主动脉夹层是指血液通过主动脉管壁内膜撕裂口进入主动脉中膜形成夹层血肿，并沿主动脉长轴方向扩展延伸，剥离主动脉管壁造成真假腔分离的病理改变。该病起病急骤，病情进展迅速，未经治疗的AD病人起病24h死亡率为25%[1]，是凶险的心血管急症之一。便秘是临床常见胃肠功能紊乱疾病，主要表现为排便次数减少、排便困难和排便不尽感[2]。调查显示：因便秘或排便困难导致的心源性猝死为9.72%[3]，便秘是心血管疾病病人发生不良心血管事件甚至猝死的常见诱因之一。AD病人受多种因素影响容易发生便秘，其住院病人中发生率为77.8%[4]。便秘或用力排便时会引起腹压和血压升高，极易造成夹层撕裂范围扩大、夹层术后复发甚至夹层血肿破裂等严重后果，不仅影响AD病人生活质量，还会对病人生命安全造成威胁。因此，尽早对AD病人实施有效的护理干预，对AD病人康复尤为重要。研究者查阅文献，现将AD病人便秘相关因素及AD病人便秘护理干预研究进展综述如下，以期提高公众及医务人员对AD病人便秘的关注和管理，预防AD病人便秘发生，降低AD死亡风险，促进病人康复。

1、AD病人便秘影响因素

1.1饮食因素

大便主要由水分及未消化的食物残渣构成，饮食与排便量、排便频率密不可分。AD病人由于疼痛、术前禁食水等原因食欲减退、进食量减少，导致大便量减少，对直肠机械刺激减弱。此外，研究显示：AD病人日常饮食中的水果量、蔬菜量和摄入水分与其便秘发生情况有关[4]。不合理的饮食结构不仅导致便秘发生、发展，还可能增加高血压、动脉粥样硬化、冠心病等心血管疾病罹患风险[5]。

1.2活动因素

AD一经诊断即要求病人卧床休息，术后病人身上也会常规安置各种病情监护设备和管路，使得病人活动进一步受限。活动量减少使得病人胃肠蠕动减慢，食物残渣在肠道停留时间延长，粪便中的水分被重吸收变得干硬，可能增加便秘风险，且卧床时间越长，便秘发生率越高[6]。

1.3药物因素

疼痛是AD病人最主要的症状，超过90%的病人有突发剧烈撕裂样、刀割样胸背痛的临床表现[7]。除疼痛刺激本身会加重便秘[8]外，应用吗啡、哌替啶等阿片类镇痛药也会干扰胃肠道正常活动节律和黏膜分泌功能，导致大便干结、排出困难[9]。此外，国外研究报道：70%～90%的AD病人合并有高血压[10]，多数AD病人需要终生控制血压，而常见降压药中非二氢吡啶类钙离子拮抗剂也具有导致便秘的不良反应[11]。

1.4精神心理因素

AD大多发病突然，病人常伴有剧烈疼痛、呼吸困难、濒死感等，容易产生紧张、恐惧情绪，对疾病预后的担忧也会加重病人焦虑等不良情绪。相关研究表明：肠道活动会受精神、心理状态影响[12,13,14],AD病人焦虑、抑郁等不良情绪会引起交感神经功能亢进，胃肠蠕动减慢而导致病人出现便秘。

1.5排便方式改变

AD病人卧床期间需要在床上排便，平躺时不能很好地利用腹压和重力作用排便，加之多数AD病人由急诊入院，并未接受床上排便指导和训练，排便方式突然改变，不习惯卧位排便、不习惯使用便盆、担心弄脏床单等都会使病人有意克制便意，抑制肠道活动，从而引起排便反射减弱或消失。

1.6手术因素

胃肠功能紊乱是心脏大血管外科常见术后并发症，主要表现为腹胀、腹泻、便秘、恶心、呕吐等症状，其中便秘发生率为75.5%[15]。对于需要手术的AD病人，术前胃肠道准备，术中、术后体液丢失和补充不足均会造成全身有效循环血量减少、胃肠道灌注不足，从而影响其正常生理功能。同时，多数AD手术需要体外循环支持[16]，手术时间较长、低灌注压、血液循环不良等因素会使AD病人术后出现胃肠道功能紊乱[17]，统计数据显示：体外循环术后病人便秘发生率为75.34%[18]。此外，AD手术一般采用全身麻醉，术中使用镇静、麻醉药物通常也会导致术后肠麻痹和便秘发生[19]。

1.7环境因素

排便通常是件隐秘的事情，而在住院环境下，排便声音和气味会影响他人，也会让病人感到尴尬和紧张，无形中会增加病人心理压力，导致病人潜意识里抑制便意、拒绝排便[20]。同时，病房陌生的环境、仪器设备噪声及频繁检查易使病人精神紧张，自主神经功能紊乱，从而抑制规律排便[21]。

2、AD病人便秘管理

2.1AD病人便秘评估

便秘评估可分为便秘症状评估与风险评估2方面。(1)症状评估始于详细的病史和体格检查。通过评估便秘严重程度及其对病人生活质量的影响可帮助医护人员决定是否需要进一步干预[22]。于艳艳等[23]对心内科病人便秘评估进行探索，责任护士在病人入院时、住院期间按照连续性护理评估流程建立护理评估表，对病人个人情况进行全面、全程动态评估，特别是对病情、体重、意识情况、感觉活动、排便能力、营养状况及治疗措施等方面给予关注，随时询问病人是否排便及排便性质，根据所收集资料，分析便秘原因，制订连续性护理干预方案，在预防和处理心内科病人便秘上取得较好效果。(2)在便秘风险评估方面，目前国外已有用于肿瘤病人、骨科病人和腹部手术病人的便秘风险筛查工具，如Richmond等[24]编制的便秘风险评估量表和Kyle等[25]编制的Norgine便秘风险评估工具。但由于人种、文化等差异，国外量表在中国人群中的适应性还有待考究，适用于AD病人的便秘风险评估工具还需进一步研发。

2.2AD病人便秘的护理措施

2.2.1饮食护理

医务人员应向病人及其家属讲解便秘与AD预后的关系，引起其思想上的重视，并根据病人病情为其制定合理的饮食计划。建议给予病人清淡、易消化、高蛋白、高维生素、低盐、低脂饮食，忌食辛辣刺激性食物[26]；增加膳食中高纤维素食物含量，纤维素具有亲水性，可使食物残渣吸水膨胀并形成润滑凝胶，促使粪便排出体外[27]；注意勿进食过快、过饱；若无禁忌应保证每天饮水至少2000mL，摄入充足的水分利于使大便软化、排出[22]；血糖正常者，可每日晨起、睡前饮用蜂蜜水以润滑肠道，改善便秘[28]。

2.2.2心理护理

应积极主动与病人沟通，建立医患间的信任感，认真倾听病人倾诉，耐心解释病人提出的问题，了解病人生活习惯、心理动态和排便习惯；向病人及家属介绍医院医疗水平、手术成功案例，减轻或消除病人紧张、焦虑感，帮助病人树立战胜疾病的信心；安抚家属，让家属与医务人员配合，共同做好病人的心理支持[29]。

2.2.3术后恢复进食

当前加速康复外科（ERAS）理念主张AD病人拔除气管插管后2h开始饮少量水，若无呛咳即可经口进流食，以刺激胃肠道，促进肠道蠕动，其间应注意观察病人有无腹胀，肠鸣音是否正常。赵孝英等[30]在AD病人术后连续5d每日给予3次复合膳食纤维30g加入温开水50mL中口服或鼻饲，发现其肛门排气、排便时间与未进行饮食干预的病人相比缩短且未出现便秘情况，表明其改良的饮食护理模式能促进AD术后病人胃肠功能恢复，有效降低便秘风险。

2.2.4活动指导

术后早期活动一方面有利于加快胃肠蠕动，减少便秘发生；另一方面也有利于AD病人康复，预防不良心血管事件发生[31,32]。病情允许情况下，腹部环形按摩对促进肠蠕动，加速粪便排出效果较好。栗林等[33]在ERAS理念指导下，协助AD病人术后早期床上活动双下肢，指导病人做踝泵运动、翻身叩背、双下肢垂于床边练习踩板凳等，在预防肺部感染、深静脉血栓等AD术后并发症的同时，促进了病人胃肠功能恢复。

2.2.5药物干预

AD病人术后可合理使用药物预防、治疗便秘，可遵医嘱使用缓泻剂，如口服乳果糖或饮用番泻叶茶等，也可使用开塞露塞肛或以开塞露加生理盐水灌肠等。疼痛易使血压升高，增加心脏负担，而使用镇痛剂又会增加便秘发生风险。研究表明：缓泻剂治疗使用阿片类药物后出现的便秘效果较好[8]，故对具备高龄、卧床活动减少、情绪焦虑等高风险因素的AD病人使用阿片类药物镇痛后，可使用缓泻剂以预防便秘。但长期应用药物排便会使正常排便反射消失，为避免依赖性，治疗便秘药物不宜长期使用[34]。

2.2.6疼痛护理

疼痛可能导致病人活动受限、活动量减少，增加便秘发生风险；镇痛药物的使用也可能抑制回肠与结肠蠕动，造成大便不能良好的排出。故需做好AD病人的疼痛预防及管理干预，以减少病人便秘发生风险。护士应在早期准确评估病人疼痛部位、性质、程度，并及时报告医生，遵医嘱应用镇痛药物；需对病人及其家属做好知识宣教，使其理解镇痛药物的作用、用法用量、注意事项、不良反应和便秘预防措施，告知其按时、按量服药重要性，嘱其切勿擅自减量或停药，以避免漏服、迟服等原因引起疼痛控制不佳，导致镇痛药物加量。唐敏等[35,36]研究发现，将Roy适应模式应用于AD病人疼痛护理中能有效改善AD病人的疼痛症状和负性情绪，提高他们对疼痛的适应能力，减少并发症发生，促进病人康复。沈云等[37,38]在临床实践中通过对责任护士进行疼痛护理知识培训，对病人及家属进行疼痛知识、用药知识、血压监测、心理护理等健康宣教，逐渐形成规范化的AD病人疼痛护理方案，有利于缓解AD病人疼痛症状。

2.2.7其他

医务人员应为病人提供隐秘的排便环境，如使用床帘遮挡，减少探视，保护病人隐私，从而减轻病人排便时的心理负担，帮助病人顺利排便；注意环境温度适宜，避免寒冷刺激诱发病人排便时发生不良心血管事件[39]；病人卧位排便时可适当摇高床头，训练病人在床上使用便盆，密切观察病人生命体征；病室及时通风换气，保持病室内空气清新；嘱AD病人出院后养成定时排便习惯，最好每日晨起或早餐后排便；建议采用坐位或卧位排便，严禁蹲位排便，不要一边排便一边看手机或报纸，更不要用力排便，排便时间不宜超过10min，以防增加肛门和心脏负担[40,41]。

3、小结

研究报道：约80%的AD死亡病人死因为主动脉破裂[42]。便秘或用力排便是AD病人发生血管破裂的独立危险因素，是AD病人术前猝死的重要诱因[43]。AD病人便秘风险因素众多，均衡的饮食结构、保持良好的心理状态、术后早期进食、适度活动、合理使用药物、控制疼痛、提供舒适的排便环境等措施都是预防AD病人便秘的关键。此外，对AD病人进行便秘早期评估也有利于医护人员及时采取干预措施降低病人死亡风险，但临床上尚无适用于心血管病病人便秘风险评估的工具，因此，如何进行早期便秘风险评估、筛查，形成规范的AD病人便秘管理路径还有待研究。目前对于AD病人便秘的关注主要在住院期间，而病人出院后仍面临便秘风险，因此评估AD病人出院准备度，提供出院随访等延续护理服务仍需进一步完善。

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