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双侧重复经颅磁刺激联合康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍的研究

2024-06-09 22 上传者：管理员

摘要：目的探讨脑卒中后吞咽障碍患者采用双侧重复经颅磁刺激(rTMS)联合常规康复训练的治疗效果。方法选取2021年7月至2023年6月河南科技大学第一附属医院收治的90例脑卒中后吞咽障碍患者，按随机数字表法分成对照组、单侧组、双侧组，均包含30例。所有患者全部予以常规康复训练，在此基础上对照组予以rTMS假刺激，单侧组予以患侧rTMS刺激，双侧组予以双侧rTMS刺激(先患侧后健侧)。对比三组临床疗效。结果双侧组治疗有效率(96.67%)高于单侧组(90.00%)和对照组(63.33%)，差异均有统计学意义(P <0.05)；治疗后双侧组标准吞咽功能评定量表(SSA)评分低于单侧组和对照组，差异均有统计学意义(P <0.05)；治疗后双侧组吞咽障碍预后和严重程度量表(DOSS)评分高于单侧组和对照组，差异均有统计学意义(P <0.05)；治疗后双侧组神经肽Y(NPY)、视锥蛋白样蛋白1(VILIP-1)、扣针蛋白5(Fibulin-5)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)值均低于单侧组和对照组，差异均有统计学意义(P <0.05)。结论脑卒中后吞咽障碍采用双侧rTMS联合常规康复训练治疗成效显著，能改善吞咽功能，减轻神经损伤，值得临床应用。

关键词：
rTMS
吞咽障碍
康复训练
脑卒中
重复经颅磁刺激
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脑卒中是常见的脑血管疾病，多数患者会出现程度不一的功能障碍，其中吞咽障碍较为常见。发生吞咽障碍后会引发营养不良、饮水呛咳、吸入性肺炎等情况，从而增高病死率，因此需探寻有效的治疗方法[1]。相关研究[2]显示，重复经颅磁刺激(rTMS)是一种调控大脑皮层的治疗方式，其治疗脑卒中后吞咽障碍的原理为用电流对咽部产生刺激，进而改善并恢复吞咽功能，咽部的肌肉被刺激后会重塑吞咽功能。rTMS的治疗效果受到刺激部位、频率、强度、持续时间、间隔时间及脉冲波形等多个参数的影响[3]。目前脑卒中后吞咽障碍采取一侧rTMS治疗效果已经得到肯定，但是也有研究[4]提出，rTMS在脑卒中后吞咽障碍治疗中采取双侧的效果比单侧更好。鉴于此，本研究对脑卒中后吞咽障碍采用双侧rTMS联合常规康复训练治疗的成效展开探索，报道如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

选择河南科技大学第一附属医院2021年7月至2023年6月收治的90例脑卒中后吞咽障碍患者，分成对照组、单侧组、双侧组，各30例。对照组女15例，男15例，年龄45～79岁，平均(61.25±3.67)岁。单侧组，女14例，男16例，年龄44～79岁，平均(61.08±3.29)岁。双侧组女16例，男14例，年龄44～78岁，平均(61.37±3.56)岁。三组资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本次研究经医院中医学伦理委员会批准实施。

纳入标准：(1)全部符合相关诊断标准[5]，且均经电子计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)等检查确诊；(2)均为首次发病；(3)全部存在吞咽困难，洼田饮水试验≥3级；(4)临床资料均完整；(5)生命体征均平稳；(6)所有患者家属均知晓同意本研究的进行。

排除标准：(1)合并颅内肿瘤、帕金森等其他可能对吞咽造成影响的疾病；(2)有癫痫病史者；(3)体内有冠脉支架植入、心脏起搏器或有其他金属植入物者；(4)存在精神疾病者；(5)意识存在严重问题或者有失语症状。

1.2 方法

三组均采取常规康复训练治疗，主要的方法包括：(1)用冰棉签刺激舌根、软腭部；(2)口、颜面部功能的强化训练；(3)强化控制颈部活动力量的训练；(4)呼吸功能与发音的训练。1次/d，治疗5 d为一个疗程，中间间隔2 d进行下一个疗程，连续治疗4个疗程。其中应用的脉冲磁场刺激仪由武汉依瑞德医疗设备新技术有限公司生产，型号为YRD CCY-Ⅰ型，线圈是8字。在治疗前先对患者静息运动阈值(RMT)进行测量，选择好刺激的具体位置，头颅额下回后部、中央前回最下部、初级运动区皮质面部代表区前尾侧至头颅前外侧皮质所形成的区域、下颌舌骨肌皮质代表区。之后设置频率、刺激强度为3 Hz、80%RMT，刺激和间歇时间分别为2 s、10 s，单侧治疗的时间为10 min。对照组在常规康复训练治疗的基础上予以rTMS假刺激，双侧全部行假刺激。单侧组健侧予以假刺激，患侧真刺激；双侧组双侧全部真刺激(先患侧后健侧)。1次/d，治疗5 d为一个疗程，疗程之间间隔2 d，连续治疗4个疗程。

1.3 观察指标

三组治疗效果相比，应用洼田饮水试验[6]评价，试验的具体操作为：首先准备2～3 mL水，让患者饮下之后观察，若是没有异常再准备30 mL水让其饮下，再观察，若能一次性喝完且无呛咳为“1级”；要分2次喝完并且无呛咳为“2级”；一次能喝完，但是出现呛咳为“3级”；要分2次喝完，且有呛咳为“4级”；频繁呛咳，且难以将水喝完为“5级”。洼田饮水试验评级1级，吞咽障碍相关症状全部消失为“基本痊愈”；所有相关的症状改善的很明显，洼田饮水试验降2～3级为“显效”；吞咽障碍相关症状有改良，洼田饮水试验降1级为“有效”；所有相关的症状全部无变化甚至加重，洼田饮水试验评级未改变为“无效”。各组治疗有效率=(各组基本痊愈例数+各组显效例数+各组有效例数)/各组总例数×100%。

(2)三组标准吞咽功能评定量表(SSA)[7]相比，该量表第一部分有唇闭合、喉功能、头与躯干控制、软腭运动等8项内容，分数为8～23分；第二部分给患者吞咽5 mL水3次，观察患者有无喉运动、重复吞咽、吞咽时的喘鸣和吞咽后的喉功能，总分5～11分；第三部分若上述无异常，嘱患者吞咽60 mL水，观察吞咽需要的时间，有无咳嗽等，总分5～12分。量表3部分总分最高46分，最低18分，分数越低，吞咽功能越好。

(3)三组吞咽障碍预后和严重程度量表(DOSS)[8]相比，量表一共分7个水平，分别用1～7级表示，分级越高，吞咽功能越好。

(4)三组血清神经损伤指标相比，包括神经肽Y(NPY)、扣针蛋白5(Fibulin-5)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、视锥蛋白样蛋白1(VILIP-1)，采用酶联免疫吸附法检测。

1.4 统计学方法

研究数据均采用SPSS 26.0统计软件进行计算分析，其中用于表达计量资料，多组间对比用F检验，计数资料用%表示，采用χ2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2、结果

2.1 三组治疗效果比较

双侧组治疗有效率(96.67%)高于单侧组(90.00%)和对照组(63.33%)，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1三组治疗效果比较[n(%)]

2.2 三组SSA评分比较

治疗前三组SSA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后双侧组SSA评分低于单侧组和对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 三组DOSS评分比较

治疗前三组DOSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后双侧组DOSS评分高于单侧组和对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 三组血清神经损伤指标比较

治疗前三组NPY、VILIP-1、Fibulin-5、NSE水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后双侧组NPY、VILIP-1、Fibulin-5、NSE值均低于单侧组和对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表2三组SSA评分比较

表3三组DOSS评分比较

表4三组血清神经损伤指标比较

3、讨论

吞咽是一项复杂的过程，需要神经、肌肉、化学、物理等活动相互协调进行。吞咽正常包含5个阶段，分别为口腔准备期、口腔感知期、口腔期、咽期和食管期，脑卒中发生后机体神经功能会遭受不同程度的伤害，吞咽皮质中枢、皮质下行纤维、延髓吞咽中枢、锥体外系、颅神经等任何一个环节出现损伤，都会导致吞咽发生不同程度的障碍[9]。脑卒中后吞咽障碍临床常采用吞咽功能康复训练进行康复，通过各动作训练让患者对吞咽方法牢固掌握，恢复吞咽功能[10]。但是脑卒中后神经受损的机制比较复杂，如果只是单纯行康复训练一般很难获取到明显成效，因此还需联合其他方式治疗。rTMS是一种神经电生理疗法，具有无创、安全、无痛等优势，目前在脑卒中后吞咽障碍中应用越来越多。

rTMS能对吞咽中枢的兴奋性产生调节作用，其脑卒中后吞咽障碍的治疗中已广泛应用。有研究[11]认为其治疗的主要机制为通过调节大脑半球间兴奋性，促使兴奋和抑制保持平衡，重塑中枢神经。在竞争理论中，认为正常的情况下兴奋性在双侧大脑半球中维持相互抑制的状态，双侧之间通过胼胝体交互使得这种动态平衡状态得以维持，相应的吞咽功能也可得以维持。而脑卒中发生后，有一侧的脑半球会受伤，这样就会减轻健侧受到的抑制作用，相应的患侧受到的抑制作用就会变强，这会导致双侧半球间的兴奋失衡，从而引发吞咽障碍[12]。有研究[13,14]证实rTMS在脑卒中后吞咽障碍中治疗的成效，但是rTMS涉及到的参数较多，尚未形成统一的治疗方案。本研究双侧组治疗有效率(96.67%)高于单侧组(90.00%)和对照组(63.33%)，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗后双侧组SSA评分低于单侧组和对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗后双侧组DOSS评分高于单侧组和对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。表明在rTMS刺激治疗中，患侧和健侧同时接受刺激的效果更佳。与王曈等学者的研究[15]结论较为相似，其研究指出，与单侧刺激相比，双侧半球同时予以rTMS的干预效果更加显著，可能是由于人体大脑双侧的皮层均可对吞咽肌群产生的控制作用，且存在一定差异，若能同时对两侧肌群进行刺激，可取得更强的作用效果。因此认为在难以鉴别是否损伤优势半球的情况下，可以同时对双侧行rTMS刺激治疗，这样更利于恢复吞咽功能。并且双侧同时予以rTMS刺激，能使双侧半球间的平衡状态恢复。有研究[16]认为，脑卒中患者在恢复期间，健侧和患侧大脑半球需要达到双相平衡恢复的状态。脑卒中后神经通路与连接的保留决定了双侧半球之间的关系。当结构保留度低时，吞咽功能的恢复便取决于健侧半球的代偿，若结构保留度高，健侧大脑半球抑制患侧的作用就强，双侧平衡失衡，需要通过刺激兴奋患侧。但是目前相关机制还不完善，后期仍然需要更多研究来证实双侧rTMS刺激的优势。本研究得出治疗后双侧组NPY、VILIP-1、Fibulin-5、NSE值均低于单侧组和对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。脑卒中后吞咽功能发生障碍与神经损伤间有紧密联系，在神经受损时，很多细胞因子分泌都会出现问题，因此这些细胞因子能有效反映神经损伤的程度[17]。NPY主要存在于中枢神经系统内，能够缩血管活性；VILIP-1在神经元内钙离子依赖性信号传导的过程中参与调控；NSE主要在神经元和神经内分泌细胞中存在，在糖酵解过程中发挥相关作用；Fibulin-5能对血脑屏障完整性的恢复产生促进作用。本研究结果表明了双侧rTMS能更显著改良神经功能。

综上所述，脑卒中后吞咽障碍采用双侧rTMS联合常规康复训练治疗成效显著，能改善吞咽功能，减弱神经受损程度，值得临床应用。

参考文献:

[2]肖侥侥,钟建国.间歇经口至食管管饲法联合重复经颅磁刺激对脑卒中吞咽障碍患者的干预效果[J].中国实用神经疾病杂志,2023,26(3):344-348.

[3]吴晶,张伟,陈焱强,等.双侧重复经颅磁刺激联合肌电生物反馈治疗脑卒中吞咽障碍的临床研究[J].中国康复,2023,38(6):323-327.

[4]赵静,闫莹莹.双侧高频重复经颅磁刺激治疗单侧脑卒中后吞咽障碍的临床研究[J].中西医结合心脑血管病杂志,2022,20(23):4372-4375.

[5]中华神经科学会.中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志,1996,29(6):379-380.

[6]金蓓,马振宇,金璐.天突深刺联合康复训练对脑卒中后吞咽障碍患者洼田饮水试验､VFSS评分及生活质量的影响[J].新中医,2021,53(17):165-168.

[7]刘先松,董永书.针刺联合吞咽训练对脑卒中后吞咽障碍病人SSA评分､MNA评分及吸入性肺炎发生率的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志,2021,19(12):2083-2086.

[8]成秋华,马飞翔,张文慧,等.Vitalstim吞咽治疗仪及舌压抗阻反馈训练对脑梗死后吞咽障碍患者舌骨运动度及吞咽功能的影响[J].新疆医科大学学报,2023,46(7):881-886.

[9]曹慧,周晓茂,胡臻妮,等.重复经颅磁刺激联合酸冰刺激疗法对脑卒中后吞咽障碍的干预作用[J].西部医学,2023,35(10):1528-1532.

[10]吴秀香,李晓丹,王莉,等.iTBS经颅磁刺激治疗缺血性脑卒中后吞咽障碍随机对照临床研究[J].新疆医科大学学报,2020,43(9):1228-1232.

[11]杨玺,蔡倩,徐亮,等.重复经颅磁刺激联合表面肌电生物反馈对脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能的影响[J].中华物理医学与康复杂志,2022,44(7):603-606.