急性阑尾炎是临床上最为常见的急腹症之一[1]。依据临床病程及病理改变，将急性阑尾炎分为急性非复杂性阑尾炎(包括急性单纯性阑尾炎和急性化脓性阑尾炎)和急性复杂性阑尾炎(包括急性坏疽性及穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿)[2-3]。急性阑尾炎病情进展，可出现阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎、脓毒血症、感染性休克甚至危及生命。传统治疗方法包括内科保守治疗及外科治疗，长期以来内科保守治疗无效的患者，需要接受阑尾切除术。外科治疗手术创伤较大，且可能出现创口疼痛、术后感染、肠瘘、切口疝、肠粘连、阑尾残株炎等并发症风险。刘冰熔[4]借鉴经内窥镜逆行性胆胰管显影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP),于2012年提出经内镜逆行性阑尾炎治疗术(endoscopic retrograde appendicitis therapy, ERAT),开辟了微创治疗阑尾炎的新途径，因其避免外科手术、创伤小、恢复快、安全有效且保留阑尾功能，已广泛应用于临床。ERCP常采用乳头括约肌切开刀或造影导管配合导丝进行选择性胆胰管插管，而ERAT将该方法应用于阑尾腔内插管，乳头括约肌切开刀或造影导管辅助下将导丝插入阑尾腔内，在导丝引导下完成阑尾腔内造影、冲洗、取石、放置支架等操作。阑尾腔内插管为ERAT较为关键的步骤，阑尾腔内插管是否成功直接决定ERAT的成败。高效的阑尾插管方法可提高阑尾插管成功率，从而提高ERAT成功率。关于提高阑尾插管成功率相关研究较少见。目前未见乳头括约肌切开刀与造影导管在阑尾插管方面的比较研究的报道。本研究旨在比较造影导管与乳头括约肌切开刀在ERAT阑尾腔内插管的优劣。

1、资料与方法

1.1一般资料

选择2021年8月至2023年8月在本院就诊并诊断为急性非复杂性阑尾炎的100例患者为研究对象，其中男性55例，女性45例，年龄为20～68岁。所有病例采用区组随机分组，分为弓刀组(50例)和导管组(50例)。本研究经过医院伦理委员会审批(NO:EC-2021-050),术前与患者及其家属充分沟通后，经患者及家属同意并签署知情同意书。

1.2纳入排除标准

纳入标准：根据现病史、临床症状、腹部体征、血液分析等方面，改良Alvarado(modified alvarado score, MAS)评分[5-6]≥5分，结合腹部CT、腹部磁共振、腹部彩超等辅助检查确诊为非复杂性急性阑尾炎的患者。排除标准：(1)依据现病史、症状、体征、血液分析、腹部彩超、腹部CT及磁共振等检查，考虑复杂性急性阑尾炎；(2)存在糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、自身免疫性疾病、肠道恶性肿瘤等基础疾病，或者合并呼吸道感染、胆道感染及泌尿系感染等其他感染；(3)对造影剂过敏或对麻醉药物过敏的患者；(4)因严重心肺功能障碍、肝肾功能障碍、凝血功能障碍、重症溃疡性结肠炎以及其他严重心脑血管疾病而不能耐受手术的患者；(5)妊娠期及哺乳期女性患者；(6)正在应用激素、免疫抑制剂、抗血小板药物及抗凝药物的患者；(7)存在严重肠粘连、肠梗阻及其他肠镜检查禁忌症者。

1.3内窥镜及相关器械

电子肠镜(日本Olympus, CF260AI);乳头括约肌切开刀(常州乐奥医疗科技股份有限公司，凯旋刀-RST0430);斑马导丝(南京微创医学科技有限公司，MTN-BM-89/45-A-S);取石网篮(南京微创医学科技有限公司，CEB01010);塑料支架(常州乐奥医疗科技股份有限公司，L42X07);透明帽(日本Olympus, D-201-11804);内镜送水泵(日本Olympus, OFP-2);内镜用二氧化碳送气装置(日本Olympus, UCR)。

1.4治疗方法

患者入院后给予抗感染、补液、维持水电解质平衡及对症治疗，采用三代头孢类药物联合硝基咪唑类药物联合抗感染治疗，具体方案：注射用头孢噻肟钠(广州白云山天心制药有限公司，国药准字号H20013359,规格：2.0 g)2 g静脉滴注，间隔12 h给药1次；奥硝唑氯化钠注射液(四川科伦药业股份有限公司，国药准字号H20060634,规格：0.5 g/100 mL)0.5 g静脉滴注，间隔12 h给药1次；术后症状体征缓解，血象恢复正常后停药。如有头孢类药物过敏史者，酌情换用加替沙星、环丙沙星及氨基糖肽类等其他药物。两组患者于术前6 h口服复方聚乙二醇电解质溶液2 000 mL(复方聚乙二醇电解质散2盒加入2 L温水搅拌均匀)进行肠道准备，术前2 h口服祛泡剂二甲硅油溶液5 g。常规术前准备后，肠镜先端安置透明帽，寻腔进镜仔细观察直肠、各段结肠、回盲部、末段回肠、阑尾开口，排除肠道感染、活动性炎症性肠病、缺血性肠病、肠道憩室炎、肠道结核、肠道肿瘤等疾病后行ERAT。操作步骤：(1)透明帽拨开格拉赫氏瓣，观察阑尾开口，导管组选用造影导管配合导丝经肠镜送至阑尾开口处，调节肠镜大小旋钮，将造影导管先端对准阑尾开口，透视下导丝探查，待导丝进入阑尾腔内后，推送造影导管，同时适当回抽导丝，使造影导管跟进插入阑尾腔；弓刀组乳头括约肌切开刀配合导丝经肠镜送至阑尾开口处，调节肠镜大小旋钮，使乳头括约肌切开刀先端对准阑尾开口，如乳头括约肌切开刀位置不理想，可通过旋转刀头或拉弓改变乳头括约肌切开刀位置以便于插管，透视下导丝探查，待导丝进入阑尾腔内后，边送乳头括约肌切开刀边回抽导丝，使乳头括约肌切开刀深入阑尾腔。(2)当造影导管或乳头括约肌切开刀深插入阑尾腔后，予10 mL注射器抽吸出阑尾腔内的积液，减轻阑尾腔内压力，造影剂缓慢注入，X线透视下观察阑尾管腔大小、有无充盈缺损、造影剂外漏或不显影，评估有无阑尾粪石、异物、穿孔、管腔狭窄及闭塞等情况。(3)如存在阑尾管腔充盈缺损，考虑阑尾腔内有粪石或异物，则选择取石网篮，在X线透视下，取出粪石，并予生理盐水及甲硝唑氯化钠注射液反复冲洗阑尾腔，直至流出液体清亮，并再次造影确认管腔无充盈缺损。(4)如有管腔狭窄，选择适当塑料支架经导丝引导置入阑尾腔内，充分引流及阑尾腔减压。(5)操作结束后充分吸引盲肠腔内冲洗液及气体，尽量吸尽各段肠腔残留液体及气体后退镜。所有安置阑尾支架患者，如症状完全缓解，10～14 d后行腹部平片，如支架未脱落，则肠镜下拔除支架。

1.5观察指标

观察术后腹痛、呕吐、腹胀、尿潴留、术中及术后出血、穿孔等情况，术后每日复查血液分析，记录白细胞复常时间(白细胞恢复正常的天数)、中性粒细胞百分比复常时间(中性粒细胞百分比恢复正常的天数),术后每日观察腹痛缓解情况、腹部触诊有无麦氏点压痛、反跳痛及肌紧张，记录患者术后腹痛消失时间(腹痛完全消失的天数)、麦氏点压痛消失时间(麦氏点压痛完全消失的天数)、住院天数，记录术后、腹胀、呕吐、尿潴留、术中及术后出血、穿孔等并发症发生率。记录手术时间(从肠镜由肛门进镜到操作结束肠镜退出肛门所用时间)、阑尾插管时间(弓刀组：从乳头括约肌切开刀接触阑尾开口至深插入阑尾腔内所用时间；导管组：从造影导管接触阑尾开口至深插入阑尾腔内所用时间)、阑尾插管成功率(弓刀组：乳头括约肌切开刀深插入阑尾腔内视为插管成功，未进入阑尾腔内视为插管失败；导管组：造影导管深插入阑尾腔内视为插管成功，未进入阑尾腔内视为插管失败);患者出院后门诊随访6月，如有阑尾炎复发，则根据病情结合患者及家属意愿选择内科保守治疗或者外科治疗，记录复发率。

1.6统计学分析

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，将符合正态分布的计量资料以均数±标准差

表示，两组间差异比较采用独立样本的t检验；不符合正态分布时，以M(P25,P75)表示，组间差异比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料以例(%)表示，组间比较应用χ2检验，T<1应用Fisher确切概率法检验。双侧检验，检验水准α= 0.05。

2、结果

2.1一般资料比较

弓刀组男性28例，女性22例，年龄32.50(23.00～49.50)岁，导管组男性27例，女性23例，年龄34.50(23.75～50.75)岁，两组性别、年龄构成比较无差异。

2.2两组插管时间、手术时间比较

弓刀组阑尾插管时间为6.00(4.15～7.45)min,导管组阑尾插管时间为8.65(6.08～11.23)min,弓刀组短于导管组(P<0.001);弓刀组手术时间为(47.51±10.70)min,导管组手术时间为(55.96±12.21)min,弓刀组短于导管组(P<0.001,表1)。

表1两组手术时间、插管时间比较

2.3两组插管成功率、阑尾炎复发率比较

弓刀组50例均阑尾插管成功并完成手术操作，康复出院，导管组44例阑尾插管成功并完成手术操作，康复出院，6例插管失败，其中5例更换乳头括约肌切开刀配合导丝阑尾插管成功并完成手术操作，1例更换乳头括约肌切开刀后仍插管失败，结合临床及患方意愿，选择保守治疗，经内科抗感染治疗后好转出院。插管成功率两组间比较，弓刀组高于导管组(P<0.05);弓刀组有1例患者术后3月阑尾炎复发，经保守治疗好转，导管组有2例患者术后2月复发阑尾炎，经保守治疗好转，1例患者术后3月复发阑尾炎，结合临床及患方意愿，选择外科腹腔镜下阑尾切除术治疗，术后康复出院，余病例随访6月无复发。两组复发率比较差异无统计学意义(表2)。

表2两组插管成功率、阑尾炎复发率比较[n=50,n(%)]

2.4两组患者临床相关指标比较

弓刀组住院天数、腹痛消失时间、麦氏点压痛消失时间、白细胞复常时间、中性粒细胞百分比复常时间与导管组比较无差异(表3)。

表3两组患者临床相关指标比较[n=50,M(P25,P75),d]

2.5两组并发症发生率比较

弓刀组2例阑尾腔内冲洗过程中冲出少许淡红色血液，予去甲肾上腺素生理盐水冲洗后出血停止。术后发生腹胀1例、呕吐1例，经肛管排气、止呕及对症治疗后好转，导管组2例阑尾插管过程中出现阑尾开口少许渗血，1例阑尾腔内冲洗时少许渗血，予去甲肾上腺素生理盐水冲洗后出血停止。术后发生腹胀1例、呕吐1例、尿潴留1例，经肛管排气、止呕、导尿及对症治疗后好转，两组间并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3、讨论

阑尾是机体免疫器官之一，富含T淋巴细胞、B淋巴细胞及巨噬细胞，具有维持肠道菌群稳定的积极作用[7]。阑尾产生分泌型免疫球蛋白A能促进致病微生物和毒素的清除，还具有调节共生菌群的功能[8]。阑尾丰富的生物膜能保护肠道黏膜屏障，还可以保存、保护共生细菌，起到对肠道菌群密度和质量的调节作用[7,9]。阑尾切除术后人群结肠癌的发病率明显升高，提示阑尾切除术为结肠癌患病的危险因素之一[10-11]。随着对阑尾功能认识的不断深入，保留阑尾的重要性也越来越明显，外科阑尾切除术不再是治疗阑尾炎的唯一选择。超级微创理论的提出为微创治疗指明了方向，选择自然腔道微创治疗可以最大程度减少手术对机体解剖结构及生理机能的损害。ERAT与超级微创理论高度契合，在治疗急性非复杂性阑尾炎方面已取得良好疗效，具有创伤小、术后恢复快、住院时间短、耐受性良好、无体表疤痕且保留阑尾功能等优势[12-16]。ERAT利用导丝导管技术阑尾插管，其治疗理念来源于ERCP,利用柔软的导丝探查阑尾管腔，可避免造影导管或乳头括约肌切开刀盲目探查，导致阑尾黏膜损伤、出血、穿孔等严重后果，且导丝更容易通过变形、扭曲、狭窄的阑尾管腔。当导丝进入阑尾腔内后，造影导管或者乳头括约肌切开刀可在导丝引导下进入阑尾腔内，完成后续的操作。因此导丝深插入阑尾腔内为ERAT最关键的一步。凯旋刀为国产乳头括约肌切开刀，刀柄处调节环可控制刀头实现360度旋转，具有优异的同步旋转性能，可以迅速平稳地将刀头调整至术者期望的位置，更利于阑尾插管。本研究证实应用乳头括约肌切开刀(凯旋刀)配合导丝阑尾插管成功率高于造影导管配合导丝阑尾插管，可明显缩短阑尾插管时间和手术时间。其主要原因包括：(1)造影导管无法变形，只能通过调节肠镜大小旋钮、旋转肠镜镜身、进镜或者退镜、注气及吸气等操作来调整造影导管先端位置，使其对准阑尾开口；乳头括约肌切开刀不仅可以通过以上方法调整方向，还可以通过拉弓及旋转刀头直接改变乳头括约肌切开刀位置以适应阑尾开口，利于阑尾插管。(2)在肠粘连、体型肥胖等不利因素影响下，肠镜常需带攀进镜，无法完全取直，到达回盲部时，肠镜自由度受限，甚至无法对准阑尾开口，此时通过调节肠镜来改变造影导管方向常常较困难，增加阑尾插管难度；当肠镜无法接近阑尾开口时，可推送乳头括约肌切开刀并通过拉弓及旋转刀头改变乳头括约肌切开刀位置，使其接近阑尾开口，更加快速、精准插入阑尾开口。(3)进入阑尾开口后，造影导管无法变形，很难改变导丝探查方向，当阑尾腔扭曲、狭窄时，导丝通过困难。反复的导丝探查容易导致黏膜损伤，如探查力度过大时，导丝还可能刺入粘膜下层形成假道，增加后续插管难度，甚至出现出血、医源性穿孔，增加插管时间及手术时间。如最终仍不能将导丝深插入阑尾腔内，会导致ERAT失败。而乳头括约肌切开刀可通过拉弓及旋转刀头改变导丝探查方向，且可满足较大角度改变，使导丝顺应阑尾管腔走行方向，更容易通过阑尾腔内扭曲及狭窄段，提高阑尾插管效率，避免反复无效的导丝探查，有效缩短阑尾插管时间及手术时间。

综上所述，应用乳头括约肌切开刀配合导丝阑尾插管的方法可提高阑尾插管成功率，明显缩短阑尾插管时间和ERAT手术时间，且不增加不良反应及手术并发症，安全有效，值得临床推广。由于本研究非多中心、样本量有限、随访时间不长，阑尾炎复发率及手术并发症发生率等数据有限，有待扩大样本量、延长随访时间、开展多中心研究，尽量减少误差，从而获得更多、更精确的数据服务于临床。

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文章来源:卢磊,毕小刚,张艳,等.两种阑尾插管方法在内镜逆行阑尾炎治疗术中的应用比较[J].遵义医科大学学报,2024,47(11):1088-1092.