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异基因造血干细胞移植病人病毒性肺炎风险预测模型的构建

2024-08-23 7 上传者：管理员

摘要：目的:构建异基因造血干细胞移植病人病毒性肺炎发生的风险预测模型。方法:选取2021年4月—2022年6月在大连市某三级甲等医院收治的108例行异基因造血干细胞移植的恶性血液病病人为研究对象，根据是否感染病毒性肺炎分为感染组(n=21)和非感染组(n=87),采用Logistic回归分析法探究异基因造血干细胞移植病人感染病毒性肺炎的危险因素，并建立风险预测模型，验证其预测效果。结果:Logistic回归分析结果显示，使用皮质类固醇≥2 mg/(kg·d)、C反应蛋白>5 mg/L、淋巴细胞百分比>50%是异基因造血干细胞移植病人感染病毒性肺炎的影响因素(P<0.05);受试者工作特征(ROC)曲线下面积(AUC)为0.970[95%CI(0.918,0.993)],灵敏度为90.48%,特异度为89.66%,说明该预测模型具有较好的预测价值。结论:本研究构建的预测模型具有良好的预测效能，可为临床医护人员预测异基因造血干细胞移植病人感染病毒性肺炎的风险提供科学、客观的参考依据。

关键词：
allo-HSCT
异基因造血干细胞移植
护理
病毒性肺炎
预测模型
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异基因造血干细胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation, Allo-HSCT)已广泛应用于各类恶性血液疾病的治疗，可以提高病人的总生存期，但移植后病人易发生各种严重的移植相关并发症，尤其是病毒感染，其是移植后病人最重要的复发和死亡原因之一[1]。其中，病毒性肺炎(viral pneumonia, VP)是最常见的病毒感染，其病程短、进展快[2-3],治疗效果差，感染后不仅会延长病人住院时间、增加住院费用，甚至会危及病人生命。40%～60%的造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation, HSCT)病人会发生移植后肺部并发症，其中病毒性肺炎死亡率为25%～45%[2]。如何有效降低Allo-HSCT病人病毒性肺炎发生风险对降低其病死率至关重要。其中，尽早识别病毒性肺炎感染风险、避免其危险因素是降低Allo-HSCT病人死亡率的关键。目前，国内关于Allo-HSCT病人病毒性肺炎感染的研究较少，缺乏参考依据。本研究旨在调查分析Allo-HSCT病人病毒性肺炎发生的危险因素，据此构建风险预测模型，为临床早期识别高危人群提供便捷工具，以便医护人员尽早实施针对性干预措施。

1、对象与方法

1.1 研究对象

本研究为回顾性研究，采用便利抽样法选取2021年4月—2022年6月于大连市某三级甲等医院行Allo-HSCT治疗的108例恶性血液病病人为研究对象。纳入标准：1)住院病人；2)接受Allo-HSCT的恶性血液病病人。排除标准：1)合并其他部位感染者；2)病历资料不全者；3)既往有肺炎病史者。根据病人有无病毒性肺炎分为感染组(n=21)和非感染组(n=87)。本研究已通过我院医学伦理委员会审批，审批号：大医二院伦快审2023第222号。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具

在查阅相关文献和专家函询的基础上，自行设计病人的一般资料调查表和病例资料调查表。1)一般资料调查表：包括病人年龄、性别等；2)病例资料调查表：包括移植类型、预处理方案、是否有移植物抗宿主病(graft versus host disease, GVHD)、大剂量使用皮质类固醇、免疫抑制剂浓度、C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)水平、中性粒细胞水平、淋巴细胞百分比、白细胞水平、血小板计数、低蛋白血症。

1.2.2 相关定义

1)Allo-HSCT类型：根据供者、受者之间有无血缘关系，将Allo-HSCT类型分为亲缘供者与无关供者；2)移植类型：按照供者、受者之间人类白细胞抗原(human leukocyte antigen, HLA)配型相合程度，分为全相合造血干细胞移植与单倍体造血干细胞移植；3)预处理方案：根据预处理强度将预处理方案分为改良白消安(BU)/环磷酰胺(CY)清髓预处理和加强清髓预处理；4)低蛋白血症：血清清蛋白<35 g/L;5)大剂量使用皮质类固醇：应用皮质类固醇≥2 mg/(kg·d)[4]。

1.2.3 资料收集方法

开展研究前对资料收集人员进行资料收集及录入的统一培训，然后通过医院的住院信息管理系统收集病人相关信息及资料。病毒性肺炎为自限性疾病，病程为1～2周[5-6],移植后6个月内更易发生病毒感染[7]。因此，发生感染的病人取感染前2周的临床数据，未发生感染的病人取移植后6个月的数据。

1.2.4 统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行数据处理与分析。定量资料用均数±标准差

表示，组间比较采用t检验；定性资料用例数和百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验。明确影响Allo-HSCT病人病毒性肺炎发生的危险因素采用Logistic回归分析，并构建预测模型；采用受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线，评价模型的拟合优度和预测能力；以敏感度、特异度等指标验证预测模型应用效能。检验水准α=0.05。

2、结果

2.1 Allo-HSCT病人病毒性肺炎发生影响因素的单因素分析(见表1)

表1 Allo-HSCT病人病毒性肺炎发生影响因素的单因素分析(n=108)

2.2 Allo-HSCT病人病毒性肺炎发生影响因素的Logistic回归分析

以是否发生病毒性肺炎作为因变量(否=0,是=1),将单因素分析中有统计学意义(P<0.05)的因素作为自变量，纳入Logistic回归分析，自变量赋值方式为：是否有GVHD,无=0,有=1;淋巴细胞百分比以20%～50%为参照设置哑变量，<20%=(1,0),>50%=(0,1);C反应蛋白≤5 mg/L=0,>5 mg/L=1;白细胞计数以(3.5～9.5)×109/L为参照设置哑变量，<3.5×109/L=(1,0),>9.5×109/L=(0,1);低蛋白血症为无=0,有=1;大剂量使用皮质类固醇为否=0,是=1。Logistic回归分析结果显示，使用皮质类固醇≥2 mg/(kg·d)、C反应蛋白>5 mg/L、淋巴细胞百分比>50%是Allo-HSCT病人病毒性肺炎发生的危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 Allo-HSCT病人病毒性肺炎发生影响因素的Logistic回归分析

2.3 Allo-HSCT病人病毒性肺炎风险预测模型的构建

基于Logistic回归分析结果构建Allo-HSCT病人病毒性肺炎感染的风险预测模型，回归方程为：Logit(P)=-6.909+4.155×使用皮质类固醇≥2 mg/(kg·d)+5.484×C反应蛋白>5 mg/L+5.356×淋巴细胞百分比>50%。本研究中使用皮质类固醇≥2 mg/(kg·d)的回归系数最小，赋值为1;将其余各因素的回归系数除以4.155,得出的比值相近，则将各因素所得比值×2后再四舍五入，取整数赋值[8]。本研究的风险预测模型评分标准为：使用皮质类固醇≥2 mg/(kg·d)计1分、C反应蛋白>5 mg/L计3分、淋巴细胞百分比>50%计3分，按是否符合该项因素的判断标准进行评分，符合则取其对应分数，不符合则计0分，总分为0～7分。

2.4 Allo-HSCT病人病毒性肺炎风险预测模型的验证

1)拟合优度检验：Hosmer-Lemeshow检验结果显示，χ2=1.187,P=0.991,表示预测符合度与实际情况异质性较高；2)效度检验：本研究构建的风险预测模型的ROC曲线下面积(AUC)为0.970[95%CI(0.918,0.993)],最大约登指数为0.801,灵敏度为90.48%,特异度为89.66%,表明该模型预测能力较好，见图1。并将模型风险评分进行危险分层，≤1分为低危组，>1分为高危组。

图1 Allo-HSCT病人感染病毒性肺炎风险预测模型的ROC曲线

3、讨论

3.1 Allo-HSCT病人病毒性肺炎风险预测模型的预测性能较好

本研究采用Hosmer-Lemeshow检验评价该模型的拟合优度，结果显示，Allo-HSCT病人病毒性肺炎感染风险预测模型的灵敏度为90.48%,特异度为89.66%,AUC为0.970,表明本研究构建的风险预测模型具有良好的预测效果和较强的预测能力[9-12],对病毒性肺炎感染的高危人群具有一定适用性。临床医护人员应对得分>1分者的Allo-HSCT病人提高警惕，以便及早对其进行识别和干预，减少病毒性肺炎感染造成的一系列严重并发症。

3.2 Allo-HSCT病人病毒性肺炎的影响因素

3.2.1 C反应蛋白>5 mg/L

本研究结果显示，C反应蛋白与淋巴细胞百分比的赋值最高，均为3分，即在所有风险因素中，C反应蛋白的预测能力最强。C反应蛋白是一种能与肺炎链球菌C多糖体反应形成复合物的急性相反应蛋白，当机体发生炎症、损伤时，C反应蛋白会明显升高[13]。HSCT后病人一旦发生病毒性肺炎，其死亡率为25%～45%[2]。苏树娟等[14]根据病人病情及各指标检测结果，通过建立护理风险管理小组、风险评估、对症护理实施规范化干预，控制病房的温湿度并对层流病房进行每日紫外线消毒，有效降低了病人呼吸系统早期感染率，进一步提高了病人的整体治疗效果。本研究结果显示，Allo-HSCT病人C反应蛋白>5 mg/L时，提示感染病毒性肺炎存在高风险。因此，医护人员针对此类病人应及时识别发生病毒性肺炎的风险，早期予以抗病毒药物、雾化吸入、环境卫生消毒等干预措施，减少病毒性肺炎及其他系统严重并发症的发生，进而降低Allo-HSCT病人病毒性肺炎的死亡率。

3.2.2 淋巴细胞百分比>50%

Mizgerd[15]的研究表明，炎症程度与发生肺炎的风险高低密切相关，可将炎症相关指标作为评估肺炎风险程度的预测指标。淋巴细胞是病毒感染的效应细胞之一，在防御病毒感染时具有重要作用；当发生病毒性感染时，外周血淋巴细胞计数通常会增高[16]。本研究结果显示，淋巴细胞百分比的赋值与C反应蛋白相当，在危险因素赋值中最高，且Allo-HSCT病人淋巴细胞百分比>50%时，提示病人更容易发生病毒性肺炎感染，与上述研究结果一致。另有研究表明，HSCT病人发生病毒性肺炎感染的危险因素中，淋巴细胞减少(淋巴细胞绝对计数<200/μL)最重要，这可能与HSCT病人免疫功能低下有关[17],但与本研究结果不一致，可能与本研究样本量较少有关。今后的研究中应进一步扩大样本量进行探讨，对于Allo-HSCT病人应重视淋巴细胞水平，若发生淋巴细胞百分比异常，应及时给予干预。

3.2.3 使用皮质类固醇≥2 mg/(kg·d)

皮质类固醇作为移植后常用的药物，具有抑制炎症和免疫抑制作用，但在抗炎的同时，也增加了移植后病人感染的风险[18]。本研究结果显示，使用皮质类固醇≥2 mg/(kg·d)在风险预测模型中赋值为1分，表明预测Allo-HSCT病人病毒性肺炎感染能力较强，且使用皮质类固醇≥2 mg/(kg·d)是Allo-HSCT病人发生病毒性肺炎感染的敏感指标，与既往研究结果[4]一致。可能与皮质类固醇的免疫抑制作用延缓病原体的清除有关[19]。而Allo-HSCT病人作为免疫缺陷人群之一，应尽量避免继发的免疫抑制状态，早诊断、早治疗是提高救治成功率的核心，必要时可预防性应用抗病毒药物。

3.3 Allo-HSCT病人病毒性肺炎风险预测模型的临床应用

目前，临床尚缺乏Allo-HSCT病人病毒性肺炎感染、风险预测模型的构建和应用。本研究仅完成了Allo-HSCT病人病毒性肺炎风险预测模型的构建，未进行临床应用。在对病毒性肺炎感染风险人群应用该模型进行预测时，评分>1分时，表明该病人发生病毒性肺炎存在高风险，提示医护人员要对此类病人予以重视，应尽早进行干预。但临床工作中仍应将病人的临床表现、影像学检查和医护人员的临床经验相结合，进行客观评估。

4、小结

Allo-HSCT病人病毒性肺炎的发病率较高，本研究构建的Allo-HSCT病人病毒性肺炎风险预测模型具有较好的特异度和敏感度，可为临床医护人员早期识别Allo-HSCT病人病毒性肺炎感染风险提供客观参考依据。但Allo-HSCT病人发生病毒性肺炎是多种因素共同作用的结果，实际工作中还应结合病人的临床表现、实验室检查和影像学检查综合判断。同时，本研究也存在一定局限性，如纳入样本量较少等，今后还需进一步开展多中心、大样本研究以验证该风险预测模型的有效性。

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基金资助:辽宁省教育厅科学研究经费项目,编号:LZ2020003;

文章来源:牛青青,张丹,董潇,等.异基因造血干细胞移植病人病毒性肺炎风险预测模型的构建[J].循证护理,2024,10(16):2931-2934.

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