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老年住院患者营养状况调查及营养干预分析
摘要：目的 通过对老年住院患者营养状况与营养干预情况的研究，分析营养干预与临床预后的关系。方法 采用微型营养评定简表（the miniature nutritional assessment-short form,MNA-SF）对2020年8月—2021年7月于山东大学齐鲁医院住院且符合纳入标准的患者进行营养风险筛查以及营养状况评估，并获取住院期间的营养干预情况，统计分析营养干预后患者的临床预后情况。结果 共422例患者纳入研究，其中156例（36.9%）患者存在营养风险（营养不良+营养不良风险），其发生率随年龄、疾病种类数的增长而增加。存在营养不良的患者均接受了营养干预（50/50），营养正常的患者均未接受营养干预（0/266）。接受营养干预的患者中，肠内营养（enteral nutrition,EN）为主要的干预方式，EN、肠外营养（parenteral nutrition,PN）、联合营养（EN+PN）应用比为1.68∶1.00∶1.09。67例患者入院1周后接受了第2次营养风险评估，42例患者2周后接受了第3次营养风险评估，评估结果显示，患者接受营养干预后营养指标（前白蛋白、血红蛋白、淋巴细胞计数）均有显著的改善，差异有统计学意义（P <0.05）。结论 老年住院患者营养风险发生率较高，合理的营养干预对老年患者营养状态的改善有显著作用，个体化、细致化的选择合适的营养干预方式极为重要。
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据统计中国老年人口（≥60岁）在2017年已逼近3亿，2050年将达到甚至超过4亿[1]。数据显示，我国老年人伴病生存可长达8年之久，严峻的现状应引起足够重视[2]。国外研究报道，住院老年人（>65岁）具有营养风险者占31.7%[3]，国内研究显示，高龄住院患者中具有营养风险的比例可达52.5%～77.5%[4]。因此，对老年住院患者进行科学的营养评估和合理的营养干预受到全世界的广泛关注[5]。我国医务人员对规范的营养干预认知及重视程度不足，一项国内的研究显示，在老年住院患者中，营养风险发生率达60%以上，整体营养干预率却不足20%[6]。本研究应用微型营养评定简表（the miniature nutritional assessment-short form,MNA-SF）对老年住院患者的营养状况进行评估，对评价结果为营养不良的患者进行营养干预，分析营养干预效果，旨在为需要营养干预的老年患者的康复提供有力保障。
1、研究对象和方法
1.1 研究对象
回顾性分析2020年8月—2021年7月于山东大学齐鲁医院老年医学科入住的老年患者临床资料，共纳入422例患者。纳入标准：（1）住院时间≥1 d;(2）患者年龄≥65岁；（3）神志清楚，并自愿接受调查。排除标准：（1）需急诊手术或为进行手术入院者；（2）有营养治疗禁忌证（如血流动力学不稳定）；（3）不能获得完整的临床资料；（4）不配合或者配合度低的患者。本研究经山东大学齐鲁医院伦理委员会审批（批号：KYLL-202301-024），受试者均签署知情同意书。
1.2 研究方法
应用临床病例管理数据库，回顾性分析符合纳入标准的老年住院患者临床资料，在既往正常诊疗过程中收集其基本信息及临床资料，内容包括患者性别、年龄、体质量等一般情况，住院常规检查中所获取的白蛋白（albumin,ALB）、前白蛋白（prealbumin,PAB）、血红蛋白（hemoglobin,HGB）、淋巴细胞（lymphocyte,LYM）、甘油三酯（triglyceride,TG）、总胆固醇（total cholesterol,TC）等指标，以及住院期间通过MNA-SF评估获取的营养不良风险筛查结果（根据评估分为正常营养状态12～14分、营养不良风险8～11分、营养不良0～7分）[7]。检索记录患者在院期间是否进行营养干预、营养干预的具体方式，统计分析其营养状态、营养干预及临床预后情况。营养干预包括肠内营养（enteral nutrition,EN）和肠外营养（parenteral nutrition,PN）干预。EN是在最大程度上利用胃肠道功能的基础上，通过口服、鼻饲、胃造瘘等方式使EN制剂被机体吸收、利用的过程；PN是经过中心静脉置管、外周静脉等方式将氨基酸、脂肪乳、维生素等营养素输入机体的过程。在本次回顾性研究中，给予营养干预的时间应不少于3 d，每天的非蛋白热量应不少于41.84 k J/kg。单纯使用葡糖糖、维生素及微量元素，不计入给予营养干预的病例数。
1.3 统计学分析
采用SPSS 19.0进行数据分析。正态分布计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较运用配对样本t检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用卡方检验或Fisher精确概率检验。检验水准α=0.05。
2、结果
2.1 研究对象基本资料
422例患者被纳入临床研究，平均年龄（77.04±8.79）岁。其中男性245例（58%），女性177例（42%）。依据MNA-SF评估结果将研究对象进行分组，其中正常营养组266例（63.03%）；营养不良风险组106例（25.12%）；营养不良组50例（11.85%）。有营养风险（营养不良+营养不良风险）的患者，其体质量指数（body mass index,BMI）值显著低于正常营养组患者，平均年龄高于正常营养组患者，差异有统计学意义（均P<0.001）。营养不良组患者住院时间显著长于正常营养组、营养不良风险组，差异有统计学意义（P<0.001）。存在营养风险的患者，其住院次数显著多于正常营养组患者（P<0.001）。本研究调查的422例患者中，有12例（2.84%）死亡，其中营养不良风险组4例，营养不良组8例，营养不良组患者的死亡率高于营养不良风险组，见表1。
2.2 营养状况和营养指标的关系
依据MNA-SF标准，营养不良组患者的ALB、PAB、HGB、LYM水平均低于其他两组，差异有统计学意义（P<0.001）。组间TG、TC水平差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.3 营养风险和疾病种类数的关系
按疾病种类数分组，同时患有≤3种疾病的老年住院患者242例（57.35%），发生营养风险的比例为16.53%，同时患有>3种疾病的老年住院患者达180例（42.65%），发生营养风险的比例为64.44%。随着疾病种类数的增多，患者营养风险发生率也在显著增加，差异有统计学意义（P=0.008）。
表1 MNA-SF营养评价结果
表2 老年患者营养状况与营养指标关系
2.4 营养干预状况
本研究中，83例（19.67%）老年患者接受了营养干预。80岁及以上患者营养干预比例明显高于80岁以下患者；给予营养干预患者的平均住院天数较无营养干预患者长，差异均有统计学意义（均P<0.001）。详见表3。在营养干预途径上，EN∶PN∶（EN+PN)=1.68∶1.00∶1.09。营养不良组与营养不良风险组在应用EN+PN上的差异具有统计学意义（P<0.05），但在单独应用EN、PN上的差异无统计学意义（均P>0.05），见表4。
表3 老年患者营养干预资料
2.5 营养干预对临床预后的影响
67例患者在入院1周后接受第2次营养评估，经过营养干预，患者的PAB、HGB、LYM指标较干预前增加，差异有统计学意义（均P<0.05），见表5。42例患者在2周后接受了第3次营养评估，患者的MNA-SF评分、ALB、PAB、HGB、LYM指标较干预前增加，差异有统计学意义（均P<0.05），见表6。
表4 老年患者营养支持方式[n(%)]
3、讨论
严重营养风险可导致老年人机体免疫功能降低、组织器官萎缩、认知功能障碍等，从而使住院时间、医疗护理费用、患病率、病死率增加[8,9]。在老年患者住院期间，应该针对其营养风险，加强营养管理，通过科学、健康的饮食予以调理。在此基础上，配合营养干预，可以改善患者的营养状态[10]。目前，在临床工作中对营养的筛查和评估仍没有引起广泛重视，营养干预仍存在干预过度或者干预不足等问题。
3.1 营养状况与年龄、疾病种类数、营养指标等因素的关系
本研究发现，老年患者的营养风险发生率会随着年龄的增长而增加。研究表明，患者出现营养风险的比率与年龄呈正相关[11]，高龄老年患者（≥80岁）营养风险发生率明显高于低龄老年组（<80岁）[12]。上述研究结果均提示，应进一步关注老年人尤其是高龄老人的营养状况。本研究中，存在营养风险组患者的BMI值低于营养正常组患者，但疾病种类数高于营养正常组患者，与对营养不良危险因素的相关报道相符[13]。造成以上结果可能与多方面因素相关，如患者随着年龄增长，消化吸收能力逐步减弱，加之共存疾病本身会导致能量消耗增加，疾病造成的缺氧、炎症性改变等会限制患者自身对营养素的摄入，最终造成营养不良[14,15]。存在共病的患者病情更加复杂，无论从病情的控制还是用药方面都较难把控，使得住院时间延长，住院费用增加，营养状态恶化[16,17,18]。更好地管理患者的多病共存，提高其生活质量，从患者的整体去考虑治疗疾病，才能更好地管理多病共存患者。在营养不良组患者中，营养指标如ALB、PAB、Hb、LYM值显著低于其余两组患者，提示老年患者营养状态与相关营养指标存在一致性，本研究中TC、TG未发现与营养不良存在相关性，这与Zhang等[19]的研究结果不同，可能与本研究的样本量较小相关。
表5 老年患者营养干预后第1次评估营养指标变化
表6 老年患者营养干预后第2次评估营养指标变化
3.2 营养干预及临床预后分析
李毅等[20]研究显示，老年住院患者营养不良发生率为24.53%，营养不良风险的发生率为32.55%。本研究应用MNA-SF筛查营养不良的老年患者占比11.8%，营养不良风险的发生率为25.12%，均低于李毅等[20]的研究结果，可能的原因是虽然老年住院患者营养不良风险及营养不良的发生率普遍较高，但我科医护人员对老年患者的营养较为重视，并且老年人营养健康意识有所提高。本研究共有83例（19.67%）患者接受了营养干预，其中50例营养不良患者全部接受了营养干预，对营养不良患者的营养干预比例较国内其他研究有较明显优势[21,22]，表明我科规范及合理地评估了老年住院患者营养状况，并给予了有效的营养干预。在营养干预途径方面，临床在肠道可耐受EN的情况下应优先使用EN，并主张早期给予EN[23]，本研究中EN(44.6%）为主要的营养干预方式，EN∶PN∶（EN+PN)=1.68∶1.00∶1.09，与既往研究结果相符[24,25]。上述研究与本研究均显示，EN为老年患者主要的干预方式，但在营养干预选择上存在一定差异，原因除了与患者自身疾病有关外，也可能与患者或家属对接受营养干预的观念及其家庭经济条件等相关。本研究对患者住院天数进行了分析，经营养干预患者的平均住院日长于未给予营养干预者，这可能与需营养干预的患者身体素质差、病情重、合并症多、感染等因素相关。
本研究对接受营养干预的患者进行定期营养评估，结果表明，经过营养干预后患者的PAB、HGB、LYM水平都有不同程度的升高。夏银平等[25]研究也表明，老年患者经营养干预后多项营养指标改善明显，这与本研究结果相符，合理的营养干预能够改善老年患者的营养状态。老年人随着年龄增长，衰老成为不可逆的病理生理过程，表现为组织和细胞功能下降，神经系统疾病、肌肉骨骼疾病、心血管疾病等衰老相关疾病的患病风险显著增加。营养干预会减少衰老相关疾病的发生和发展，从而降低老年人的营养风险[26]。Omega-3多不饱和脂肪酸、氨基酸、多酚类在内的营养干预可以通过调节大脑神经传递、促进神经细胞存活和减少神经炎症，从而对大脑功能、代谢、结构以及认知产生积极的影响，可能还会对轻至中度阿尔茨海默病和其他认知障碍疾病患者的体质量和食欲产生积极作用，有助于改善营养状态[27]。国外研究显示，老年患者肌肉质量和功能的下降会加剧行动障碍、疾病发展和早期死亡的风险，合理化的营养干预可通过减少炎性细胞因子及肌肉蛋白分解代谢抵抗、改善负净蛋白平衡，从而支持骨骼肌的生长或维持，可以对抗衰老引起的肌肉萎缩，为寻求保持骨骼肌质量和功能的老年人带来显著益处[28,29]。针对慢性心力衰竭住院老年患者的研究表明，个体化的营养干预在改善心肌细胞的传导异常、起搏频率、氧化应激和代谢功能方面发挥关键作用[30]。及时评估营养状况并尽早进行个体化营养干预，有利于改善疾病预后，从而提高老年患者的生活质量。
综上，老年住院患者营养风险发生率较高，高龄、合并疾病种类数多、营养指标降低等因素均与营养风险的发生相关，致使老年患者住院时间增长、住院次数增多、死亡风险升高，从而使患者临床预后不良。合理规范的营养干预可以改善患者的营养状态，对营养干预方式的选择应做到个体化、细致化。
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基金资助:山东省自然科学基金(H0208);
文章来源:王见宝,张红雨.老年住院患者营养状况调查及营养干预分析[J].山东第一医科大学(山东省医学科学院)学报,2024,45(06):336-340.
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2024-06-11
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