严重、危重和特重度不可存活6个等级，根据严重程度从低到高，分别计1～6分。根据影像学资料、临床症状和体征、实验室检查结果、入院诊断、出院诊断等对患者进行评估以确定当前部位的AIS评分。当任意一个部位AIS分值≥6分，NISS总分直接计为最高分75分，反之计算包括同一部位内的所有部分中3个评分最高分值的平方和。

1.3调查方法

1.3.1资料收集方法

由2名经过培训的研究者根据自行设计的一般资料调查表进行资料收集，数据收集由2名调查人员分别进行，由医护人员完成APACHEⅡ评分、NISS评分，对进行资料收集的护理人员做规范培训，严格按照纳入和排除条件收集资料，以保证数据收集过程的准确可信性；研究者负责收集各评分及是否机械通气、是否使用镇静镇痛剂以及患者的一般资料等客观数据。录入完成后经过严格地复核，随机选取10%数据复查。发现问题后对原始数据进行修正，避免因个人失误导致的偏倚。从电子病历系统和重症监护系统中，提取2021年1月—2023年1月494例严重多发伤病例资料，根据收集的病例资料计算APACHEⅡ和NISS的分值。根据患者在住院期间是否发生应激性溃疡，将其分为应激性溃疡组（n=132）与非应激性溃疡组（n=362）。对于应激性溃疡组患者，收集其应激性溃疡发生前数据；非应激性溃疡组患者收集其ICU住院期间的数据。本研究从患者进入ICU或实施抢救后开始收集数据，收集的数据为24 h内的最差值。研究者通过查找电子病例系统或者重症监护系统判断患者是否发生多发伤后应激性溃疡，包括(1)病例中的会诊记录考虑诊断为应激性溃疡；(2)生命体征或血红蛋白检查结果异常；(3)医疗或护理文书中记录存在消化道出血的表现；(4)内镜检查结果。

1.3.2判断标准

有明确应激源病史，且满足以下任意一点：(1)在排除其他出血性疾病后，患者24 h内血压下降≥20 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa）或血红蛋白浓度下降≥20 g/L;(2)出现呕血、黑便、血便或胃液及大便潜血试验阳性；(3)内镜检查发现糜烂、溃疡等病变存在；(4)出现不明原因的休克早期表现，如血压进行性下降、心率增快等，可能是出现了应激性溃疡出血。

1.4数据分析方法

采用Excel建立数据收集信息表和SPSS 26.0统计学软件进行数据分析。单因素分析中正态分布计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较进行t检验，方差不齐时采用t’检验；计数资料计算百分率，组间率的比较进行χ2检验。多因素采用Logistic回归模型分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2、结果

2.1调查对象一般资料

本研究共纳入494例病例，其中男363例（73.48%），女131例（26.52%）；患者年龄18～91岁，平均58.59±14.40岁；356例（72.06%）患者否认既往史，138例（27.94%）患者有相关既往史，其中高血压患者110例、糖尿病患者59例，同时存在高血压和糖尿病的患者31例。

2.2严重多发伤患者发生应激性溃疡的单因素分析

单因素分析共纳入39个变量进行比较，经单因素分析后，是否手术、ICU住院天数、休克指数、APACHEⅡ评分、NISS评分、格拉斯哥昏迷（GCS）评分、镇痛镇静药物使用天数、留置胃管或鼻肠管天数、机械通气天数、禁食天数、肠内营养天数、乳酸、血糖、WBC、CRP、中性粒细胞计数、PT、APTT、白蛋白、血红蛋白等变量差异具有统计学意义（P<0.05），见表1，表2。

表1 严重多发伤患者发生应激性溃疡的分类变量单因素分析

表2 严重多发伤患者发生应激性溃疡的连续变量单因素分析

2.3严重多发伤患者发生应激性溃疡的多因素分析

使用Box-Tidwell方法进行线性检验。线性检验模型纳入单因素分析中具有统计学意义的20个变量，NISS评分在Bonferroni校正后显著水平为0.003，表示其与输出的log值之间没有线性关系，因此排出模型。而多重共线性诊断中WBC、中性粒细胞两项的VIF值大于10，同样排出模型。再将剩余17个变量输入，是否发生应激性溃疡为输出，进行多因素分析。赋值方式：(1)是否手术，否=0、是=1;(2)其余以原值输入。Logistic回归分析结果显示，APACHEⅡ评分、GCS评分、镇痛镇静药物使用天数、留置胃管或鼻肠管天数、肠内营养天数、乳酸等6个变量为严重多发伤患者发生应激性溃疡的影响因素（P<0.05），见表3。

表3 严重多发伤后应激性溃疡的Logistic回归分析结果

3、讨论

3.1严重多发伤后应激性溃疡发生率较高

多发伤后引发应激性溃疡的发生率大约在17%～25%[10-12]，而本研究发生率为26.7%，略高于既往相关研究，可能是由于研究对象受伤的严重程度不一有关。多发伤较其他疾病病情更复杂多变，且本研究严格纳入NISS评分>20分的多发伤患者，NISS分值越高，患者发生并发症的概率越高[13]。提示医护人员应高度重视损伤程度高的患者，提前采取干预措施，预防应激性溃疡。

3.2严重多发伤后应激性溃疡的影响因素分析

3.2.1 APACHEⅡ评分和GCS评分是严重多发伤后应激性溃疡的影响因素

本研究结果显示，APACHEⅡ是严重多发伤后应激性溃疡的独立影响因素。Tian等[14]发现APACHEⅡ评分能较准确预测危重患者的预后，金梦等[15]认为APACHEⅡ评分具有较好地诊断胃肠道衰竭的能力，这与本研究结果一致。可能是因为APACHEⅡ评分作为ICU常用的病情评估工具，APACHEⅡ评分越高，说明患者越危险，身体各脏器机能损伤越大，导致胃肠黏膜血管缺血缺氧、糜烂、出血等。Al-Salihi等[16]认为，GCS评分越低，越有可能发生不良结局；Qiu等[17]研究发现，初始GCS评分是脑卒中患者发生应激性溃疡的独立影响因素，与本研究结果一致。究其原因是处于应激状态下的迷走神经兴奋，胃酸过度分泌，导致溃疡风险上升；也可能是因为脑损伤导致肠道微生物组的广泛变化，肠道微生物组与消化性溃疡相关的共生菌群定植，导致胃肠道炎症甚至溃疡[18]。APACHEⅡ评分和GCS评分均反映病情严重程度，提示医护人员要动态评估患者病情，及时发现病情变化，降低应激性溃疡发生的风险。

3.2.2镇痛镇静药物使用天数是严重多发伤后应激性溃疡的影响因素

同以往研究[19-20]结果相反，本研究结果显示，镇痛镇静药物天数与严重多发伤后应激性溃疡的发生概率呈正相关。可能是由于镇痛镇静药物的使用天数不同，适当的镇痛镇静能减轻患者躁动，改善低氧血症，时间过长导致胃肠道活动减弱，功能下降，黏膜充血糜烂[21]。也可能与镇痛镇静所使用的药物种类、用药方式不同有关[22]。这提示医护人员需要根据实际情况实现合理镇痛镇静。

3.2.3留置胃管或鼻肠管天数、肠内营养天数是严重多发伤后应激性溃疡的影响因素

本研究结果显示，留置胃管或鼻肠管时间越长，肠内营养时间越短，发生严重多发伤后应激性溃疡的可能性越大。留置胃管或鼻肠管会压迫消化道黏膜，引起压力性损伤，产生应激反应。然而经鼻肠管行肠内营养支持可提升患者肠内营养耐受性，增强营养，降低胃肠道并发症[23-24]，减少应激性溃疡的发生。ElKersh[25]的一项前瞻性研究发现，早期肠内营养可以预防应激性溃疡，可能是因为早期肠内营养能增加胃黏膜血流量，恢复肠道功能，缓解肠内电解质代谢紊乱而引起的组织水肿等表现。Qin等[26]认为，相比于其他营养支持，肠内、肠外营养相结合是多发伤患者改善临床结局最有效的方法。提示医护人员应留置胃管或鼻肠管，开启早期肠内营养，按时更换，在病情允许的情况下，尽早拔除。

3.2.4乳酸是严重多发伤后应激性溃疡的影响因素

本研究结果显示，乳酸含量越高，严重多发伤患者越容易发生应激性溃疡，这与付笑雪等[27]的研究结果一致。多发伤患者多有乳酸代谢异常，这是因为多发伤患者早期失血，组织缺氧、灌注不足。而肠道在低灌注情况下更容易发生应激反应[28]。乳酸的浓度也是反映人体内氧化应激的重要指标，是脓毒血症以及创伤病死率和并发症的重要预测因子[29-30]。提示医护人员可通过加强对乳酸的监测，来预防严重多发伤后应激性溃疡的发生。

综上所述，严重多发伤后，患者出现应激性溃疡的可能性较高，且与APACHEⅡ评分、GCS评分、镇痛镇静药物使用天数、留置胃管或鼻肠管天数、肠内营养天数、乳酸等直接相关。动态评估这些影响因素能及时预警应激性溃疡的发生，为后期的治疗和护理提供参考和依据。由于本研究为回顾性研究，可能存在部分资料缺失导致信息偏倚，未来可前瞻性收集资料进一步验证研究结果。

参考文献:

[1]李阳,李辉,陈驾君,等.多发伤病历与诊断:专家共识(2023版)[J].创伤外科杂志,2023,25(8):561-568.

[2]柏愚,李延青,任旭,等.应激性溃疡防治专家建议(2018版)[J].中华医学杂志, 2018, 98(42):3392-3395.

[7]曹娅妮,伍玉玲,关沛.颅脑损伤患者术后应激性溃疡出血发生情况及相关因素调查[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2023,18(9):1176-1179,1236.

[8]李兵,乔鹏,肖铮铮.血清热休克蛋白70､热休克蛋白90和胃泌素水平对重症颅脑损伤并发应激性溃疡的预测[J].实用医学杂志,2023,39(1):48-53.

[9]黄晋,王卫广.改良早期预警评分用于评估多发伤患者病情严重程度的效果研究[J].浙江创伤外科,2023, 28(4):738-740.

[11]秦寒枝,储爱琴,孙建,等.急性脑出血术后应激性溃疡危险因素分析及列线图预测模型构建[J].中国现代神经疾病杂志, 2022, 22(5):414-421.

[12]张雪艳.多发伤患者合并应激性溃疡出血相关危险因素分析[D].青海:青海大学, 2020.

[15]金梦,张慧敏,陈轩馥,等.急性胰腺炎相关胃肠道衰竭的评价和早期诊断指标[J].中国医学科学院学报,2020, 42(1):47-54.

[19]常新海.芬太尼､丙泊酚联合用于严重创伤急诊救治中镇静镇痛的效果研究[J].数理医药学杂志, 2022,35(9):1351-1353.

[21]张飞婷,杨智颖,杨蕊南.颅脑损伤患者实施程序化镇静的效果及护理[J].中西医结合护理, 2023, 9(2):3.

[23]苗新宇.经鼻肠管与鼻胃管喂养的机械通气患者行肠内营养支持VAP发生率及相关指标比较[J].解放军预防医学杂志, 2020, 38(8):67-69.