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低剂量MSCT多平面重建在早期诊断儿童急性阑尾炎中的应用

2021-09-24 130 上传者：管理员

摘要：目的:探讨应用多层螺旋CT(MSCT)低剂量扫描联合多平面重建技术在儿童急性阑尾炎早期诊断中的价值。方法:对45例经手术病理证实的儿童急性阑尾炎在早期行MSCT低剂量扫描,通过多平面重建技术总结其影像表现特点。结果:所检查患儿的CT有效辐射剂量(2.66±0.39)mSv;45例患儿中,急性单纯性22例;化脓性伴周围渗出15例,有4例穿孔;坏疽性5例,有3例穿孔;阑尾脓肿3例。MSCT多平面重建示阑尾肿大32例,阑尾腔内显示粪石25例,阑尾腔内积聚液体气体18例,阑尾周围出现脂肪条纹征11例,回盲部区域肠管管壁增厚28例,伴有肠管淤张30例,肿大淋巴结33例,腹膜增厚5例,阑尾周围脓肿3例,阑尾穿孔、腔外出现游离气体7例,腹盆腔积液12例。结论:在早期诊断儿童急性阑尾炎中,运用低剂量MSCT联合多平面重建技术不仅剂量低、辐射小,而且简便准确,减少漏诊和误诊率,可以指导外科医生制定最优的手术方案,有较高的应用价值,适宜推广使用。

关键词：
多层螺旋CT
多平面重建
阑尾炎
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儿童因腹痛而行腹部急诊手术中最常见的紧急情况之一是表现为儿童急性阑尾炎[1,2]。5～12岁的儿童发病快，经常是由于发烧、腹部绞痛、恶心呕吐等原因就医[3]。由于缺乏典型症状，儿童无法明确表达自己的感受，也无法配合检查，导致病情加重，而出现错误诊断或者漏诊[4]。

随着多层螺旋CT(multi-sliceCT,MSCT）的普及应用，依靠快速的高分辨率及强大的后处理功能，MSCT已经成为诊断儿童急性阑尾炎的重要检查技术。但是，由于儿童正在生长发育阶段，进行普通CT扫描的辐射剂量会对儿童产生伤害，所以，采用低剂量MSCT扫描将大大降低其辐射危害。为此，本研究探讨应用于儿童急性阑尾炎早期诊断中的低剂量MSCT联合多平面重建技术的意义和价值。

1、资料和方法

1.1一般资料

盐城市妇幼保健院2019年10月至2020年10月经手术病理证实为急性阑尾炎的患儿45例，在术前都进行MSCT低剂量扫描。在45例患者中男童29例，女童16例，年龄2～13岁，平均年龄为（7.03±3.17）岁；从发病到住院的时间大约在2h～4d之间。主要症状为腹痛、呕吐、高热、脱水、焦虑烦躁和不配合检查；血象白细胞数和中性粒细胞比例升高并伴核左移、C-反应蛋白（CRP）值升高。

1.2检查方法

嘱咐患儿仰卧，清除扫描区域内的体表金属异物，用铅防护服保护患儿甲状腺和性腺。对于年龄小、无法安静的患儿采取镇静措施，按0.5mL/kg的10%水合氯醛口服或灌肠。使用GEOptima64排螺旋CT，从膈顶到耻骨联合平面进行扫描。低剂量螺旋扫描参数设置：80kV,50～250mAs，准直0.6mm，螺距1，层厚及间隔均5mm，采用0.625mm层厚重建。由于病情紧急，需要及时检查，所以患儿都未做肠道准备，直接平扫，也未做造影增强。扫描后将原始图像经后处理工作站进行多平面重建。

1.3辐射剂量评估

MSCT在检查时会自动测算出容积CT剂量指数（CTdoseindexofvolume,CTDIvol）与剂量长度乘积（doselengthproduct,DLP）。有效剂量（effectivedose,ED):ED=DLP×k,k为换算因子（k=0.015mSv/（mGy·cm）），根据此公式可以计算出患儿的实际有效辐射剂量[5]。

1.4图像分析

全部图像数据都传送到PACS上处理，进行多平面（multiplanarreformation,MPR）和曲面（curvedmultiplanarreformation,CPR）重建。由两名高年资的主治医师观察分析患儿的MSCT征象，包括阑尾的形态走行、管径大小、积气积液、粪石、穿孔和周围组织的改变。经综合分析后予以诊断。当意见出现不一致时，共同交流和讨论最后达成一致意见。

2、结果

2.1手术病理分型

45例术前MSCT诊断为急性阑尾炎的患儿，经手术后均于病理结果相符。其中22例是阑尾单纯性炎症；15例是阑尾发生化脓性炎合并周围炎，有4例穿孔；5例是阑尾坏疽性炎，有3例穿孔；阑尾周围形成脓肿3例。

2.2MSCT低剂量扫描指标

CTDI为（5.62±1.26)mGy,DLP为（177.28±25.88)mGy·cm,ED为（2.66±0.39)mSv。

2.3MSCT及重建影像表现

(1)阑尾肿大32例，阑尾直径超过6mm，局部或整体增粗，壁增厚超过3mm:(2)阑尾粪石25例，可见单一或多种的圆形或不规则状的致密影，轮廓模糊；(3)阑尾腔内可见低密度的积气积液影18例；(4)阑尾周围脂肪条纹征11例，阑尾周围的脂肪成缕，间隙模糊；(5)回盲部区域肠管管壁增厚28例，回盲肠末端的肠管壁水肿、增厚；肠淤张30例，右下腹肠腔内积气或少许气液平面；肠系膜淋巴结肿大33例，常位于回盲部的成簇状结节影；有5例发现腹膜变厚，阑尾周围的腹膜变厚，尤其在右髂窝处；(6)阑尾周围脓肿3例，可见团块状软组织密度影，内见气液平面；(7)阑尾腔外游离气体形成穿孔7例，阑尾腔外、淤张的肠管周围可见散在分布的点状或条状的气体影；(8)腹盆腔积液12例，在阑尾周围及腹盆腔最低处可见液性密度影积聚。典型图例见图1～图3。

3、讨论

3.1儿童急性阑尾炎的临床特点

首先是儿童阑尾的解剖位置特殊，与成人不同。阑尾细而长，大约5～7cm，发自盲肠下端后内侧壁，直径小于6mm，游离的盲端位置不定，大多在盲肠后，少部分在盲肠内下部[6]。儿童阑尾的位置较高，活动度大，盲端位置游走多变，细长管道，较薄管壁，缺乏肌组织，无粘膜皱襞，而且阑尾系膜动脉管径小，易造成堵塞，所以儿童阑尾炎在早期即可出现穿孔、坏死；并且儿童的大网膜还没有发育健全，又短又薄，很难阻止炎症的扩散，从而迅速形成腹膜炎，部分形成腹腔脓肿。

其次是病因复杂，临床表现不典型。发病原因主要有3种[7,8]:(1)是阑尾腔梗阻，大多是由于淋巴样增生、阑尾粪石、以及异物堵塞。(2)是因为细菌的感染，细菌入侵缺血损伤的管壁。(3)是神经反射，胃肠功能紊乱导致阑尾肌肉收缩、动脉痉挛，从而加重病情的进展。

由于儿童阑尾的位置特殊且多变，发病原因又复杂，所以儿童急性阑尾炎最大的临床特点就是临床表现不典型，初始症状往往是高热恶心、呕吐腹泻等。在实验室检查中，当C-反应蛋白（CRP）值超过3mg/dl时，就容易发生阑尾炎[9]。Kim等[10]提出CRP水平的升高对诊断阑尾炎具有重要意义。因为儿童有时口齿不清、措辞不准确，对病情表述不清，无法表达准确的疼痛部位，故而临床容易误诊。

3.2MSCT低剂量扫描的优势

随着影像科技的迅猛发展，多层螺旋CT已被广泛应用于儿童的医疗检查中，特别是对儿童急性阑尾炎的诊断具有高度的敏感性和特异性。但MSCT产生的辐射剂量问题也引起了人们的广泛关注。儿童因对射线敏感，特别容易受到辐射的影响。研究表明，获得相同剂量辐射的儿童一辈子中得癌症的危险系数要大于成年人，而且年龄和危险成反比，特别是小于10岁的儿童更加显著[11]。常规剂量与低剂量CT扫描相比，前者因为辐射较大，对儿童患者有一定伤害，很难在患儿中广泛使用[12]。Frush等[13]对儿童腹部多层螺旋CT扫描进行了计算机模拟低剂量扫描实验研究，结果表明儿童腹部CT剂量可以明显的降低，而图像质量不受影响。

因此，对儿童应首选低剂量CT扫描方式。虽然增强CT检查，对提高阑尾炎的诊断准确性和判断病变的严重程度可能有所帮助，但儿童容易产生造影剂过敏的风险，且费用较高，操作程序较繁琐，延误了一定的时间，所以目前通常不做增强扫描[14]。本组患儿全部运用了低剂量MSCT扫描方式，在短时间内，迅速完成检查，获取满意的图像，CT扫描剂量明显降低，辐射剂量大大减少，患儿的辐射风险大幅度下降。

3.3MSCT多平面重建的诊断价值

在MSCT图像中能直接诊断儿童急性阑尾炎的征象是阑尾增粗，管径超过6mm，壁厚超过3mm。现在普遍采用直径6mm作为判断阑尾肿大的标准[15]，本组71.1%患儿可见此征象。另外非常重要的间接征象有：(1)阑尾粪石，本组55.6%表现圆形或不规则状的致密影，由于儿童阑尾腔细小，粪石容易嵌顿堵塞，合并细菌感染后加剧了阑尾炎的病理进程，阑尾粪石与阑尾肿大同为儿童急性阑尾炎两大最常见、最可靠征象[16]。(2)阑尾腔积气积液，均为低密度影。一些专家提出，当阑尾直径在临界值时，阑尾腔内气体与阑尾壁增厚可提示阑尾炎的诊断，两者同时出现更具诊断意义[17]。阑尾腔内出现气体，则可以提示诊断为坏疽性阑尾炎[18]，该组有5例出现此征象。(3)阑尾周围的炎症，阑尾周围结缔组织模糊；脂肪层内出现条缕状稍高密度影；回盲部区域肠管管壁增厚、管腔淤张；局部淋巴结肿大、腹膜增厚；腹盆腔积液。(4)阑尾脓肿，在阑尾周围可见不规则的囊性或类软组织密度肿块影，内可见小气泡或气液平面，周围模糊。(5)阑尾穿孔，阑尾腔外、淤张的肠管周围可见散在分布的点状或条状的气体影，本组出现7例。

MSCT对儿童急性阑尾炎的诊断主要包括病变阑尾和阑尾周围组织的炎性渗出改变，如何快速准确地识别阑尾及清楚明确阑尾周围的情况就显得尤其重要。常规CT平扫只有轴位，并且扫描层面较厚，只能在横断面上观察图像。由于儿童阑尾细小、位置多变，腹部脂肪较少，而且检查前未做肠道准备，肠腔积气及内容物较多。所以，常规的CT轴位平扫，很难对阑尾进行全面细致地观察，无法直观准确地判断阑尾周围情况。

因此，我们应用MSCT多平面重建技术，重建出MPR及CPR图像。MPR可以在任意角度、不同方位上重建图像，尤其是冠状位图，能够清楚显示阑尾的全貌，辨别其走行，对周围组织结构显示更加清晰，是定位阑尾的最可靠方法。因为阑尾迂曲，走行游离，有时仅通过MPR也不能展示阑尾全程，无法在单个平面上显示，此时就需要依靠CPR将阑尾全程显示在同一平面图像中。

通过MPR和CPR图像，不但能将儿童急性阑尾炎的直接征象和间接征象清楚全面地显示，而且对阑尾的准确定位、阑尾炎的定性、阑尾粪石与淋巴结或肠壁钙化的鉴别，阑尾腔外积气是不是阑尾穿孔的辨别、阑尾周围炎及脓肿来源地识别，发挥至关重要的作用。借助MPR和CPR重建技术，能全面观察阑尾及其周围情况，其位置、方向、长度、厚度、周围渗出都与手术过程中观察到的情况非常相似，显著提高了诊断的正确率[19]。

综上所述，运用低剂量MSCT联合多平面重建技术在诊断儿童急性阑尾炎中具有非常重要的价值，不仅降低辐射剂量，减少辐射损害，而且快速简便，在早期就能及时准确地做出诊断，对患儿的临床治疗及预后有着重大意义，值得推广使用。

文章来源：孙中洋,周慧慧,金万庆,蔡晶晶.低剂量MSCT多平面重建在早期诊断儿童急性阑尾炎中的应用[J].CT理论与应用研究,2021,30(05):637-643.