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糖尿病足应用扶正解毒通络法治疗的临床疗效

2020-05-27 635 上传者：管理员

摘要：目的：观察扶正解毒通络法治疗糖尿病足(气血亏虚、湿毒内蕴证)患者的临床疗效。方法：将90例糖尿病足(WagnerⅡ级或Ⅲ级),中医辨证属气血亏虚、湿毒内蕴证的患者随机均分成3组。其中治疗组A30例,治疗组B30例,对照组30例。对照组予以西医内科常规治疗和蚕食清创,治疗组A在对照组基础上联用扶正解毒、通络生肌膏外用,治疗组B在治疗组A基础上内服中药汤剂。对比3组患者治疗前后中医证候积分、ABI、TcPO2、CRP、ALB、感觉阈值、创面面积等变化。4周为1个疗程,共治疗3个疗程。结果：单纯西医内科常规治疗和蚕食清创的对照组临床总有效率为66.7%,加用中药膏外用的治疗组A临床总有效率83.3%;而内服汤药联合外用膏药治疗组B临床总有效率为90.0%,治疗组疗效明显优于对照组。3组治疗前后中医证候积分、ABI、CRP、ALB、感觉阈值、创面面积变化均有明显差异,治疗组明显优于对照组。治疗组均未出现不良反应。结论：中药内外联用治疗糖尿病足(WagnerⅡ级或Ⅲ级)气血亏虚、湿毒内蕴证者疗效显著,在改善患者临床症状、创面面积及下肢循环、神经损伤等方面较单纯中医外治和单纯西医常规治疗疗效确切。

关键词：
内分泌
扶正解毒通络
气血亏虚
湿毒内蕴证
糖尿病足
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糖尿病足是糖尿病致残、致死的最为严重的并发症之一,我国每年超过50岁的糖尿病患者中有8.1%发生足溃疡的可能,而治愈后有31.6%的概率在1年内复发足溃疡[1]。更有调查表明,三甲医院全部的截肢者中有56.5%是非创伤性截肢,全部的截肢者中有27.3%的患者是由于糖尿病引起的截肢[2],带来了沉重的经济负担和社会负担。糖尿病足属于中医学“脱疽”范畴。目前中西医治疗糖尿病足均取得一定进展,建立在全身治疗基础上的局部治疗是糖尿病足的难点和研究的热点。笔者在西医常规治疗基础上,辨病与辨证相结合,以扶正解毒通络法为指导,观察中医药治疗糖尿病足(气血亏虚、湿毒内蕴证)患者90例,取得良好的临床疗效,现总结报道如下:

1、资料与方法

1.1一般资料

采取随机、对照的临床研究方法,选取2017年9月-2018年12月长春中医药大学附属医院内分泌门诊及疗区住院患者(气血亏虚、湿毒内蕴证)资料完整者90例,其中治疗组60例、对照组30例,疗程为12周。治疗组与对照组在年龄、性别、病程、分期、病情等方面经χ2检验均无统计学差异(P>0.05),具有可比性。

1.2病例选择标准

1.2.1诊断标准

1.2.1.1中医诊断标准

明确的糖尿病病史;可有患肢麻木、疼痛明显,夜晚疼痛较白天更重,足部皮肤感觉迟钝或消失,患肢的局部出现红肿,伴有间歇性跛行,或见疮口脓汁清稀较多或出现足疮面腐肉已清的情况,肉芽生长速度缓慢且经久不愈。

1.2.1.2西医诊断标准

糖尿病的诊断参照《中国2型糖尿病防治指南》2017版[1];糖尿病足诊断参照中华中医药学会糖尿病分会《糖尿病足中医诊疗标准》(2011年)[3];糖尿病足分级采用中华中医药学会《糖尿病中医防治指南糖尿病足》(2011年)属Wagner分级Ⅱ级或Ⅲ级[4]。

1.2.1.3中医证候的诊断标准

参照中华中医药学会糖尿病分会《糖尿病足中医诊疗标准》(2011年)[3]。气血亏虚、湿毒内蕴证:患肢麻木、疼痛明显,夜间尤甚,足部皮肤感觉迟钝或消失,患肢局部红肿,伴有间歇性跛行,或见疮口脓汁清稀较多或出现足疮面腐肉已清,肉芽生长缓慢,经久不愈。舌淡胖,苔薄白,脉细无力。伴见神色疲倦、乏力,气短懒言,口干渴欲饮水,面色苍黄,趺阳脉的搏动力度减弱或消失。

1.2.2试验病例标准

1.2.2.1纳入病例标准

1)年龄在18～65岁;2)符合糖尿病足诊断标准,符合WagnerⅡ级或Ⅲ级标准;3)符合中医证候属气血两虚、湿毒内蕴证诊断标准;4)愿意遵守试验设计的诊疗及随访程序;5)近3个月没有参加过其他的药物试验。

1.2.2.2排除病例标准

1)非糖尿病患者;2)精神病者;3)过敏体质,或对治疗过程中所应用的药物过敏者;4)存在严重的肝、肾及造血系统等疾病;5)依从性差者。

1.3治疗方法

1.3.1基础治疗

1)控制血糖;2)控制感染;3)改善循环;4)营养神经;5)对症处理及支持疗法;6)糖尿病足教育。

1.3.2蚕食清创术[5]

适用于创面处于祛腐期或生肌期早期,创面坏死组织及腐肉较少,组织较软化但难以脱落者;或患者生命体征不稳定,全身状况不良,预知一次性清创难以承受者。手法治疗只清除已经坏死尚未脱落的组织。

1.3.3外用膏药法

扶正解毒、通络生肌膏外用。生黄芪50g,大黄20g,黄连20g,黄芩20g,黄柏20g,当归20g,白芷20g,没药10g,冰片10g等。上述药加香油、黄蜡等高温灭菌后制备成膏状。根据创面面积的大小,每次取适量膏药敷于创面。外用无菌纱布覆盖,用绷带进行固定包扎,每日1次。

1.3.4内服中药汤剂

当归补血汤合二妙散化裁。生黄芪50g,当归10g,土茯苓50g,党参20g,贝母10g,薏苡仁30g,天花粉20g,黄柏15g,皂角刺10g,地龙10g,牛膝15g,鸡血藤30g等。上方中药水煎取汁300mL,每次150mL,每日2次,早晚口服。治疗组A采用基础治疗加蚕食清创术加扶正解毒、通络生肌膏。治疗组B采用基础治疗加蚕食清创术加扶正解毒、通络生肌膏加中药汤剂。对照组采用基础治疗加蚕食清创术。

1.4疗效判定标准

参照2002年中国医药科技出版社《中药新药临床研究指导原则(试行)》并结合本院临床实际,制定糖尿病足近期疗效标准如下:临床痊愈:创面基本愈合,疗效指数为90%～100%(含90%);显效:创面面积明显缩小,肉芽新鲜,上皮生长良好,无坏死组织及脓苔,疮周浸润带基本消失,亦即疗效指数在60%～90%之间(含60%);有效:创面面积有所缩小,肉芽可有轻度水肿,上皮有生长,可有少量坏死组织或脓苔,疮周侵润带可,淡紫色,亦即疗效指数在30%～60%之间(含30%);无效:创面依旧,或仅略有缓解,甚至加重,亦即疗效指数小于30%。

中医症状疗效:采用尼莫地平法,根据中医症状积分法判定,疗效指数(n)=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。临床痊愈:中医临床症状、体征消失或基本消失,n≥90%;显效:中医临床症状、体征明显改善,n≥70%;有效:中医临床症状、体征均有好转,n≥30%;无效:中医临床症状、体征无明显改善,甚或加重,n<30%。

1.5统计学方法

采用SPSS25.0统计软件。

2、结果

2.1临床总疗效

经治疗后治疗组B较治疗组A总疗效明显改善(P<0.05),明显优于对照组(P<0.01)。见表1。

表13组临床总疗效比较

2.2中医证候疗效

见表2。

表23组中医证候疗效比较

2.3创面面积变化情况

3组治疗后创面均有所好转,治疗组B在改善糖尿病足患者创面方面优于治疗组A,存在统计学意义(P<0.05)。见表3。

表33组创面面积变化水平比较

2.4经皮氧分压(TcPO2)

3组治疗后经皮氧分压与治疗前比较均无明显差异(P>0.05),3组间治疗后比较经皮氧分压无明显差异(P>0.05),无统计学意义。

2.5感觉阈值检测

治疗组B在改善糖尿病足患者神经病变方面优于治疗组A(P<0.05),明显优于对照组(P<0.01)。见表4。

表43组感觉阈值疗效比较

2.6踝肱指数(ABI)

治疗组B在改善糖尿病足供血方面优于治疗组A(P<0.05),明显优于对照组(P<0.01)。见表5。

表53组踝肱指数疗效比较

2.7C反应蛋白(CRP)与治疗前比较

治疗后3组的C反应蛋白水平均有所降低(P<0.01),组间比较不明显(P>0.05)。见表6。

表6治疗前后C反应蛋白指标变化水平

2.8血清白蛋白(ALB)

与治疗前比较,治疗后3组的血清白蛋白水平均有所升高,治疗组B在改善糖尿病足患者免疫力方面优于治疗组A和对照组,存在统计学意义(P<0.05)。见表7。

表7治疗前后血清白蛋白指标变化水平

2.9安全性监测

2组治疗后血常规、尿常规、便常规、心电图、肝功能、肾功能检查无明显异常,治疗过程中未见到不良反应。

3、讨论

本试验以络病学说和毒邪理论为指导,遵循“给邪出路”“解毒通络”“祛腐生肌”治疗原则,同时将应用解毒通络保肾法治疗糖尿病肾病近20年的临床经验[6,7],运用到糖尿病足破溃期的治疗中,在祛腐与生肌之间,强调通络的重要。提出扶正解毒通络为治疗大法,内服益气养血、清化湿毒、化瘀通络中药汤剂,外用扶正解毒、通络生肌中药膏治疗糖尿病足。内外兼治,局部与整体兼顾,辨证与辨病结合,扶正祛邪,攻补兼施,标本同治,最终达到促进创面愈合的目的。通过临床研究发现,中医内外合治方案在改善患者创面面积大小、ALB、CRP方面,具有良好疗效。提示本方案对局部溃疡创面、炎症反应、营养代谢等方面有较好的疗效,针对性强,临床观察中未出现不良反应。

糖尿病足破溃期“腐肉难去、新肌难生”的临床特点,采用扶正解毒通络法治疗,内外合治、重在外治,突破了传统“祛腐生肌法”治法的局限,弥补了单法治疗糖尿病足的不足,为中医药治疗糖尿病足提供了新思路和新方法。丰富了中医药防治糖尿病足理论和临床内涵。

参考文献：

[1]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2017版)[J].中国实用内科杂志,2018,38(4):292-344.

[3]中华中医药学会糖尿病分会.糖尿病足中医诊疗标准[J].世界中西医结合杂志,2011,6(7):618-625.

[4]中华中医药学会.糖尿病中医防治指南:糖尿病足[J].中国中医药现代远程教育,2011,9(19):140-143.

[5]中华中医药学会外科分会.糖尿病足溃疡中医循证临床实践指南[J].中国中西医结合外科杂志,2015,21(5):540-542.

[6]南征.消渴肾病(糖尿病肾病)研究[M].长春:吉林科学技术出版社,2001:437-440.

[7]何泽,南征.糖尿病肾病“毒损肾络”中医病机假说探讨[J].医药世界,2006(9):11-12.

何泽,朱晓丹,高雪娇,李瑞恩,赵永东,张睿,张鹏,曹雷,吴春炜.扶正解毒通络法治疗糖尿病足[J].吉林中医药,2020,40(04):494-497.