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常规超声和超声造影在引导周围型肺肿块穿刺活检中的应用价值

2020-08-18 285 上传者：管理员

摘要：目的：探讨常规超声和超声造影在引导周围型肺肿块穿刺活检中的应用价值。方法：回顾性分析了来我院就诊的252例周围型肺肿块的患者,共252个病灶行超声引导下肿块穿刺活检术。131例行常规超声检查引导,121例行超声造影检查引导。比较两组肿块内坏死区数目、大小、周围大血管显示率及穿刺正确率等情况。造影组同时观察肺肿块的增强时相及特征并分析。结果：252例患者,共252个病灶,平均大小为(45.3±10.7)mm,良性病变82个,恶性病变150个。131例常规超声组中,71例恶性,43例良性;121例造影组中,79个恶性肿瘤,开始增强时间为(14.3±4.5)s、达峰时间为(24.9±6.9)s、减退时间为(44.3±17.7)s;39个良性肿瘤,开始增强时间为(11.6±3.7)s、达峰时间为(20.5±4.9)s、减退时间为(49.6±15.8)s,良恶性肿块在开始增强时间上差异有统计学意义(P<0.05),在达峰时间和减退时间上差异无统计学意义(P>0.05)。造影组穿刺后出现2例并发症;常规超声组有5例并发症。131例常规超声组有25个显示有坏死区,显示率为19.1%(25/131),坏死区平均大小为(15.3±10.7)mm;周围及内部大血管显示率为26.7%(35/131);121例造影组中有85个出现坏死区,坏死区显示率为70.2%(85/121),坏死区平均大小为(35.5±16.7)mm,周围及内部大血管显示率为42.1%(51/121)。造影组中在坏死区显示率、坏死区大小及周围血管显示方面高于常规超声组,两者间差异有统计学意义(P<0.05)。造影组穿刺正确率为97.5%(118/121),常规超声组为87.0%(114/131),造影组穿刺正确率明显高于非造影组,两组间差异具有统计学意义(P<0.05)。结论：超声造影能准确显示周围型肺肿块内的坏死区及周围大血管,提高穿刺的正确率,具有较大的临床应用价值。

关键词：
周围型肺肿块
穿刺活检
超声
超声造影
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超声引导下经皮肺穿刺是临床上诊断周围型肺肿块的一种常用方法。相比较CT引导下肺穿刺活检,超声引导下经皮周围型肺穿刺具有操作简便、创伤小、无放射性、可重复操作等优点[1]。但超声引导下肺穿刺常常因不能清晰地显示肿块的内部情况及周围的毗邻血管,而造成穿刺成功率下降。近年来,随着超声造影技术的发展,超声造影能清晰的显示肿块内坏死区域的范围、大小以及周边的大血管,提高穿刺的取材满意率及穿刺成功率[2]。本研究旨在比较常规超声及超声造影引导周围型肺病变穿刺中的临床价值。

资料与方法

1.研究对象

选择2016年1月到2018年12月在我院经CT诊断为肺周围型病灶患者,在超声或超声造影引导下肺肿块穿刺的患者252例,男152例,女100例,年龄16～91岁,平均(52.0±15.3)岁。常规超声引导组131例,超声造影引导组121例。纳入标准:CT扫查发现靠近胸壁的周围型肺占位性病变,经超声检查,肿块明确显示,未被肺气及肋骨遮盖的患者。排除标准:(1)有严重的心、肺等疾病,一般情况较差不能耐受或呼吸无法配合超声引导下穿刺的。(2)出凝血时间>17s或有严重出血倾向的。

2.仪器与方法

(1)采用PhilipsHD15彩色超声诊断仪,探头选用C2-5腹部探头,频率2～5MHz,具有造影功能。操作时,患者双手上举以扩大肋间隙,根据CT提示病灶位置,超声仔细扫查肺部病变,选择最佳的患者体位及穿刺进针方向。当发现病灶后,观察并记录病灶的大小、位置、形态、病灶有无血供、肿块周围有无大血管、病灶内有无坏死及坏死区大小等信息。

(2)超声造影检查超声造影剂选用SonoVue(Bracco,Mila,Italy),内含59mg六氟化硫干粉剂,注射前用5ml0.9%的生理盐水稀释,充分摇匀后震荡配置成混悬液。造影时用团注法快速推入肘正中静脉2～2.5ml,然后用5ml生理盐水冲管。超声造影机械指数设定为0.10,每次观察均有一名高年主治医师或副主任医师完成,出现分歧时,共同协商决定。每次造影持续观察1～3min,记录肿块的开始时间、达峰时间及减退时间,时间以肿块周围的肝组织、肺组织或胸膜软组织作为对照,同时数字录像记录造影全过程。

(3)局部皮肤消毒并用2%利多卡因局麻,使用Bard自动活检枪和16G穿刺针。常规超声观察及超声造影后立即选择最佳穿刺进针路径和病灶穿刺区域,避开内部坏死灶和大血管。穿刺针在实时超声引导下进入病灶区域,扣动扳机取出组织,将组织放于薄纸上观察,常规取材两次,由操作者评估是否穿刺成功以及组织是否足够,否则再进行一针穿刺,然后将组织放入4%福尔马林中并送病理学检查。

3.统计学方法

采用SPSS19.0版统计分析软件,计量资料以(x¯±s)表示,计数资料以频数表示。计量资料采用两组资料t检验,计数资料采用卡方检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

252例患者中,共252个病灶,常规超声引导肺穿刺131例,超声造影引导肺穿刺121例。131例常规超声组中,114例成功,其中恶性肿块71个,良性肿块43个,17例未成功者,6例因组织太少无法判断,8例因组织坏死无法判断,3例镜下为骨骼肌及肺泡组织无法判断;121例造影组中,118例穿刺成功,其中恶性肿块79个,良性肿块39个,3例未成功者,均为穿刺物为坏死组织无法判断,1例行纤支镜确诊恶性后化疗,1例抗炎治疗肿块缩小后出院随访,1例患者自动出院。两组在性别、年龄、肿块位置、穿刺次数及并发症方面差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。121例造影组中,恶性肿块79个,开始增强时间为(14.3±4.5)s、达峰时间为(24.9±6.9)s、减退时间为(44.3±17.7)s;良性肿块39个,开始增强时间为(11.6±3.7)s、达峰时间为(20.5±4.9)s、减退时间为(49.6±15.8)s。良性病变增强时间要早于恶性病变,两组间差异有统计学意义(P<0.05),而肺部良恶性肿瘤在超声造影达峰时间及减退时间上,两组间差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。造影组穿刺后出现2例并发症;常规超声组有5例并发症。131例常规超声组有25个显示有坏死区,显示率为19.1%(25/131),超声描述坏死区平均大小为(15.3±10.7)mm,35例显示周围及内部有大血管,显示率为26.7%(35/131);121例造影组中有85个显示有坏死区,坏死区显示率为70.2%(85/121),坏死区平均大小为(35.5±16.7)mm,51例显示周围及内部有大血管,显示率为42.1%(51/121)。造影组中在坏死区显示率、坏死区大小及周围血管显示率方面明显高于常规超声组,两者间差异具有统计学意义(P<0.05)。造影组穿刺正确率为97.5%(118/121),非造影组为87.0%(114/131),造影组穿刺正确率明显高于非造影组,两组间差异具有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表1常规超声与超声造影在肺穿刺中的对比结果

讨论

超声可以显示贴靠胸壁的肺部病灶,超声引导下肺肿块穿刺具有操作简便、价廉、创伤小、无放射性以及可重复操作、并发症少、对患者要求不高。目前,常规超声引导的周围型肺穿刺,穿刺成功率可达80%以上,已广泛被临床应用[3]。但常规超声的缺点是不能区分肺肿块内的坏死区及活性区,以及与周围大血管的毗邻关系,容易造成一定的假阴性和取材失败[4],本研究常规超声组131例患者,有17例穿刺失败,8例为取材为坏死组织,无法判断,6例因组织太少也无法得出正确的病理诊断,另外3例为肺泡组织无法判断,究其原因,除了穿刺技术的原因外,主要是肿块内的坏死组织影响了穿刺的准确度,这给后续的临床治疗方案带来了极大的困难,而随着超声造影技术的发展,超声造影能很清晰的显示肿块内的血供情况及坏死区域,本研究资料显示,超声造影在肿块内坏死区数目、大小以及周围及内部的大血管显示率方面均较常规超声有很大的提高,可针对肿块活性区进行穿刺,避开坏死区,大大提高穿刺的取材正确率,提高穿刺的正确率[5]。

表2常规超声与超声造影在坏死区、血管显示率及穿刺正确率的比较

超声造影不仅能提高肺穿刺的正确率,也可对周围型肺肿瘤的良恶性鉴别也具有一定的价值。研究发现[6],肺部良性病灶大多由肺动脉供血,而恶性肿瘤常由支气管动脉供血,因此良性肿瘤常出现增强时间早于恶性肿瘤的特点,通常认为肺动脉相的开始时间为(6.1±0.9)s,支气管动脉相开始时间为(10.5±1.6)s[7]。本研究资料显示,造影组良性病变的开始增强时间为(11.6±3.7)s,恶性病变的增强时间为(14.3±4.5)s,良性病变的增强时间早于恶性病变,两组间差异有统计学意义,此结果与文献报道基本一致[8]。这使得超声造影在引导肺穿刺之前,可以对肿块的良恶性进行初步的判断,做到有的放矢,增加穿刺者的信心,指导穿刺。

另外,本研究资料还显示周围型肺病变的超声造影在达峰时间及减退时间在统计学上无明显差异,分析原因除了和肺部病变的血供较为复杂外,肺部病变的达峰时间及减退时间的参照物的选取也比较困难,容易造成观察上的差异而导致时间统计上的差异。

周围型肺部恶性肿瘤的血管走形及分布较为复杂,有文献报道[9],恶性病变血管较粗大,扭曲杂乱,有时增强时呈结节状或多点状,同时会出现坏死区及不增强区域;而良性病灶增强方式血管走形较规则平滑,往往呈单一血管进入肿块内,坏死区域相对较少。也有文献报道[10],恶性病变的增强方式以向心性增强为主,而良性病变的增强方式以树枝状增强为主,肺部炎症病变造影可显示肿块血管沿支气管走行,呈“支气管征”,本研究有1例患者,造影显示支气管征,最后病理结果为肺部炎症病变(图1)。因此,超声造影对诊断周围型肺部病变具有一定的价值,可在穿刺前进行初步判断,但由于肺肿块的病理类型及血供的多样性,血管走行及分布较为复杂,需结合其他影像学及临床表现来综合判断是本设计今后研究的主要内容。

结论

超声造影引导肺肿块穿刺能够更好的区分坏死区域及活性区域,避开坏死区及大血管,较常规超声具有一定的优势,能提高穿刺正确率,值得在临床应用。

参考文献：

[1]邱懿德,何艳萍,黄伟俊,等.超声引导经皮穿刺活检在定性诊断肺周围型小结节的应用价值[J].中国超声医学杂志,2018,34(10):881-884.

[5]李琪,聂芳,杨丹,等.超声造影联合穿刺活检在肺周围型病变定性诊断中的应用[J].中国介入影像与治疗学,2017,14(5):274-277.

[7]陈霰,徐丽伟,邢恩芳,等.超声造影及介入在周围型肺部病变诊断中的价值[J].中国超声医学杂志,2015,31(12):1080-1082.

[10]唐敏,宋建琼,郑小雪,等.富血供肺周围型病变的超声造影实时分析[J].中国超声医学杂志,2019,35(9):776-779.

毛枫,季正标,金赟杰,范培丽,王文平.常规超声与超声造影引导下周围型肺肿块穿刺活检的对比研究[J].中国超声医学杂志,2020,36(08):691-694.