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老年痴呆病人实施人手喂养的安全性及有效性的Meta分析

2024-06-11 12 上传者：管理员

摘要：目的:系统评价老年痴呆病人实施人手喂养的安全性及有效性，为老年痴呆病人在其痴呆轻症期自预设医疗指示，为家属及临床医护在病人痴呆中、重度期是否实施人手喂养提供决策依据。方法:计算机检索中国知网、万方数据库、PubMed、CINAHL、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library等数据库中关于老年痴呆病人实施人手喂养的随机对照研究、类试验研究、队列研究，检索时限为建库到2023年9月。由2名研究者进行文献筛选、资料提取及方法学质量评价，并运用RevMan 5.3软件进行统计分析。结果:纳入6项研究，涉及病人1 796例，其中试验组(人手喂养)811例，对照组(鼻胃管喂养)985例。Meta分析结果显示，人手喂养可降低老年痴呆病人的肺炎发生率[RR=0.51,95%CI(0.33,0.77),P=0.002]和死亡率[RR=0.54,95%CI(0.32,0.93),P=0.030]。结论:现有证据表明，老年痴呆病人实施人手喂养，可降低其肺炎发生率及死亡率。

关键词：
Meta分析
人手喂养
死亡率
老年痴呆
肺炎
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老年痴呆症是一种起病隐匿，且呈进行性发展的神经退行性疾病，主要症状为认知功能障碍、精神行为异常及社会生活功能减退[1]。据统计，2015年我国老年痴呆病人已达950万例，位居世界第一，预计2030年将增长到1 600万例[2]。老年痴呆病人常伴有异常进食行为，主要包括吞咽障碍、认知障碍后行为喂养困难等[3]。传统观点认为老年痴呆病人发生吞咽困难、行为喂养困难时，应通过留置鼻胃管（nasogastric tube feeding,NTF）的方式提供营养支持，可降低其误吸肺炎发生率，降低死亡率。因此，除非病人预设医疗指示“拒绝接受经肠道喂养”，否则当老年痴呆病人出现吞咽困难及行为喂养困难时均需接受置鼻胃管。人手喂养是指对于存在误吸风险的老年痴呆病人，喂养者使用茶匙或注射器（容量均≤5mL）小心地经口喂食，喂食过程中辅以喂养技巧。2014年美国老年病学会在老年痴呆症管饲喂养的立场声明中明确指出[4]，人手喂养已被证实在死亡、吸入性肺炎等方面与管饲喂养无异。2016年发布的《老年痴呆姑息治疗指南》对老年痴呆病人开始实施辅助人手喂养（assisted hand feeding,AHF）替代置鼻胃管[5];2017年颁布的小心人手喂养（careful hand feeding,CHF）指引开始对老年痴呆病人实施小心人手喂养替代置鼻胃管[6]。有研究结果表明，接受鼻胃管喂养的病人比不接受鼻胃管喂养的病人肺炎发生率更低、存活时间更长[7,8]。Lee等[9]对晚期老年痴呆病人胃管喂养的安全性及有效性进行了Meta分析，但是由于其纳入文献试验组笼统为非胃管喂养，无法明确人手喂养对老年痴呆病人的安全性及有效性。因此，本研究通过系统评价，进一步明确人手喂养在老年痴呆病人中实施的安全性及有效性，旨在为老年痴呆病人在轻症期自预设医疗指示，为家属及临床医护在病人痴呆中、重期是否实施人手喂养提供决策依据。

1、资料与方法

1.1纳入和排除标准

1.1.1纳入标准

1）研究类型为随机对照研究、类试验研究、队列研究。2）研究对象为≥60岁的病人，且根据世界卫生组织国际疾病分类（ICD-10)[10]或《美国精神障碍诊断和统计手册》第4版（DSM-IV-R)[11]的诊断标准诊断为痴呆。3）试验组研究对象为人手小心喂养或人手喂养或辅助人手喂养或舒缓喂养的老年痴呆病人；对照组为鼻胃管喂养的老年痴呆病人。4）主要结局指标纳入肺炎发生率；次要结局指标纳入死亡率或存活率、再入院率。

1.1.2排除标准

1）无法获得全文的文献；2）文献质量等级评价为C级的文献；3）非中英文文献；4）研究对象只接受静脉不接受肠内营养的文献。

1.2文献检索策略

计算机检索中国知网、万方数据库、PubMed、CINAHL、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library等数据库关于老年痴呆病人实施人手喂养的随机对照研究、类试验研究、队列研究。采用主题词、自由词、布尔逻辑运算符结合的方式进行检索。对拟定纳入文献的所有参考文献，采用滚雪球的方式进行二次文献检索，并纳入符合纳入和排除标准的文献作为补充。检索时限为建库至2023年9月。以中国知网为例，中文检索策略为：主题=（小心人手喂养+人手喂养+辅助人手喂养+舒缓喂养）AND（老年痴呆+阿尔茨海默症+老年血管性痴呆+老年中重度认知障碍+老年精神障碍）AND（死亡率+存活率+肺炎+再入院率）。以PubMed为例，英文检索策略如下。

1.3文献筛选及资料提取

采用EndNote X8软件及人工进行文献去重，去重后由2名经过科研、循证系统培训的护理硕士研究生分别进行文献筛选，通过阅读文献标题、摘要、全文后确定最终纳入文献。当2名研究者对纳入或排除文献产生异议时，邀请第3人（主任护师、护理博士研究生）参与判读。采用资料提取表对纳入文献进行相关资料提取，主要包括第一作者、年份、国家、研究类型、样本量、研究地点、年龄、实施喂养方式、结局指标。

1.4文献质量评价

采用澳大利亚乔安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute,JBI）循证卫生保健中心的评价工具（2016版），对纳入文献进行质量评价。2名研究者分别进行文献质量评价，若意见不一致，则邀请第3名研究者讨论后确定。

1.5统计学方法

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。二分类变量采用相对危险度（RR）和95%置信区间（CI）表示，连续型变量采用加权均方差（WMD）和95%CI表示。采用χ2检验分析研究间的异质性，当I2<50%、P≥0.05时说明研究间异质性可接受，采用固定效应模型进行Meta分析；当I2≥50%、P<0.05时说明研究间异质性较大，则采用随机效应模型进行Meta分析。若异质性较大，采用逐一剔除法进行敏感性分析。

2、结果

2.1文献检索结果

初步检索获得相关文献35篇，通过去重、阅读标题和摘要初筛、阅读全文复筛，最后得到5篇文献，对5篇文献的所有参考文献进行二次检索，获取符合纳入和排除标准文献1篇，最终纳入文献6篇[7,12,13,14,15,16]。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果图下载原图

2.2纳入研究的基本特征

纳入的6项研究均为英文文献，其中3项研究为前瞻性队列研究，2项研究为回顾性队列研究，1项研究为类试验研究。共涉及病人1 796例，其中，试验组为811例，对照组为985例。纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3纳入研究的方法学质量评价

共纳入队列研究5篇，类试验研究1篇，其中，队列研究文献质量评价结果见表2。Takenoshita等[7]研究的方法学质量评价结果中第3条“是否对研究对象和结果测评者实施了盲法”为“不清楚”，第4条“是否描述样本流失情况，流失的样本是否纳入分析”“是否描述了评估不良反应或副作用的方法”为“否”，其余条目评价结果均为“是”，文献质量等级为A级。

表2 队列研究的方法学质量评价结果

表3 2种喂养方式对老年痴呆病人结局指标的Meta分析

2.5文献发表偏倚

因本研究纳入的文献数量有限（<10篇），故采用稳健性分析检验文献发表偏倚。针对主要结局指标肺炎发生率，在逐一剔除每项研究后，未对结果产生影响，提示发表偏倚的可能性较小。

3、讨论

3.1纳入研究的方法学质量

本研究纳入的6项研究[7,12,13,14,15,16]中，4项研究[12,14,15,16]质量评价结果为A级、2项研究[7,13]为B级，文献质量较高。5项研究为队列研究，其中2项研究为回顾性队列研究，3项研究为前瞻性队列研究；1项研究为类试验研究。由于长期以来对不能、不愿意经口进食，或经口进食存在高风险的老年痴呆病人，鼻胃管喂养一直作为一项医疗决策在临床中广泛实施，因此，研究者均基于伦理考虑，选择进行队列研究或类试验研究以观察2种喂养方式的结局指标。6项研究均详细报道了研究对象的纳入和排除标准、结局指标及结局指标评价标准；4项研究报道了入组病人的混杂因素调查情况；6项研究均报道了随访时长；4项研究报道了失访原因。因此，本Meta分析结果具有较高的可靠性。其中，Takenoshita等[7]为前后对照的类试验研究，可能导致结果偏倚，因此，本研究采用稳健性分析检验文献发表偏倚，针对主要结局指标肺炎发生率，在剔除该项研究后，未对结果产生影响，提示发表偏倚的可能性较小。本研究结果具有一定的参考价值，建议未来开展高质量的随机对照研究，进一步验证本研究结果。

3.2人手喂养降低老年痴呆病人肺炎发生率和死亡率

本Meta分析结果显示，人手喂养与鼻胃管喂养相比，可降低老年痴呆病人肺炎发生率与死亡率，可成为替代鼻胃管喂养的肠内营养方式。传统观点认为老年痴呆病人发生吞咽困难、行为喂养困难时，应通过置鼻胃管的方式提供营养支持，以降低其误吸肺炎发生率，降低死亡率，因此，除非病人预设医疗指示“拒绝接受经肠道喂养”，否则当老年痴呆病人出现吞咽困难及行为喂养困难时均需接受置鼻胃管。然而由于长期留置鼻胃管引起不适，痴呆病人又存在意识障碍，病人常常自行拔出，为了减少反复插胃管引起的损伤，这样的病人往往被限制上肢活动，如使用绑手带、手拨板等[17]，相关报道已经明确指出限制活动是引起老年痴呆病人意识更加混乱的独立影响因素[18,19]，且限制活动病人发生坠积性肺炎、静脉血栓、皮肤压力性损伤的风险更高[20,21]。人手喂养可以有效地减少胃管置管率，减少病人身体约束率[12]，让病人在生命终末阶段仍享受到食物的乐趣，舒适性更高。本Meta分析通过1 796例老年痴呆病人的研究发现，与鼻胃管喂养比较，人手喂养可降低老年痴呆病人的肺炎发生率[RR=0.51,95%CI(0.33,0.77),P=0.002]、降低死亡率[RR=0.54,95%CI(0.32,0.93),P=0.030]、未增加再住院率[RR=1.28,95%CI(0.85,1.92),P=0.230]，表明对于老年痴呆病人是安全、有效的。本Meta分析结果中老年痴呆病人留置鼻胃管较人手喂养死亡率更高，该结果与Lee等[9]Meta分析结果一致；老年痴呆病人胃管喂养较人手喂养肺炎发生率更高，该结果与Lee等[9]研究非胃管喂养与胃管喂养的老年痴呆病人肺炎发生率无异的研究结果不同。分析原因可能为：Lee等[9]的Meta分析纳入文献中，对照组宽泛地纳入非胃管喂养病人，病人是否实施精细喂养计划未做限制性要求，而本研究对照组仅纳入实施精细喂养计划的老年痴呆病人，进一步说明实施精细计划的人手喂养可降低老年痴呆病人肺炎发生率，是安全有效的。2017年香港医管局下属的公立医院已开始对终末期老年痴呆病人推行人手小心喂养计划并发展至今，已经形成科学化、系统化的临床指南及工作流程[21]，目前已经逐步推广至香港公立养老院、出院病人的居家照顾中。近6年的时间，对老年痴呆病人实施人手小心喂养已经被证实是安全、有效的。

4、小结

目前各专业组织已经不建议对晚期痴呆病人使用鼻胃管喂养，但是晚期痴呆病人的替代决策者，甚至是临床医护对于鼻胃管喂养可改善病人营养状况、提高存活时长仍存在误区，也正是基于这样的伦理考虑，目前几乎所有研究均为队列研究，未见随机对照试验研究。本Meta分析结果显示，人手喂养与鼻胃管喂养比较，可降低病人肺炎发生率，提高病人存活时长，但是由于队列观察研究往往存在一些混杂因素，仍需高质量的随机对照试验进一步验证此结果。是否对老年痴呆病人实施人手喂养替代鼻胃管喂养，在临床实践中应为病人提供以人为中心、个体化的决策。另外，建议与轻症痴呆病人、痴呆病人的替代决策者尽早讨论病人中、重度痴呆期的营养摄入途径及可能的不良结果，以便在病人进入中、晚期痴呆期后为其提供“自我意愿”的临床决策。

参考文献:

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基金资助:2023年东莞市社会发展科技项目,编号:20231800936172;

文章来源:高莹,张淑清,吴玉娥,等.老年痴呆病人实施人手喂养的安全性及有效性的Meta分析[J].循证护理,2024,10(11):1927-1931.