首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 外科论文 > 泌尿外科论文 > 急性肾损伤发生的危险因素及其早期预测价值

急性肾损伤发生的危险因素及其早期预测价值

2021-02-07 262 上传者：管理员

摘要：目的：探讨成人体外循环(CPB)心脏术后急性肾损伤(AKI)发生的危险因素及其预测价值。方法：回顾性分析2019年6月至2020年4月西南医科大学附属医院心脏大血管外科收治的170例行CPB心脏手术患者资料，根据术后是否发生AKI分为AKI组和非AKI组。对患者临床资料进行单因素分析筛选后将有意义的变量进行多因素Logistic回归分析，采用受试者工作特征(ROC)曲线分析危险因素对成人CPB心脏手术术后发生AKI的预测价值。结果：共入选170例患者，其中47例患者发生AKI(27.6%)。AKI组和非AKI组间性别构成、ICU住院时间、高血压比例和冠心病比例差异有统计学意义(P<0.05);术前血肌酐(sCr)、血尿酸、血白细胞(WBC)、淋巴细胞和心功能分级差异有统计学意义(P<0.05)，术后WBC、C-反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、sCr、尿酸、淋巴细胞和中性粒细胞差异均有统计学意义(P<0.01)。拟合多因素Logistic回归模型分析发现，术前sCr、术后CRP、术后PCT和高血压是术后发生AKI的独立危险因子;ROC多因素联合分析发现，患者术前sCr、术后PCT截断值同时分别达到>71.6μmol/L、>4.83ng/mL时，预测成人CPB心脏术后发生AKI的特异度为91.1%，而两者中任意一项达到截断值时，预测发生AKI的敏感度为93.2%。结论：术前sCr、术后PCT对成人CPB心脏手术AKI发生有预测价值，两者联合可提高预测的敏感度和特异度。

关键词：
体外循环
急性肾损伤
泌尿外科
血肌酐
降钙素原
加入收藏

体外循环(cardopulmonarybypass,CPB)是心脏直视手术中必不可少的辅助技术[1]，挽救了大批心脏疾病患者。大样本回顾性分析[2,3]显示，急性肾损伤(aacutekidneyinjury,AKI)是CPB术后常见的严重并发症，CPB心脏手术后AKI发生率高达达18.2%～43.9%，远高于非CPB心脏手术后AKI发生率，导致患者不良预后的风险大大增加，且AKI程度越重，对患者未来长期生存率的影响越明显。目前临床上多以血清肌酐(serumcreatinine,sCr)这一非特异标志物对AKI进行辅助诊断，但sCr在AKI48～72h后，甚至更长时间才会升高，且易受多因素影响，因此如何能早期预测术后AKI的发生是临床研究的热点。本研究回顾性分析西南医科大学附属医院心脏大血管外科行CPB心脏手术后患者发生AKI的情况，旨在探讨术后AKI发生的危险因素及临床常用检验指标对CPB术后发生AKI的早期预测价值。

1、资料与方法

1.1研究对象

回顾性分析2019年6月至2020年4月在西南医科大学附属医院心脏大血管外科行CPB心脏手术的188例患者资料。入选标准:经超声心动表和冠状动脉造影确诊，有明确体外循环开胸手术指征。排除标准:(1)<18岁者;(2)术后死亡患者;(3)术前存在肾功能不全患者;(4)肾移植患者;(5)使用肾毒性药物患者;(6)信息不全者。排除18例患者，其中包括3例术后当天死亡患者及15例信息不全患者。其余170例患者符合标准纳入研究，其中男性77例，女性93例，年龄18～80岁，平均(52.4±12.2)岁。其中合并糖尿病9例(5.3%)，合并高血压38例(22.4%)，同时合并糖尿病、高血压3例，既往曾行心脏手术10例。根据是否发生AKI分为AKI组(n=47)和非AKI组(n=123)。本研究获得西南医科大学附属医院临床伦理委员会批准(批号:KY2020244)。

1.2研究方法

1.2.1资料收集

统计所有入选患者的基础资料，包括性别、年龄、基础疾病、既往有无心脏手术史，术前sCr、血尿酸、外周血白细胞(WBC)、白蛋白、左室射血分数(LVEF)、心脏功能分级(NYHA)，术后血WBC、C-反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、sCr、尿酸、白蛋白、淋巴细胞中性粒细胞等。手术方式(本研究采用手术方式均为体外循环手术)，术中记录体外循环时间、主动脉阻断时间及出血量、尿量、CPB术中滤出量，术后主要回访患者的住院时间、重症监护室(ICU)住院时间、脱离呼吸机时间，术后7d内肌酐值变化和尿量情况。根据KDIGO指南定义:以术后48h内sCr上升>0.3mg/dL(≥26.5μmoL/L)或7d内sCr上升至基线值的1.5倍，或尿量<0.5mL/(kg·h)持续6h及以上作为AKI的诊断[4]。

1.3统计学处理

采用SPSS17.0软件对数据进行统计分析，服从正态分布的定量资料用均数±标准差描述，非正态分布的定量资料用中位数和上下四分位数[P25,P75]描述，定性资料用率或构成比描述;根据定量资料是否服从正态分布分别采用两独立样本t检验或两独立样本秩和检验及对定性资料采用卡方检验分析各因素对发生AKI的影响;将单因素分析有意义的因素作为自变量，以是否发生AKI为因变量拟合采用非条件Logistic回归模型;采用Medcalc软件对多因素Logistic回归模型中得到的AKI影响因素分别单独和组合与是否发生AKI绘制受试者工作特征(ROC)曲线。P≤0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1基本资料比较

共纳入170例患者，其中发生AKI47例(占27.6%)，未发生AKI123例(占72.4%)。两组性别构成、住院时间、高血压比例、冠心病比例，术前sCr值、尿酸、WBC、淋巴细胞，术后WBC、CRP、PCT、sCr、尿酸、淋巴细胞、中性粒细胞、心功能分级差异均有统计学意义(P<0.05)，其余指标差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2多因素Logistic回归分析

以是否发生AKI为因变量，单因素分析有统计学意义的因素为自变量，拟合多因素Logistic回归模型分析发现，术前sCr、术后CRP、术后PCT、高血压是发生AKI的独立危险因素;合并高血压患者发生AKI风险是非高血压患者的5.392倍。见表2。

表1两组CPB心脏手术患者基本资料对比

表2预测成人CPB心脏手术后发生AKI的多因素Logistic回归分析

表3单因素预测成人CPB心脏手术后发生AKI的ROC曲线分析

表4多因素联合预测成人CPB心脏手术后发生AKI的ROC曲线分析

2.4ROC曲线分析

多因素分析有意义的因素中预测AKI发生效果最好的是术后CRP，截断值为>66.3μg/mL，曲线下面积为0.775(0.702,0.834);其次是术后PCT，截断值为>4.83ng/mL，曲线下面积为0.747(0.673,0.812);最后为术前sCr，截断值为>71.6μmol/L，曲线下面积为0.699(0.624,0.767)。多因素联合分析发现，患者术前sCr、术后PCT截断值同时分别>71.6μmol/L、>4.83ng/mL时，预测其发生AKI的特异度为91.1%，而两者中任意一项达到截断值时，预测其发生AKI的敏感度为93.2%。见表3、4，图1。

图1术前sCr、术后CRP和术后PCT单独及联合预测成人CPB心脏手术后发生AKI的ROC曲线

3、讨论

心脏直视手术需要建立CPB,CPB能够替代心肺功能并保证手术的顺利实施，但CPB是非生理性循环状态，机体血流动力学改变，一方面产生非搏动性灌注、引起肾小球灌注压降低，另一方面激活体内炎症反应进而引起全身炎症反应、损害多脏器功能[5,6,7]。此外，CPB过程中心内吸引、持续灌注、闭合滚压泵和氧合器的涡流造成红细胞破坏，CPB过程中的全身炎症反应、血液稀释所致渗透压改变均可导致肾组织改变，会加重手术过程中的肾脏缺血缺氧，增加肾损伤的发生风险，严重影响预后。目前已有研究表明，可列入术后AKI的危险因素包括性别、高血压病史、糖尿病病史、术前肌酐、术前血红蛋白、术中体外循环和主动脉阻断时间、术后低心排血量和术后输血量等，但尚无定论。

本研究中共有47例(占27.6%)发生AKI，与国内外研究结果基本一致[2]。本研究通过对术后AKI发生的危险因素进行统计学分析，结果显示，术前sCr、术后PCT、术后CRP和基础疾病中合并高血压是心脏CPB术后AKI发生的危险因素。

sCr是临床上评估肾功能的常用指标。有研究[8]显示，sCr水平轻度升高即可影响CPB患者术后30d内的病死率，术前sCr由2.0mg/dL升至4.0mg/dL,CPB术后AKI危险性增加10%～20%。本研究发现，术前sCr>71.6μmol/L时，成人CPB术后发生AKI的可能性大。

炎症反应是CPB术后AKI发生的重要病理环节。有研究[9]报道，CPB致AKI患者血清中HMGB1及IL-6等炎症标志物含量明显升高，而血清PCT作为一种主要由肾脏排泄的糖蛋白，由于对感染诊断的高特异度和高敏感度而在临床上广泛使用。研究[10]表明，PCT能够预测不同类型的AKI发生，但其具体机制尚未明确。本研究结果显示，术后PCT与CPB术后AKI的发生呈正相关。多因素Logistic回归分析显示，术后PCT>4.83ng/mL是成人CPB术后AKI发生的独立危险因素。

单独应用术前sCr、术后PCT、术后CRP进行预测时，存在敏感度、特异度不高的缺陷，但将术前sCr、术后PCT两者进行联合预测时，其敏感度、特异度明显升高，同时达到截断值时预测成人CPB心脏术后发生AKI的特异度为91.1%，而两者中任意一项达到截断值时，预测其发生AKI的敏感度为93.2%，能进一步提高早期诊断AKI的准确率。

综上所述，对于CPB患者，除了在术前应常规性使用抗生素预防性抗感染治疗、术中使用血管活性药物尽量减少主动脉阻断时间外，在发现术前sCr、术后PCT等指标升高后应积极干预，可在一定程度上避免AKI的发生。但作为单中心、小样本量回顾性分析，本研究在患者数量、潜在的危险因素收集方面存在一定差异性和局限性，仍需大规模、多中心的研究进一步评价相关指标对CPB心脏手术后发生AKI的预测价值，以早期发现并识别AKI的发生，做到早发现、早诊断、早干预，改善患者预后。

参考文献：

[1]石秋霞,韩丹诺,贾明,等.体外循环心脏手术后急性肾损伤的危险因素分析[J]中国循证心血管医学杂志,2017,9(4):452-455.

郭滢琦,蒋玥芾,甘林望,欧三桃,刘建.成人体外循环心脏手术后急性肾损伤发生的危险因素及其早期预测价值[J].中国急救医学,2021,41(02):149-153.