脓毒症(sepsis)是一种由机体对感染反应异常引起的危及生命的器官功能障碍,在急危重症患者中发病率高,据统计全球每年约4800万例脓毒症患者,其中死亡例数约1100万,我国每年死于脓毒症的患者也超150万例[1-3]｡脓毒症不仅对人类健康带来严重威胁,同时也大大加重了医疗卫生经济负担[4]｡随着医学发展,脓毒症的诊断标准不断在更新,其诊断的确定不再依赖于血培养阳性结果,且内､外､妇､儿各学科均有多种疾病可导致脓毒症的发生,故脓毒症现已逐渐成为各临床科室出院诊断中的“常客”[5-6]｡疾病诊断相关分组(diagnosticrelatedgroups,DRG)付费改革于2019年在全国推行,疾病诊断与手术是DRG分组的基础和核心,诊断质量尤其是主要诊断正确与否将直接影响病例入组的准确性,进而影响医保机构对医院的费用偿付｡脓毒症可以由肺炎､泌尿系统感染等机体任何部位的感染引起,相较于身体的局部感染性疾病,脓毒症的DRG权重相对较高,DRG施行后脓毒症作为主要诊断的情况在医疗机构普遍增多｡有研究表明脓毒症所在的SR1(败血症)组病例数在DRG支付改革前后变化较大,尤其是SR11(败血症伴有严重并发症或合并症)组的病例数呈明显上升趋势,主要原因考虑为医院为获得更高的医保基金补偿而主动地对脓毒症患者诊断进行高编高套操作[7]｡除了程文炜等[7]考虑的主动性高编高套外,笔者结合某院DRG付费运行情况认为原因还有三,其一脓毒症相关疾病术语易混淆,编码员对其编码规则理解不到位;其二临床医生对涉及脓毒症的主要诊断选择原则认识不到位,导致错误选择脓毒症作主诊而产生高套行为;其三脓毒症发生发展具有复杂性,编码员考虑到医生对诊断和治疗的专业优势,难以对脓毒症作主诊的正确性进行有效判断｡本文旨在通过厘清脓毒症相关疾病概念､编码原则及主要诊断选择原则,提高脓毒症相关疾病编码及主诊选择的正确性,有效减少被动性高编高套行为,保障首页数据质量与DRG入组的准确性｡

1、脓毒症相关疾病概念

1.1脓毒症､严重脓毒症与脓毒性休克

脓毒症定义及诊断标准经历了Sepsis1.0､Sepsis2.0到Sepsis3.0诊疗指南的迭代更新,1991年美国胸科医师学会(americancollegeofchestphysicians,ACCP)和美国重症医学会(societyofcriticalcaremedicine,SCCM)发布的Sepsis1.0首次定义了全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)､脓毒症､严重脓毒症､脓毒性休克,其中定义脓毒症为感染引起的全身炎症反应综合症､严重脓毒症为脓毒症伴有器官功能障碍､脓毒性休克为脓毒症伴有循环障碍[8]｡但在2016年SCCM和欧洲重症医学会(europeansocietyofintensivecaremedicine,ESICM)发布的最新版本Sepsis3.0中取消了SIRS和严重脓毒症,将脓毒症定义更新为机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍;将脓毒性休克定义为脓毒症亚组,为脓毒症合并机体严重循环障碍､细胞和代谢紊乱,死亡风险更高[1,9]｡而我国制定的《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)》虽同步Sepsis3.0更新了脓毒症定义,但制定时选用的临床证据仍沿用了之前定义的脓毒症､严重脓毒症和脓毒性休克[10],故现阶段病历中仍可见严重脓毒症诊断｡脓毒性休克临床上也称败血症性休克或感染性休克｡

1.2菌血症与毒血症

菌血症是指病原体进入血液循环后迅速被人体免疫功能所清除,全身无明显中毒症状;毒血症是指病原体在人体局部繁殖,产生的外毒素和内毒素进入血液循环使全身出现中毒症状[11-12]｡两者的区别在于菌血症是病原体入血毒素不入血,而毒血症是病原体不入血毒素入血,故菌血症血培养一般可查到病原体,而毒血症一般查不到｡若病原体与机体防御系统之间失去平衡,在菌血症基础上出现毒血症可发展为败血症[12]｡

1.3败血症

败血症(septicemia)是指病原体侵入血液循环并生长繁殖后产生的毒素及代谢产物所引起的全身炎症反应综合征,有明显感染中毒症状,病情进展可引起严重败血症､感染性休克､多器官功能障碍综合征(multipleorgandysfunctionsyndrone,MODS)等[13]｡败血症实质上包含于脓毒症范畴,考虑到两者差异不明显,当前已倾向于摒弃败血症定义,并倾向以脓毒症取代败血症[12]｡目前临床上也常出现败血症与脓毒症混用的情况｡引起败血症的病原体主要为细菌和真菌,病毒､支原体等特殊病原也可导致,临床上可通过微生物培养来明确病原体｡

1.4SIRS与MODS

SIRS是指机体在各种感染因素(肺炎､脓肿､泌尿道感染等)或非感染因素(机械性创伤､大面积烧伤､急性胰腺炎等)刺激下出现的全身性炎症反应,其实质相当于毒血症[14-15]｡MODS是指机体在遭受严重感染､创伤､烧伤或大手术等情况后,同时或先后出现≥2个器官功能障碍或衰竭,必须依靠临床干预治疗才能维持机体内环境稳定的综合征[15]｡SIRS､脓毒症､脓毒性休克､MODS实际上是同一病理过程的不同发展阶段｡

1.5血流感染

血流感染是指病原体侵入血流而引起的全身性感染疾病,多继发于肺部感染､腹腔感染及血管内植入物感染等,可导致菌血症､败血症或脓毒症,严重者可引发休克､MODS以及死亡[16-17]｡菌血症､败血症或脓毒症都属于血流感染范畴｡

2、脓毒症相关疾病ICD分类

2.1菌血症与毒血症

菌血症主要分类于A49,需结合具体病原体来查找编码,主导词为“菌血症”;毒血症分类于R68.8,主导词为“毒血症”｡

2.2脓毒症与败血症

ICD-10中未对败血症和脓毒症分开进行分类,均主要分类于A40~A41｡在世界卫生组织(worldhealthorganization,WHO)发布的ICD-102010版及之后的版本中,A40与A41亚目名称已由septicaemia更换为sepsis,表明从国际疾病分类角度也认同了脓毒症定义较败血症更加合适｡查找脓毒症或败血症编码时,主导词可互为“脓毒症”或“败血症”｡

2.3脓毒性休克

脓毒性休克在ICD-102008版中分类于A41.9未特指的败血症,但从2010版开始新增编码R57.2脓毒性休克,并将A41.9下注释由2008版中“脓毒性休克”修正为“如果需要,使用附加编码R57.2来说明脓毒性休克”｡现使用的国家临床版疾病2.0代码库中虽在A41.9下扩展了A41.900x003脓毒性休克,但根据WHO对脓毒性休克ICD-10分类的更新,在实际编码中建议将脓毒性休克编码至R57.200感染性休克;而国家医保版疾病2.0代码库中已纳入R57.200脓毒性休克｡脓毒性休克编码查找主导词为“休克”｡

2.4SIRS与MODS

SIRS分类于R65,编码SIRS时需判断病因是否为感染性以及临床表现是否伴有器官功能衰竭｡SIRS感染性病因伴有器官衰竭分类于R65.1､不伴有器官衰竭分类于R65.0;非感染性病因伴有器官功能衰竭分类于R65.3､不伴有器官衰竭分类于R65.2｡ICD-10中没有单独对MODS进行分类,只有SIRS伴有器官衰竭的分类,由于MODS多由感染或非感染因素造成的SIRS进展而来[18],因此SIRS伴有器官衰竭的编码在实质上符合MODS的内涵,故MODS分类于R65.1/R65.3｡对于严重脓毒症,即既往定义的脓毒症伴有器官功能障碍,WHO于ICD-102010版开始将其分类于R65.1中｡SIRS或MODS编码查找主导词为“综合征”｡

2.5血流感染ICD-10没有单独对血流感染的分类,因此编码血流感染时需查看病历或咨询临床医生明确血流感染实质是菌血症､败血症或脓毒症,再分类至相应的编码中｡

3、编码规则

①阴性或未明确病原体的脓毒症,编码至A41.9;明确病原体的脓毒症,需编码至具体病原体感染的脓毒症编码中｡编码员可通过阅读血培养､骨髓培养､体液培养等报告结合病历记录明确引起脓毒症的病原体｡②新生儿脓毒症分类至P36,再根据具体病原体编码至其下亚目｡③脓毒症并发于流产､异位妊娠或葡萄胎妊娠编码至O03~O07的.0/.5､O08.0;并发于产程期间编码至O75.3;并发于产褥期编码至O85,附加B95~B97表明脓毒症病原体｡④输注､输血或治疗性注射后并发脓毒症编码至T80.2;手术或操作后并发脓毒症编码至T81.4;免疫接种后并发脓毒症编码至T88.0｡⑤脓毒症伴有器官功能障碍,需附加R65.1来说明,前提是病历资料明确该器官功能障碍与脓毒症相关,且不属于慢性疾病终末期发生的器官功能障碍或衰竭;脓毒症伴有脓毒性休克,需附加R57.2来说明｡R57.2与R65均不能作主要编码｡

4、主要诊断选择原则

4.1住院时有脓毒症,病因明确,选择病因诊断为主要诊断

依据为《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》(下文称《首页规范》)主要诊断选择一般原则“病因诊断能包括疾病的临床表现,则选择病因诊断作为主要诊断”[19]｡由于ICD-10遵循的是病因优先原则,故首页与结算清单填报脓毒症时也需遵守此原则,编码时需首先编码引起脓毒症的具体感染,再编码脓毒症本身｡

4.2住院时有脓毒症,病因不明确,如果脓毒症符合主要诊断选择总原则(“三最”原则),则以脓毒症为主要诊断

依据为《首页规范》主要诊断选择一般原则“疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现,且本次住院以某种临床表现为诊治目的,则选择该临床表现作为主要诊断”[19]｡主要诊断选择“三最”原则在《首页规范》与《医疗保障基金结算清单填写规范》(下文称《结算清单规范》)中的定义存在差异,前者为本次住院对患者健康危害最大､花费医疗精力最多､住院时间最长的疾病诊断,而后者为消耗医疗资源最多､对患者健康危害最大､影响住院时间最长的疾病诊断,两者首要关注的侧重点不同,因此不同的填报内容需依据对应的原则来选择主要诊断｡但一般来说,对患者健康危害最大的疾病往往也是临床诊疗中医疗资源消耗最多的｡

4.3入院时无脓毒症,住院后脓毒症由手术后感染导致,以原发病为主要诊断

依据为《首页规范》主要诊断选择一般原则“住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时,如果是手术导致的并发症选择原发病作为主要诊断”[19]｡但《结算清单规范》中对急诊和择期手术后并发症的主诊选择要求不同,“急诊手术术后出现的并发症,应视具体情况根据“三最”原则选择主要诊断;择期手术后出现的并发症应作为其他诊断填写,而不应作为主要诊断”[20]｡故填报结算清单时该条原则调整为“入院时无脓毒症,住院后脓毒症由择期手术导致以原发病为主要诊断,由急诊手术导致按‘三最’原则选择主要诊断｡”

5、案例分析

5.1案例1

患者,男,10岁,因“咳嗽1+月,间断发热5d,加重伴气促2d”入院｡患者入院1+月前无明显诱因出现反复咳嗽,伴喉喘,呈进行加重;入院前5d出现发热,测最高体温38.5℃,口服退热药后可降至正常,但7~8h后体温再度上升｡入院查体:体温38.3℃､呼吸40次/分､心率120次/分､血压110/72mmHg､氧饱和度89%;血常规示白细胞､SAA､C反应蛋白､D二聚体､降钙素原等指标均升高,血气示PaO255mmHg､PaCO243mmHg,CT示肺炎,痰培养､双份血培养均示肺炎链球菌阳性,予以抗感染､氧疗､止咳平喘等治疗｡出院诊断:脓毒血症､重症肺炎､1型呼吸衰竭｡

编码分析:首先需明确脓毒症病因,查看病历并咨询临床医生示该患者病程长､感染炎症指标高,肺部感染严重,脓毒症考虑是由肺炎进展导致,故可明确该患者脓毒症病因为肺炎,根据4.1原则,本案例首页与结算清单填报均应选择病因诊断肺炎为主要诊断;再明确脓毒症病原体为肺炎链球菌｡本案例最终编码为:J13.x00x001肺炎链球菌性肺炎､A40.300肺炎链球菌性败血症､J96.900x002I型呼吸衰竭(首页)/J13.x00链球菌性肺炎､A40.300肺炎链球菌性脓毒症､J96.900x002I型呼吸衰竭(结算清单)｡

5.2案例2

患者,女性,65岁,因“持续发热3+d,6h前抽搐1次”入院｡入院前3+d患者无明显诱因出现发热,以中高热为主,最高40℃,自服退热药后可降至38℃左右,6h前在发热过程中出现抽搐1次,表现为双眼凝视､口吐沫､四肢抖动,持续20s左右停止｡查体:体温38.9℃､呼吸30次/min､心率98次/min､血压80/62mmHg､氧饱和度93%;辅助检查:WBC､CRP､PCT等炎症指标高,心肌标志物提示肌钙蛋白､B型脑钠肽升高,脑脊液白细胞､蛋白质升高,双份血培养､脑脊液培养均示沙门菌属(E1群)阳性｡予以抗感染､补液､保心､降颅压等对症支持治疗｡出院诊断:脓毒性休克､脓毒症､化脓性脑膜炎､心肌损害｡

编码分析:首先需明确脓毒症病因,查看病历并咨询临床医生示该患者脓毒症病因不能明确,患者化脓性脑膜炎考虑是脓毒症病程中细菌随血流播散引起的继发性感染,休克是脓毒症基础上发生的循环障碍｡在住院过程中虽然未能明确引起脓毒症的身体局部感染,但脓毒症是潜在局部感染演化的严重阶段,对人体健康危害更大,是本次住院诊疗的问题核心,也占整体医疗资源消耗的绝大部分,因此根据4.2原则及脓毒性休克不能作主诊原则,本案例首页与结算清单填报均应选择脓毒症为主要诊断｡其次明确脓毒症病原体为沙门氏菌｡本案例最终编码:A02.100沙门菌败血症､R57.200感染性休克､A02.203+G01*沙门菌脑膜炎､I50.906心肌损害(首页)/A02.100沙门菌脓毒症､R57.200脓毒性休克､A02.203+G01*沙门菌脑膜炎､I50.906心肌损害(结算清单)｡

5.3案例3

患者,女性,25岁,因“中上腹疼痛伴呕吐1d”入院｡患者于1d前大量进食后出现持续性腹痛,以中上腹为主,伴恶心呕吐,于当地诊所输液(具体不详)后腹痛稍缓解,仍有呕吐｡门诊上腹部CT平扫示:胰体尾部稍低密度肿块,实性假乳头状瘤?收入院后CT平扫增强示:胰腺体尾部后方病变,考虑肿瘤性病变,实性假乳头状瘤可能｡行择期手术胰腺肿瘤切除术(体尾部),病理示(胰腺)实性假乳头状瘤｡术后8h患者出现发热､神萎､腹部压痛,体温波动在38.5~39℃,血常规示WBC16.7×109/L､C反应蛋白52.5mg/L,降钙素原19.4ng/mL,血培养示48h无菌生长,临床考虑败血症,予以抗感染等对症支持治疗｡出院诊断:胰腺实性假乳头状瘤､败血症｡编码分析:该患者在胰腺手术前无败血症,在手术后8h出现感染中毒表现,虽血培养示暂无病原菌生长,但临床已考虑败血症,表明败血症是由手术导致的感染并发症,根据编码原则本案例败血症应编码至T81.4｡本案例患者原发疾病为胰腺肿瘤并进行了胰腺肿瘤切除术,且该手术为择期手术,根据4.3原则,首页与结算清单填报均应选择胰腺实性假乳头状瘤为主要诊断｡本案例最终编码:D37.705胰腺动态未定肿瘤､T81.411手术后败血症(首页)/D37.705胰腺动态未定肿瘤､T81.411手术后脓毒症(结算清单)｡

6、建议

医保结算清单数据来源于病案首页,而首页质量依赖于病历内涵｡随着DRG付费改革全面落地与医保监管强势推进,影响病案质量及DRG入组的诊断质量,尤其是至关重要的主要诊断,不能仅靠编码员来判断正确与否,特别是像脓毒症这类病因多样､病理复杂､病情凶险的疾病,需从医生端做好病历内涵书写与主要诊断选择工作｡因此,对于脓毒症相关疾病患者病历,建议临床医生掌握脓毒症主要选择原则,并在病历中明确记录脓毒症的诊断依据､病因､病原体培养结果､与其他疾病间的关系及治疗过程等以便编码员进行疾病编码与主要诊断核实;建议编码员深入理解脓毒症相关疾病定义及其相互进展演变过程,掌握脓毒症编码规则及主要诊断选择原则,并仔细通读病历以获取支撑疾病编码的相关信息,确保编码能准确反映脓毒症患者真实临床诊疗过程｡同时,编码员与临床医生之间还应建立良好的沟通桥梁,避免因两者间沟通障碍而导致脓毒症相关疾病编码与主要诊断选择错误,从而减少因医学知识信息差或规则不清而产生的被动性高编高套现象｡此外,由于DRG盈亏与医务人员收入挂钩,且脓毒症属于高医疗资源消耗性疾病,往往诱发医生或编码员为获得更高医保基金补偿而产生主动性高编高套行为,针对这一现象,医疗机构亟需转变其监管理念,避免将“盈亏压力”转嫁给医务人员,同时还应优化监管措施,加大监管力度,以确保医疗及编码行为的规范性｡

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基金资助:重庆医科大学附属儿童医院儿童医疗保障创新研究示范基地项目(NCRCCHD-2019-HP-11);

文章来源:谢冰珏,唐路,佘颖,等.DRG支付改革背景下脓毒症相关疾病ICD-10编码探讨[J].现代医院,2025,25(03):375-378.