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日间手术的护理安全隐患及管理现状研究进展

2020-08-18 364 上传者：管理员

关键词：
临床医学
护理安全
日间手术
研究进展
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日间手术是指需要住院进行手术的患者在当天入院并完成手术及相关治疗并出院的住院模式[1]。日间手术患者的住院时间一般是1天(24h)内，不包括医院内的门诊手术和急诊手术[2]。日间手术作为一种新型诊疗模式，因其高效整合医疗资源、简化就医流程、缩短手术等候时间、减轻患者经济负担等优势成为国内外关注及研究的热点。但因日间手术改变了传统的就医、手术流程，手术医生和护理人员对患者的熟悉程度及病情的掌握程度受限。加之患者对疾病本身、手术方式、治疗方案、术后并发症了解不够详尽，术后护理工作需要患者和家属自己完成，因此日间手术模式带来的护理安全隐患也日益凸显[3]。本文将近年来发表的日间手术的相关文献资料进行总结，对日间手术高速运转带来的护理安全隐患及管理现状进行了阐述，旨在为日间手术护理安全隐患及安全管理提供理论参考。

1、日间手术的护理安全隐患

日间手术的开展涉及众多科室的协作，患者在日间手术室接受治疗期间，麻醉管理、患者治疗方案、术者水平、操作规范、手术时间、术后观察及并发症的预防与处理、综合护理质量等多种因素，都与患者的生命安全息息相关[4]。在种种安全隐患下，日间手术的护理安全隐患贯穿于术前准备、手术过程和术后恢复的围手术期全过程。按照术前护理-术中护理-术后护理的时间轴，将日间手术护理工作中存在的安全隐患进行如下归纳。

1.1日间手术术前护理环节存在的安全隐患

1.1.1术前访视工作不到位导致的护理安全隐患:

术前访视是围术期术前护理工作的重要内容，也是手术室护士的工作职责之一。国内学者调查表明，由于手术室护理人力资源紧缺、对术前访视工作的重视程度不够、日间手术患者术前准备时间有限、手术室护士与日间病房护士缺乏有效沟通、日间手术患者入院前工作流程欠规范等一系列原因，传统手术治疗模式下普遍开展的术前访视在新的日间手术治疗模式下尚未得到足够重视和有效开展[5]。一方面，日间手术患者的术前宣教主要由日间病房护士承担，但由于对日间手术室工作缺乏具体了解，导致术前宣教的内容不全面，不能满足手术患者术前各方面的实际需求。另一方面，由于术前评估体系的不完善、评估内容的缺乏，导致日间手术室的护理人员对患者的基本病情、禁食禁饮情况、术前用药情况、术前准备情况等了解不全面、不准确，不能及时发现患者现存或潜在的手术护理问题，致使手术不能如期顺利进行甚至取消手术，还可能引发严重的安全隐患[6]。最后，在日间手术前的访视工作中，护士不认真执行，常常流于形式，觉得这个过程不重要而疏忽大意，对患者的情况没有了解清楚，对于患者的疑问没有耐心回答，态度不佳，患者对此不满，直接造成隐患发生。

1.1.2患者身份识别错误:

日间手术前患者身份识别错误多出现在转运过程的各个环节，包括转运前，手术室转运人员未持转运对接单与病房责任护士面对面对接患者的基本情况、共同确认患者身份、交接需带入手术室的物品;患者进入手术间前，手术室巡回护士未与转运人员确认患者信息及携带物品并记录;手术过程中，手术医生、麻醉医生、巡回护士三方未按要求依次进行手术安全核查。另外，对于特殊患者的身份核查，如小儿、外籍人员或身份存疑的患者，如腕带缺失、患者身份存疑等情况，不能做到暂缓手术及时与手术医生、日间病房、预约中心等相关科室核实患者身份后再行手术。以上情况均易发生接错或送错手术间的情况。

1.1.3跌倒坠床、管路滑脱等意外事件:

跌倒坠床、管路滑脱等意外事件通常发生于术前、术后接送患者环节中。接送患者出入手术室或病房时没有保护好患者，导致患者出现碰伤等问题。在护送过程中由于缺少专人看护管路、管路固定不牢或牵拉管路等原因造成管路滑脱。没有拉上床档，或移动患者时固定不当而导致患者出现坠床。

1.2日间手术术中护理环节存在的安全隐患

1.2.1意外伤害事件:

若手术体位摆放不合理，在手术过程中患者局部组织由于长期受压、束缚过紧等会导致出现压疮。手术体位摆放时没有严格执行摆放原则，患者肢体在手术过程中过度外展会导致肌肉、血管及神经损伤。没有正确使用加温工具、电刀负极板固定不牢、粘贴位置不当等给患者造成烫伤。超时或不按规定的压力范围使用止血带或骨科手术使用的驱血带操作不当，压力时间过长导致患者肢体缺血或坏死等。

1.2.2物品清点失误:

部分日间手术只设巡回护士，不设洗手护士，在术前、术中、关闭患者体腔前后时不能执行双人清点，导致对物品的清点及核对错误，纱布、棉球、针和器械等留在患者体内的安全事故。

1.2.3手术器械及设备仪器准备有误:

在应用设备之前手术室护士没有调试设备仪器或者不能熟练掌握设备仪器的正确操作方法，应用的时候发生故障，影响手术顺利实施，产生安全隐患。在手术实施前护士没有按照手术或术者要求充分地准备，加上护士的本身的专业知识与技术不佳，对手术器械的相关情况不清楚，手术中没有与医生密切配合，导致安全隐患。

1.2.4用药、输血错误:

执行医嘱时核对有误，药物标识不清，药品过期等原因是造成手术患者输血、用药错误的隐患因素。也包括大量输入液体时没有做好输液侧肢体的管理，导致严重的输液外渗。

1.2.5手术方式或部位有误:

因未严格、准确的执行手术安全核查制度、手术患者身份识别制度以及手术部位标记制度，导致手术方式或部位有误。

1.2.6手术部位感染:

因手术人员缺少无菌观念、未严格进行无菌操作、术野皮肤消毒不满足无菌要求、手术间净化不达标等，导致手术的部位感染。

1.2.7病理检查标本遗失或差错:

器械护士手术过程中没有认真保管手术标本，导致对称部位手术标本混淆;手术结束后，巡回护士、器械护士、手术医生间未认真进行病理的交接、未及时固定并送检导致发生差错。

1.2.8手术护理记录问题:

目前手术室对于日间手术与住院择期手术采用相同的手术护理记录单，内容详细，条目众多。然而日间手术相对于住院择期手术和急诊手术，换台速度，巡回护士做完协助工作时手术也基本结束，导致手术中护理记录不及时或记录匆忙。手术护理记录单存在字迹潦草、错填、漏项等安全隐患。

1.3日间手术术后护理环节存在的安全隐患

1.3.1术后并发症相关问题:

日间手术虽然在极大程度上缩短了手术患者住院时间，但患者经过术后的短暂观察和评估后既可以出院回家，缺失了日间手术患者在术后病情观察、专科护理等关键工作环节，使患者在术后恢复过程中存在较大不确定性[7]。患者及家属对医疗专业知识、术后护理方法、康复训练等知识的缺乏，导致日间手术患者出院后发生术后并发症得不到及时、有效地观察与处理，从而影响了手术治疗效果、降低了患者满意度[8]，同时，也是影响日间手术在临床推广与普及的重要原因。

1.3.2术后回访相关问题:

常规住院患者的术后回访工作一般在术后1～3d由手术室护士进行，通过术后回访，了解患者的术后恢复情况，综合评价手术室的整体护理效果[9]。但日间手术患者经过术后短暂的恢复即办理出院，手术室护士无法与患者进行面对面的术后回访，无法客观、全面对患者术后的情况做出全面评价，以及无法请患者评价手术护理工作。根据国内文献研究显示，目前我国开展日间手术的医院大多数尚未搭建出完善的出院延伸康复体系[2]。某些大型医院在患者出院后提供了一定的延续护理服务，但通常仅包含对患者进行电话咨询和护士电话随访指导等内容[10]。患者出院后通常因在家的镇痛护理和管道护理等专科治疗服务需求无法保障而出现不安全感。

2、日间手术室护理安全隐患的管理措施

2.1完善日间手术室护理规章制度:

日间手术室完善的规章制度规范和约束了外科医生、手术室护士的各项工作，为日间手术的顺利进行提供保障。一方面，护理人员要规范落实日间手术室相关流程、制度，包括手术预约程序、术前准备工作程序、手术患者接送程序、术后管理制度、术后随访制度、应急预案、安全核查制度以及日间手术管理制度等。使用科学有效的管理措施改善日间手术的工作程序以提升护理质量，提升患者的安全指数及舒适程度是降低日间手术安全隐患的有力保障。

另一方面，需依据本院的特点和医护人员的业务能力及患者的满意度评价情况，持续完善及优化监督管理制度，以应对日间手术室复杂的护理工作。护理管理者为保证日间手术模式发挥预期的作用，应构建独特的监督管理制度，包含手术的技术、术后的管理、并发症的控制、药品的查对、医院的感染控制、工作流程、运行模式和操作规范的方面[11,12,13,14,15,16]。

2.2优化日间手术室的环境:

日间手术室环境的管理包括外部硬环境和内部软环境。日间手术室外部硬环境的管理要点包括:合理布局并保持舒适和整洁，温度和湿度必须控制在合理范围，以预防术中发生感染[17];定期维护、检修日间手术室中的仪器和设备，加强仪器设备使用培训，使手术室的护士熟练掌握设备仪器的正确操作方法。同时为消除安全隐患，日间手术室的各项消毒隔离制度要落实到位。日间手术室内部软环境主要指不断提升日间手术室人员业务水平、营造和谐的工作氛围，使日间手术室内的医护工作人员心情愉悦、患者有较高的舒适度，助力手术工作顺利开展。

2.3加强业务学习，提升业务技能:

日间手术护士需要有较高的病情观察能力、应急抢救能力、护理技能、团队协作能力、综合的专业知识，以应对日间手术涉及多科室且手术前后的观察时间短等问题。科室护理管理者应营造良好的学习环境，加强对手术室护理人员的教育与培训，定期组织业务知识与专业技能的培训和考核，使护理人员及时获取并掌握最新的护理专业知识，持续提升护理专业水平，培养敏锐的观察能力，以冷静应对及处理突发事件[18]。通过自学、进修和学术交流等手段，使护理人员的理论知识不断加强、操作技巧更加熟练、技能更加精湛，为手术中的医生和患者提供安全、高质量的护理服务。

2.4创新全面、全程、连续的日间手术围术期护理管理模式:

日间手术模式将术前检查前移、术后护理后延，在围术期全链条管理过程中存在较多的安全隐患，容易出现护理工作的遗漏和疏忽。术后手术室护士无法与患者进行面对面的术后回访，且不能为患者出院后提供优质、有效的延续服务。各种因素导致日间手术患者不能够像传统住院手术患者一样接受全面、全程、连续的围术期护理。日间手术责任医生、护士应将手术治疗方式、术前的准备和需要注意的事项等通过术前知识宣教的形式告知患者和家属，打消患者疑虑，确保手术的顺利进行。巡回护士应在患者进入手术室后严格依据手术安全核查制度和清点制度开展工作，在术中确保感控措施执行到位并为患者保温，针对非全麻患者应加强心理护理。术后密切观察患者病情变化，调动患者积极配合并依据指导预防并发症，提高术后患者能感知的护理质量[19]。患者出院后，通过定期随访制度保障患者顺利康复。

3、小结

护理安全隐患直接关系到患者在医院的治疗、护理时的舒适度和疗效，同时也是衡量医院护理水平及护理质量的重要指标。推行日间手术模式是公立医院改革的重要内容，但目前国内日间手术室管理仍存在不少薄弱环节，对医疗机构的管理水平提出了更为严格的要求。围手术期护理是日间手术模式中重要的组成部分之一，手术室、日间病房、手术科室要加强沟通与合作，从日间手术的各项准备、术前患者评估、术前告知、术中护理、术后随访等环节出发，全过程分析日间手术室护理安全隐患相关的各项因素，通过科学、有效、合理、可靠的措施完善各项规章制度，增强手术室医护人员的服务意识、安全意识、专业技能，降低护理安全事件发生率，切实保障患者安全。

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