卒中属中医学“中风”范畴，临床常表现为单侧肢体麻木，半身不遂，口目喎斜，或突然出现昏仆和不同程度的意识障碍。卒中发病急骤，危害性大，通常还会伴有卒中后遗症[1]。本病最早起源于《内经》,因其发病突然，来势凶猛，病因病机复杂，临床治疗十分棘手，古代被列为“风、劳、膨、膈”四大重证之一[2]。卒中按发病原因可分为出血性卒中和缺血性卒中两类，其中缺血性卒中最为常见，该病好发于50岁以上的中老年人群。由于中国人口老龄化趋势不断加快，饮食结构和生活习惯的改变，导致缺血性卒中患者逐年增加[3],且近些年在我国呈年轻化趋势。此病严重影响了患者的生活质量，给患者及其家庭带来负担，对患者身心健康造成极大威胁[4]。目前西医对该病的治疗主要包括早期溶栓及介入治疗、抗血小板聚集、抗凝、降脂、稳定斑块、保护脑神经等[5],但仍然有较高的致残率和复发率。

王敬卿教授系南京市名中医，师从国医大师周仲瑛教授，对卒中、眩晕、失眠等神经系统疾病有丰富的诊疗经验。王教授认为缺血性卒中病的根本在于脏腑功能失调，肝肾亏虚，髓海空虚，虚火上扰，上犯于脑；另痰瘀为缺血性卒中的重要病理因素，痰瘀互结，阻于经络脏腑，日久进一步阻滞气机，而致气血逆乱，上攻脑窍，毒损脑络，亦可发为中风。治疗上王教授提出应谨遵“急则治其标，缓则治其本”的原则，治本以补益肝肾为主，治标当以化痰祛瘀为主，方药选用复方通络饮加减，临床用药随证加减。现将王教授治疗缺血性卒中的临床经验总结如下。

1、肝肾亏虚、痰瘀互结为缺血性卒中的基本病机

《景岳全书·非风》中提到： “凡病此者， 多以素不能慎， 或七情内伤， 或酒色过度， 先伤五脏之真阴， 阴亏于前而阳损于后， 阴陷于下而阳泛于上， 以致阴阳相失， 精气不交， 所以忽尔昏愦， 卒然仆倒。”内外之邪合而侵及人体，导致人体正气虚损，无力抵御，邪不外泄，内聚而痹阻经脉，又因痰瘀渐生，累及人体脏腑，遂发为卒中[6]。

1.1 肝肾亏虚为本

缺血性卒中病位在脑，与肝肾关系最为密切。《冯氏锦囊秘录·方脉中风合参》提到：“中风一症，多由肝阴不足，肾水有亏，虚火上乘，无故卒倒，筋骨无养，偏枯不遂，故滋肾养肝，治本之至要。”《素问·阴阳应象大论》有云：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”肾中之阴阳，为一身阴阳之根本，故阴气自半，必先见于肾，肾主骨，生髓，充脑，肾阴不足则导致脑失真阴之濡润，其形无损，其质实已悄然衰减，脑中血络柔韧之性渐失，脆弱不抵震荡之变，故跌仆闪挫即可致卒中[7]。肝肾同源，肾阴不足必定会导致肝阴亏虚，肝肾阴虚，木火上扰，虚阳上越，阴不制阳，浮阳失潜，肝阳化风，而致肝风内动[8],又因肝属木，其性升，在志为怒，暴怒则见肝阳上亢，风阳上扰，气血上攻，发为卒中。王教授认为缺血性卒中的病机首要是肝肾亏虚。由于中老年人多为阴虚阳亢之体，再加上自然环境、气候变化、饮食失宜、劳逸失常等多种因素的影响，患者肾阴不足，不能濡养脑髓，神机失用，阴阳失衡，则脑窍不通；肝阴不足，阴血亏虚而肝阳上亢，阳亢无以制风，肝风内动，化火生风，风火相交，夹痰上攻，蒙蔽清窍。因此缺血性卒中患者易出现神志不清，肢体麻木，口眼喎斜，言语不利或偏瘫等临床症状，舌脉多表现为阴虚肝旺之象。

1.2 痰瘀互结为标

“痰瘀互结”既是缺血性卒中的高危因素，又是痹阻脉络形成卒中的病理症结，同时也是导致卒中的关键病机[9]。痰瘀互结证多因正气亏虚，推动、温煦、气化失司，湿聚成痰，进而引起血行不畅，或先致血瘀再致湿滞痰生，痰瘀既兼，日久多有郁热内生，终致寒、热与湿、痰、瘀交结为患[10]。现代医学研究表明，缺血性卒中的发病率与高血压、糖尿病、高脂血症、失眠、焦虑抑郁、抽烟饮酒等高危因素密切相关，这些因素常常导致人体气机失调，痰瘀内生，阻滞脏腑脑络，进而发为卒中。另外临床上常见卒中患者因脑缺血、缺氧而出现脑坏死、脑水肿等并发症，此过程与中医理论中的“因瘀化痰而致病”相似，痰瘀共存，互为影响，继而对卒中的发病与发展产生作用[11]。王教授认为痰和瘀两者均为缺血性卒中发生发展过程中脏腑失调的病理产物，津聚则为痰，血凝则为瘀。唐容川在《血证论》中提到“须知痰水之壅，由于瘀血使然，但去瘀血，则痰水自消”,可见痰饮可致瘀，瘀血可化饮，两者常相兼为病，互为因果，能相互转化，相互作用。王教授认为，缺血性卒中患者发病常见多痰、多瘀、痰瘀互结的病理过程，此过程痰饮停聚，阻滞气机，气机不畅，日久导致血液瘀滞而运行不畅，遂成瘀血，瘀血内结，阻滞经络，津液不行，则凝聚成痰，痰瘀痹阻脑络，气血逆乱，上犯于脑，神机失用，遂发为卒中。

2、补益肝肾、化痰祛瘀为缺血性卒中的基本治法

王教授认为“肝肾亏虚、痰瘀阻络”为缺血性卒中的基本病机，结合自身临床经验所得，强调补益肝肾与化痰祛瘀为该病的基本治法。对于此病的治疗，单纯以化痰或祛瘀均难达到满意疗效，只有在补益肝肾的基础上重视痰瘀同治原则，方能使精血充足，气血充沛，脉络通畅，进而阻止痰瘀等有害代谢产物对脑窍的持续性损害。补益肝肾方能壮骨益髓，脑髓充养，化痰消瘀则能脉络通畅，清窍得养，对缺血性卒中患者运用“滋肾养肝、化痰消瘀”法能起到滋补肝肾，填精益髓，祛瘀生新之功效[12]。痰瘀互结贯穿缺血性卒中疾病的始终，而痰瘀的生成与肺、脾、肾等多个脏腑密切相关，因此治疗过程中王教授常兼顾他脏，标本兼治，根据患者不同临床表现分别采用补脾益肾、补肺益气、平肝息风等治法，临床效果较著。另在卒中的临床诊治过程中，王教授十分重视虫类药的运用如水蛭、全蝎、蝉蜕、僵蚕、地龙等，利用虫类药行走攻窜的特性，达到搜剔血脉之瘀滞及风邪的作用，从而加强通络之功。

3、传承国医大师学术思想，研制复方通络饮治疗缺血性卒中

国医大师周仲瑛教授长期临床实践认为，肝肾亏虚、痰瘀阻络为缺血性卒中的关键病理环节，复方通络饮正是在此理论基础上遣方而成，具体方药组成如下：鬼箭羽、烫水蛭、天麻、制何首乌、海藻、酒黄精、麸炒僵蚕。王教授在此理论的指导下，结合现代药理研究结果，将复方通络饮作为治疗缺血性卒中的基本方，临床取得较满意的疗效。方中君药为何首乌、黄精，何首乌可滋阴养血，滋肾养肝，补益精血，内调气血，以祛风，解毒，健筋骨；黄精平补气血，益精髓，补精气。辅以臣药海藻、水蛭与佐药僵蚕、鬼箭羽，发挥消散、化痰消瘀之功，其中海藻凉润性凝，具有软坚化痰之功，可消痰利水、退肿，祛经隧胶着之痰；僵蚕具有祛风解痉、化痰散结的功效，化痰而不伤正，散结而不留邪；水蛭能破血，逐瘀通经；海藻、水蛭以软坚、化痰为重，可攻积久之滞，使脉软血通；天麻能平肝息风，行气活血；鬼箭羽破血通经。诸药合用，共奏滋补肝肾、祛痰化瘀、软脉通络之效[13-14]。现代药理研究表明，鬼箭羽可降低损伤后的炎症反应、减轻氧化应激损伤、抑制神经细胞凋亡[15];水蛭能够抑制炎症反应和神经细胞凋亡，改善血脑屏障通透性[16];天麻能够通过干预细胞凋亡、血管再生、炎症反应、氧化应激反应及能量代谢障碍等机制防治缺血性卒中[17];制何首乌可以通过提高免疫力、降血脂、抗动脉粥样硬化、抗炎等作用，改善神经元损伤[18];酒黄精可以影响神经细胞凋亡，改善神经血管单位各部分微结构，影响神经系统结构，进而维持大脑组织的微细环境的稳定性，从而治疗相关神经系统疾病[19]。

4、运用复方通络饮加减治疗缺血性卒中的用药经验

王教授运用复方通络饮治疗缺血性卒中时，不拘泥于原方用药配伍，根据患者临床表现的不同，随证论治，对该方进行加减化裁，以期发挥最大疗效，达到最佳治疗效果。若患者肝阳偏亢，血压偏高而伴头痛头晕，急躁易怒，可加生龙骨、钩藤、菊花、煅牡蛎、石决明等；若风邪较甚伴肢体震颤者，加秦艽、防风、全蝎、川芎等；若痰蒙清窍出现神昏，嗜睡困乏者，可加石菖蒲、苏合香、蜜远志等；若患者气虚血瘀，伴有心悸失眠，多梦乏力，加酸枣仁、黄芪、太子参、当归等；血瘀重者加赤芍、桃仁、红花等活血化瘀；痰涎盛者加法半夏、胆南星、姜竹茹等祛湿化痰。

5、典型病例

王某，男，49岁。2022年4月28日初诊。自诉数日前多次在外饮酒，3 d前无明显诱因下出现口角喎斜伴左侧肢体乏力不适，患者未予重视，在家休息后症状未见明显改善，遂至江苏省南京市中医院脑病科门诊就诊，查头颅磁共振成像：右侧基底节区及侧脑室旁急性脑梗死；双侧基底节区少许缺血腔梗灶。门诊考虑缺血性卒中收治入院。入院时，患者言语欠流利，口角喎斜，伴左侧肢体稍乏力，时有口干口苦，烦闷难耐，纳差，二便正常，夜间睡眠尚可，发病以来，无眩晕，未见恶心呕吐不适。舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。既往史：患者1个月前曾于体检过程中患者发现血压偏高，175～177/85～95 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),一直未系统服用药物。神经系统查体：鼻唇沟左侧变浅，伸舌偏左，闭目难立征阳性，左侧肢体肌力5-级，左侧巴宾斯基征(+),余查体未见明显异常。西医诊断：1.脑梗死急性期；2.中枢性面神经麻痹；3.轻偏瘫；4.高血压2级。中医诊断：缺血性中风(肝肾亏虚、痰瘀阻络证)。入院完善相关检查，在西医规范化治疗基础上，以化痰消瘀，清热利湿，补益肝肾为法，予复方通络饮加减，药物组成：酒黄精10 g, 天麻10 g, 麸炒僵蚕10 g, 烫水蛭6 g, 海藻10 g, 麸炒白术20 g, 茯苓20 g, 制何首乌10 g, 炒薏苡仁30 g, 党参20 g, 陈皮6 g, 龙胆草6 g, 泽泻10 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次口服。共14剂。另建议患者控制饮食，规律作息，调整生活方式，同时密切关注血压血糖值变化。经治疗后患者症状缓解，遵医嘱出院。

2022年6月1日二诊，患者出院1个月后复诊，自诉经住院治疗后病情好转，目前口角稍有喎斜，自觉左侧肢体偶有酸胀感，时有气短喘促，咳嗽咯痰，无头晕头痛，无语言不清，心情易焦虑烦躁，纳差，小便正常，大便秘。舌质暗红，边尖红，舌苔黄腻，脉细弦滑。治疗予健脾补肾，化痰祛瘀，药物组成：酒黄精15 g, 麸炒山药15 g, 肉苁蓉10 g, 牛膝20 g, 醋香附15 g, 芡实15 g, 天麻15 g, 浙贝母15 g, 制天南星10 g, 烫水蛭3 g, 陈皮6 g, 丹参15 g, 泽泻15 g, 茯苓15 g, 焦山楂10 g, 焦六神曲10 g, 生晒参10 g。共10剂，制成膏方，日1剂，早晚分服。

2022年7月14日三诊，自诉服用二诊方后肢体酸胀不适较前减轻，纳食尚可，无咳嗽咯痰，无头晕头痛，无语言不清，目前睡眠质量一般，自觉双脚偶有发凉，小便正常，偶有便秘。舌质暗红，舌苔白腻，脉弦滑。予复方通络饮原方加麸炒白术20 g, 茯苓20 g, 炒薏苡仁40 g, 党参40 g, 荷叶15 g, 陈皮6 g, 丹参10 g, 醋香附15 g。共14剂，水煎服。后随访得知患者经上述治疗后，不适症状明显改善，现恢复尚可，嘱其调畅情志，规律作息，必要时进行康复锻炼以恢复肢体功能。

按：患者以“口角喎斜伴左侧肢体乏力不适3 d”为主症，结合患者舌苔脉象，诊断为缺血性卒中，辨证属肝肾亏虚、痰瘀阻络。该患者为中年男性，素体肝肾亏虚，脏气渐衰，无以生髓而致髓减脑消，本就易发中风，另该患者嗜食肥甘，好饮酒，损伤脾胃而致痰浊内生，痰浊中阻，气机不行，血行不畅而成瘀，痰瘀互结上犯于脑故发为卒中。治疗以补益肝肾、化痰祛瘀为基本大法，方选复方通络饮加减，根据患者病情变化，一诊为发病急性期，治疗以化痰消瘀，清热利湿为主，于复方通络饮基础上加白术、茯苓、薏苡仁健脾利湿，泽泻、龙胆草清利下焦湿热，党参补中益气，陈皮燥湿化痰，另党参、泽泻还具有降血压之功效；二诊、三诊患者已过渡为恢复期，此阶段除对症处理脑梗死恢复期相关不适症状以外，应当以补益肝肾、健脾化痰法为主，因此加用肉苁蓉、牛膝、生晒参等中药，诊治过程标本兼顾，临床效果显著。

6、结语

基于以上论述，缺血性卒中病因繁杂，病位可涉及多个脏腑，王教授在治疗该病的临床实践中，认为该病是以内外因合而为病，内因责之于肝肾亏虚，外因责之于痰瘀阻络。患者平素肝肾不足，内生痰瘀加之忧思恼怒，饮酒饱食等诱因，气血运行不畅，筋脉失于濡养，或阴亏不足，肝阳上亢，气血逆乱，夹痰夹瘀，蒙蔽清窍而发为此病。王教授始终将补益肝肾法和化痰祛瘀法贯穿整个治疗过程，巧用复方通络饮加减，标本兼治，遣方用药随证加减，以期达到最佳治疗效果。

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基金资助:江苏省中医药科技发展计划项目(编号:MS2022043);南京市中医药科技专项项目(编号:ZYYB202210);

文章来源:曹璠,惠振.王敬卿应用复方通络饮加减治疗缺血性卒中临床经验[J].河北中医,2024,46(11):1772-1774+1779.