1、研究背景

随着人口老龄化不断加深、预期寿命逐步延长和生活方式逐渐转变，慢性非传染性疾病逐渐成为影响老年人健康的主要危险因素，老年慢性病医疗卫生服务需求急速上升，社会整体医疗负担日益加重[1]。据统计，我国老年慢性病患者超过1.8亿人，老年人至少患有一种慢性病的比例高达75.8%，慢性病医疗支出占卫生总费用的比例超过70%，老年群体的疾病经济负担不断加重[2,3]，医保基金支付压力持续增大[4]。

目前，我国老年慢性病管理主要采取以“治疗”为核心的医院服务供给形态，医疗、卫生、养老机构之间的运行相对独立，没有形成有效衔接机制[5]，“医防分设”“医养分离”的碎片化管理模式难以满足老年慢性病患者连续性、全周期的健康需求[6]。为应对老年慢性病的快速发展，《“健康中国2030”规划纲要》《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》等政策明确提出，为老年慢性病患者提供集预防、治疗、康养为一体的全周期健康服务，为开展老年慢性病管理工作指明了方向。全周期健康管理是政府、医疗机构、养老机构、企业等多元服务主体参与，覆盖慢性病早期预防、中期治疗、后期康养的全病程管理[7,8]。本文基于全周期健康管理视角，对福建省F市老年慢性病管理工作进行田野调查，运用扎根理论剖析老年慢性病管理的现实梗阻，探讨优化路径，为推动我国健康老龄化事业发展提供参考。

2、研究资料与方法

2.1资料收集

F市作为一线城市，集聚全省的优质医疗、卫生、养老资源，建成2个国家级慢性病示范区，2021年7月出台《F市建立完善老年健康服务体系实施方案》，要求政府部门和社会力量共同为老年人提供综合连续、覆盖城乡的老年健康服务。课题组于2023年1—6月对F市参与老年慢性病管理的相关主体进行半结构化访谈，前往医疗机构和养老机构实地深入了解老年健康服务体系建设情况（见表1）。

表1研究资料收集情况  

2.2研究方法

本文主要采用扎根理论（Grounded Theory,GT）这一探索性研究方法，利用NVivo软件对原始访谈资料逐字逐句标签、编码，通过“开放式编码-轴心式编码-选择性编码”，对初始概念进行分类组合与范畴化，并持续比较和修正，直至达到理论饱和，最终形成解释性理论分析框架[9]。

3、基于扎根理论的案例资料分析

3.1开放式编码

以“老年慢性病管理”为主题，分解资料中的相关语句，初步提取176个编码。合并语义后将资料记录和抽象出的概念进行分类、重组，凝练出38个副范畴（C1～C38）。

3.2轴心式编码

以“条件→行为→结果”为逻辑，在开放式编码的基础上进一步高度概括，不断挖掘、建立各范畴之间的关系，加强资料与概念之间的连接，从类属中发展出12个主范畴（B1～B12）。

3.3选择性编码

选择性编码是在前两个环节基础上，从主、副范畴中提炼核心范畴，并将核心范畴之间的内在逻辑进行连接。本文从技术、组织、资源、用户等层面提炼出数据治理失耦、主体协同失调、资源整合失衡、服务交互失联四个老年慢性病全周期管理现实梗阻的核心范畴（见表2）。

表2案例资料编码结果  

3.4饱和度检验

理论饱和指通过增加额外数据无法产生新的范畴，据此验证理论模型的核心范畴与主范畴编码是否完全饱和。本文对预留的20%访谈材料进行编码，未出现新概念和新范畴，概念与范畴的关系也无新变化，因此模型通过饱和度检验。

4、研究结果

4.1概念框架

本文运用扎根理论，明确了老年慢性病全周期健康管理的概念：以“预防-治疗-康养”为老年人慢性病管理全周期，由政府部门主导，医疗机构、养老机构、健康企业和老年人群共同参与形成的服务生态系统，围绕技术、组织、资源、用户四大要素进行深度整合，将医疗和养老需求输入系统进行供需匹配，最终共同创造社会健康价值的过程（见图1）。

图1老年人慢性病全周期健康管理框架 

4.2老年慢性病管理的现实梗阻

4.2.1技术层面：数据应用失耦

信息技术作为老年慢性病管理的基础要素，贯穿“医、防、养”健康全周期，是联结慢性病管理环节的有效工具[10]。但目前信息技术赋能老年慢性病全周期健康管理的效果不佳，技术和管理之间的耦合度不高。

首先，在慢性病预防关口前移过程中，面对老年群体，基层医疗卫生机构更依赖传统的人工录入方式统计健康数据，建档、随访、巡诊等数据采集尚未实现智能化自动录入和动态实时更新，存在信息更新不及时、数据采集质量差的现象，导致老年人健康信息管理耗时长、成本高、误差大，数据处理需要花费大量人力与时间。

其次，慢性病诊疗阶段会产生海量的医疗数据，具有异构性、有偏性和多维性特征，目前尚未形成统一的规范口径和标准；加之医疗信息平台的责任主体不同，且信息平台之间相互独立，老年人健康信息长期处于不共享状态，无法实现健康数据的汇聚和整合，存在多头填报数据、来回切换信息系统等问题，制约了老年慢性病管理的效率。

此外，信息技术将老年人慢性病管理场景从医院端延伸至家庭端，由第三方平台开发出糖尿病、高血压等数据监测App，但无法保证第三方集成数据的准确性和可靠性，难以获得医生的信任与认可，其辅助诊断功能还未能得到实际应用。可见，目前对老年慢性病患者院外延续性康养情况的实时监测与及时风险预警存在巨大阻碍。

4.2.2组织层面：主体协同失调

老年慢性病管理涉及政府部门、医疗机构、养老机构、健康企业等多元主体，在全周期健康管理中发挥不同的功能。主体之间权责边界不清、上下联动不畅、利益协调不均，导致医防融合弱化、医养结合缺位。

一方面，公共卫生与医疗相互分割。基层医疗卫生机构与综合医院的医疗资源多依靠行政手段进行整合，很难在短期内改变服务链断裂、服务能力有限、防治人群模糊等问题，尚未充分发挥“健康守门人”的作用。从纵向联动角度，政府部门在主导方面存在硬约束和强监管现象，各供给主体会优先选择“不犯错”的保守方式，严重束缚了医养服务供给的自主性和灵活性。从横向协同角度，由于职能分割和业务独立，各部门以条块的形式提供医保基金、医疗人才、医药耗材等资源，在服务供给中存在推诿现象。

另一方面，医疗与养老服务衔接不畅。老年慢性病管理不仅需要“三医”联动，还需养老照护、营养膳食、体育健身等资源配套。但目前医养结合供给过程中，医疗与养老的资源衔接仍然不畅，医疗主体缺位较为普遍，整体协同效应无法正常发挥。随着老年人对慢性病管理的需求逐渐多元化，服务供给主体之间协同响应的灵敏度无法与需求快速匹配，供应链不连贯，制约了管理效率的提高。

4.2.3资源层面：资源配置失衡

老年慢性病资源供给侧改革中，在不同慢性病发展周期投入的人力、财力、物力资源存在显著差异，优质资源配置失衡，医疗、医保、医药资源对医防融合、医养结合的投入明显不足[11]。

一是人才短缺且能力水平较低。目前，基层医师培养周期长、数量缺口大，但待遇与三级医院医师差距较大，人才“引不进、留不住、用不好”，导致基层医疗卫生服务能力较弱，老年患者就诊体验差，对基层医师不信任[12]。同时，由于资金、人员、场地等限制，基层医疗卫生机构无法配置慢性病筛查设备，无法真正落实“慢性病早期预防、关口前移”的目标。

二是医保基金覆盖范围较窄。目前，医保支付政策聚焦在院内诊疗费用的报销，并未涵盖疾病预防、家庭病床、健康管理、远程诊疗、家庭医生签约等健康服务项目。针对老年群体的长期护理保险试点推广进度缓慢，医保筹资仅靠地方财政支持难以维系，甚至存在穿底风险。

三是慢性病药品的医保准入门槛高。尽管分级诊疗制度下，我国出台了医保报销比例差异化政策，但基层医疗卫生机构和综合医院的慢性病药品目录使用权限不同。医保部门通过带量采购慢性病药品来压低药价，但在种类上无法满足老年人的个性化、多样化用药需求。

4.2.4用户层面：服务交互失联

医生作为慢性病管理的服务供给者，主要在院内为老年患者提供医疗服务，但受限于老年人“生病才就医”的意识和医生“被动坐诊”的习惯，两者在慢性病预防和康养阶段缺乏沟通互动。

第一，医生“被动坐诊”的习惯难以转变。长期以来，医生与患者之间存在信息不对称，医生通常定点等待患者主动就医，而不是主动为患者提供服务。三级医院医生每天接待的患者数量远多于基层医生，同时还可能肩负行政、科研等方面的考核指标，工作量已接近饱和甚至超负荷。基层医生由于激励不足、个体偏好等，主动提供健康管理服务的意愿不强、出诊积极性不高。此外，家庭医生签约服务政策出台以来，基层医生出于经济考虑而盲目追求签约率，未向老年人解释所能主动提供的健康管理服务，导致“签而不约”现象普遍发生，老年人对家庭医生签约服务的认可度不高、获得感不强。

第二，老年人主动健康思想尚未成熟。老年人健康素养水平偏低，习惯依赖家人或社区的照顾，缺乏主动关注和管理自身健康的意识，很少进行慢性病前期筛查和预防，一旦拖到病情恶化，可能会对健康造成不可逆转的危害。

第三，老年慢性病管理的依从性仍不理想。老年人慢性病往往存在多病共存的特点，需要同时服用多种药物或接受多种治疗，治疗方案的复杂性会让老年人难以严格遵循处方。同时，老年人慢性病的治疗具有长期性，需要每天按时服用药物，而缺少家人或社区支持的老年人由于没有人提醒定期就医和按时服药，导致治疗依从性下降。

5、优化路径

5.1数字技术赋能，推动慢性病管理智慧化

数字技术赋能是实现全周期慢性病管理的基础，应加快推进人工智能、云计算、大数据等在慢性病管理领域的应用，真正发挥出管理效能。一是建立规范统一的医疗信息标准。制定统一的数据标准化指南，指导医疗和养老机构按照统一口径录入老年人健康数据，避免数据重复录入和信息冗余存储。二是打造互联互通的健康数据湖。老年人慢性病信息平台的数据在结构化、标准化处理后，实时传输汇聚到省级数据平台；建立以电子医保卡为唯一识别码的老年人健康数据系统，实现老年人健康数据随时调取、实时跟踪和及时预警。三是强化医养两端的数据应用功能。运用数字技术绘制老年人全周期健康画像，提供健康教育、健康咨询、指标监测、线上购药、远程问诊等服务。

5.2多元主体联动，统筹慢性病管理协同化

多元主体协同是实现全周期慢性病管理的核心环节，应整合多方力量，为老年人提供及时、连续、有效的慢性病管理服务。一是健全赋能赋权的联合责任制。明确划分老年慢性病管理多方主体的工作职责，建立覆盖预防、治疗、康养的老年慢性病工作清单，推行利益共享和惩罚共担的多主体联合责任制。同时，为基层医疗卫生机构赋权赋能，根据实际需求制定弹性的项目服务清单。二是开通“一站式”服务审批通道。打包整合老年人医养相关业务，专设老年人服务绿色窗口，确保老年人的需求能够及时处理，优化审批流程，缩短审批时限。三是构建利益共同体。改革筹资机制，将基本公共卫生服务经费、医共体运行经费、家庭医生签约服务经费组合成“资金拼盘”，以维持老年健康服务体系的运转，在总额预算控制下不断细化调整成本核算方式，保障利益相关者的合理利益分配。

5.3优质资源下沉，保障慢性病管理均等化

医养资源配置是实现全周期慢性病管理的重要保障。一是培养复合型人才。建立统计、管理、机械、医药、临床等学科联合培养机制，打通高校与医院之间的人才输送通道；鼓励专科医生、全科医生、健康管理师、康复师等多元人才加入老年健康服务团队；通过建立医生巡诊机制，把移动化、小型化的慢性病检查设备下沉至基层医疗卫生机构。二是加快落实政府主导型长期护理保险制度，引导社会资本加入商业养老护理险布局，进一步在老年人健康监测评估、慢性病筛查、慢性病诊疗、康复护理等方面完善医保支付政策，覆盖老年人全周期健康管理。三是发挥好医药规模谈判功能。建立动态准入和退出的慢性病药品带量采购白名单，拓宽慢性病药品医保目录，加快药品“双通道”建设，将医保定点药店纳入门诊统筹管理，加快电子处方流转。

5.4双向服务融通，促进慢性病管理同频化

用户服务交互是实现全周期慢性病管理的重要手段，应同时强化服务主体和老年人主动参与慢性病管理的意识，为老年人创造更大的健康价值。一是培养服务者的主动思维。利用好家庭医生签约服务、家庭病床、家庭养老床位等院外延续服务政策，通过网格化精细服务，将慢性病管理场景从医院延伸至居家，真正打通老年慢性病管理服务的“最后一公里”。二是强化老年人主动健康意识。为老年人健康赋权，培养老年人的健康责任感，引导其主动参与慢性病管理全过程，增强医患双方的沟通与互动，提升老年人健康管理的自我效能感。三是构建老年人健康管理服务网络。推广以家庭医生为责任主体、专科医生为技术支撑、健康管理师为辅助的“三师共管”经验，发挥各自的主体优势，完善老年人健康管理服务网络，提升老年人慢性病管理的依从性，实现老年慢性病“防、医、养”全周期健康管理。

参考文献:

[2]王丽敏,陈志华,张梅,等.中国老年人群慢性病患病状况和疾病负担研究[J].中华流行病学杂志,2019,40(03):277-283.

[3]徐健,孔灵芝.关注慢性病助力健康老龄化[J].中国慢性病预防与控制,2020,28(09):641-644.

[4]陈志鹏,杨金侠.医保支付促进慢性病管理的国际经验及启示[J].卫生经济研究,2021,38(02):38-40.

[5]刘远立.中国老年健康研究报告(2020~2021年)[M].北京:社会科学文献出版社,2021.

[6]葛延风,王列军,冯文猛,等.我国健康老龄化的挑战与策略选择[J].管理世界,2020,36(04):86-96.

[7]张霄艳,戴李怡,蔡学礼,等.全周期健康服务视角下专病医疗联合体运行机制分析[J].中国医院管理,2022,42(07):13-16.

[8]廖红,周炜,周洁.某院全面推进全生命周期健康管理工作实践与思考[J].中国医院,2023,27(04):102-104.

[9]凯西·卡麦兹(著),边国英(译).建构扎根理论:质性研究实践指南[M].重庆:重庆大学出版社,2006.

[10]刘万奇,杨金侠,谢翩翩,等.整合型服务理念下慢性病一体化管理定义与标准[J].中国公共卫生,2021,37(02):361-365.

[11]牛雨婷,赵允伍,王晓松,等.三医联动视角下老年慢病管理发展现状及对策[J].卫生经济研究,2023,40(04):48-51,55.

[12]许兴龙,周绿林,何媛媛.社会资本与老年人基本公共卫生服务主动利用———基于家庭医生签约视角[J].人口与发展,2022,28(01):30-39.

基金资助:福建省卫生健康重大科研专项“基于人工智能的糖尿病及并发症防控关键技术研发与示范推广”(2021ZD01004);福建省财政厅课题“健康中国战略下医防融合服务的协同机制与体系构建研究”(83022115);

文章来源:林彬龙,吴晓园,吴心怡,等.老年慢性病全周期健康管理的现实梗阻与优化路径研究[J].卫生经济研究,2024,41(05):5-8+12.