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大脑中动脉供血单发皮质下小梗死与CSVD总负荷的研究

2021-04-14 153 上传者：管理员

摘要：目的：探讨大脑中动脉供血单发皮质下小梗死与脑小血管病(CSVD)总负荷的研究。方法：选择大脑中动脉供血单发皮质下小梗死患者150例，根据梗死部位是否累及基底核最低层面分为近端梗死组67例，远端梗死组83例。收集2组一般临床资料，包括年龄、性别、入院时美国国立卫生研究院卒中量表评分、TG、TC、LDL-C、血红蛋白、既往病史(高血压、糖尿病、冠心病)、吸烟、饮酒、颅内外大动脉狭窄比例。头颅MRI评估CSVD总负荷，包括脑白质高信号(WMH)、血管周围间隙、脑微出血、腔隙性脑梗死，并进行组间比较。结果：远端梗死组年龄明显高于近端梗死组[(74.4±8.0)岁vs(70.2±8.0)岁，P=0.002],TC、LDL-C、血红蛋白、吸烟、饮酒、颅内外动脉狭窄比例明显低于近端梗死组[(3.6±0.9)mmol/Lvs(4.1±0.3)mmol/L,P=0.005;(2.3±0.7)mmol/Lvs(2.6±0.9)mmol/L,P=0.032;(128.6±16.9)g/Lvs(136.8±12.9)g/L,P=0.001;26.5%vs55.2%,P=0.001;25.3%vs46.3%,P=0.007;36.1%vs53.7%,P=0.031]。远端梗死组中重度血管周围间隙、脑微出血、脑室周围WMH评分、深部白质WMH评分、WMH总分明显高于近端梗死组(P<0.05,P<0.01)。2组CSVD总负荷评分比较，差异有统计学意义(P=0.001)。多因素logistic回归分析显示，CSVD总负担(OR=1.756,95%CI:1.128～2.734,P=0.013)、颅内外动脉狭窄(OR=0.376,95%CI:0.178～0.794,P=0.010)与远端梗死独立相关。结论：大脑中动脉供血区远端梗死CSVD总负荷高于近端梗死，发病机制多与CSVD相关。

关键词：
动脉粥样硬化
大脑中动脉
大脑小血管疾病
梗死
磁共振成像
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大脑中动脉供血的皮质下梗死多位于基底核区、侧脑室旁，由大脑中动脉M1段发出的豆纹动脉或脉络膜前动脉等深穿支动脉供血，根据供血部位不同分为近端梗死和远端梗死。不同部位皮质下小梗死发病机制不同，既往研究发现，近端梗死多与大动脉粥样硬化有关，远端梗死与小血管病有关。同时，急性单发皮质下小梗死早期神经功能进展及预后与脑小血管病(CSVD)总负荷密切相关[1,2]。但是关于大脑中动脉供血不同部位皮质下小梗死与CSVD总负荷研究较少，本研究通过比较大脑中动脉供血不同部位梗死与CSVD总负荷的关系，进一步探讨皮质下小梗死可能的发病机制。

1、资料与方法

1.1研究对象

回顾性连续纳入2017年1月～2020年6月中关村医院神经内科住院的大脑中动脉供血单发皮质下小梗死患者150例，其中男性79例，女性71例，年龄60～89(72.5±8.2)岁。根据梗死部位是否累及基底核最低层面分为近端梗死组67例，远端梗死组83例。高血压110例，糖尿病68例，冠心病32例，吸烟59例，饮酒52例，入院时美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分1～7分；CSVD总负荷评分0～4分。纳入标准：(1)发病72h内，并符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》中急性缺血性脑卒中诊断标准[3]。(2)头颅磁共振弥散加权成像(DWI)提示，存在大脑中动脉供血的急性皮质下小梗死，轴位DWI最大病灶直径<20mm。排除标准：(1)大面积脑梗死，梗死部位>1个，皮质梗死患者。(2)同侧颅内动脉狭窄≥50%。(3)既往合并心房颤动、感染性心内膜炎、心脏瓣膜病变或先天性心脏病等发生的心源性栓塞患者。(4)由颅内外动脉夹层、凝血系统或遗传相关疾病导致急性缺血性脑卒中。(5)原因不明的脑卒中或既往存在严重脑血管疾病，遗留重度神经功能缺损；或合并严重心肾功能不全患者。

1.2方法

1.2.1资料收集

收集患者基线资料，包括年龄、性别、既往病史、吸烟、饮酒；入院时NIHSS评分；TG、TC、LDL-C、空腹血糖、血红蛋白、颅内外大动脉狭窄比例。高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症分别参照《中国高血压防治指南2010》、《中国2型糖尿病防治指南(2013版)》、《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》、《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》诊断标准。吸烟：>6个月，>10支/d;饮酒：>6个月，摄入乙醇>30g/d或210g/周。

1.2.2影像学评估

所有患者入院1周内采用美国GE公司STGNA(1.5T)完成头颅MRI评估，包括T1WI、T2WI、T2液体衰减反转恢复、T1液体衰减反转恢复、DWI、磁敏感加权成像序列。头颅磁共振血管造影或CT血管成像评估颅内外大血管是否存在狭窄。头颅MRI由1名中级职称以上影像科医师完成；CSVD总负荷由2名中级以上神经科医师评估。在DWI中大脑中动脉梗死灶位于基底核最低层面，基底核最低层面指中脑消失层面或前一层面(图1)。反之为远端梗死(图2)。

图1患者女性，63岁，近端梗死，梗死层面≥3个，左侧大脑后动脉狭窄，CSVD总负荷评分1分

图2患者男性，70岁，远端梗死，梗死层面2个，无颅内外大动脉狭窄，CSVD总负荷评分3分

CSVD总负荷评分：(1)腔隙性脑梗死≥1个，计1分。(2)脑微出血≥1个，计1分。(3)基底核区血管周围间隙：轻度1～10个；中度11～24个；重度≥25个，计算数量较多的一侧半球；中重度血管周围间隙计1分。(4)脑白质高信号(WMH):根据Fazekas量表评分脑室旁延伸至深部白质和(或)深部白质片状融合或广泛融合计1分。因本研究纳入患者梗死直径<20mm,所有患者存在腔隙性脑梗死，计1分，CSVD的MRI总负荷评分为1～4分。

1.3统计学方法

采用SPSS20.0统计软件，正态分布的计量资料以x¯±s表示，组间比较采用独立样本t检验，非正态分布的计量资料以M(Q1,Q3)表示，用Mann-WhitneyU检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2或Fisher精确检验，采用多因素logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.12组一般临床资料比较

2组男性、TG、空腹血糖、高血压、糖尿病、冠心病和入院时NIHSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。远端梗死组年龄明显高于近端梗死组，TC、LDL-C、血红蛋白、吸烟、饮酒以及颅内外动脉狭窄比例明显低于近端梗死组，差异有统计学意义(P<0.05,P<0.01,表1)。

表12组一般临床资料比较

2.22组CSVD总负荷比较

远端梗死组中重度血管周围间隙、脑微出血、脑室周围WMH评分、深部白质WMH评分、WMH总分明显高于近端梗死组，差异有统计学意义(P<0.05,P<0.01)。2组CSVD总负荷评分比较，差异有统计学意义(P=0.001,表2)。

表22组CSVD总负荷比较

2.3多因素logistic回归分析

以大脑中动脉供血区远端梗死为因变量，以年龄、血红蛋白、吸烟、饮酒、TC、LDL-C、颅内外动脉狭窄、CSVD总负荷评分为自变量，多因素logistic回归分析显示，CSVD总负荷、颅内外动脉狭窄与远端梗死独立相关(P<0.05,表3)。

表3多因素logistic回归分析

3、讨论

大脑中动脉供血区单发皮质下小梗死发病部位不同，临床特征、影像表现及发病机制存在一定差异[4]。本研究分析大脑中动脉供血区不同部位皮质下小梗死与CSVD总负荷的关系，探讨不同部位脑梗死可能的发病机制。

本研究结果显示，远端梗死组TC、LDL-C、血红蛋白、吸烟、饮酒、颅内外动脉狭窄比例明显低于近端梗死组。其中，LDL-C、TC、吸烟、饮酒均是大动脉粥样硬化发生的独立危险因素，以上因素导致大动脉粥样硬化斑块发生明显增高，提示近端梗死患者大动脉粥样硬化风险高于远端梗死患者[5,6]。同时，Shen等[4]研究显示，近端梗死与大脑中动脉粥样硬化有关。Bae等[7]应用高分辨磁共振发现，近端梗死患者大脑中动脉动脉粥样硬化斑块检出率、强化程度高于远端梗死患者。提示近端梗死发病原因与大动脉粥样硬化或穿支动脉病变有关。

本研究CSVD总负荷比较发现，远端梗死组基底核中重度血管周围间隙、脑室周围WMH评分、脑微出血、深部白质WMH评分、WMH总分明显高于近端梗死组。其中WMH、腔隙性脑梗死、血管周围间隙、脑微出血均是CSVD的影像学标志，虽然发病机制存在一定差异，但均与CSVD密切相关[8]。既往研究报道，WMH分级与腔隙性脑梗死、脑微出血呈正相关，三者之间存在密切关系。基底核区血管周围间隙由豆纹动脉经蛛网膜下腔进入脑实质，周围软脑膜内陷在小血管周围形成介于两层软脑膜之间的间隙，多伴有WMH、腔隙性脑梗死、脑微出血等CSVD影像学特点，是小动脉粥样硬化的标志[9,10]。Shen等[11]研究报道，基底核区血管周围间隙与颈内动脉狭窄无关，进一步支持与CSVD密切相关。在CSVD总负荷比较中远端梗死组高于近端梗死组，远端梗死组WMH总分、中重度血管周围间隙比例高于近端梗死组，提示远端梗死发病机制与小血管纤维素样坏死、脂质玻璃样变性有关。多因素logistic回归分析显示，CSVD总负荷与远端梗死独立相关，进一步支持远端梗死与CSVD发病机制密切相关，与既往研究报道一致[12]。

本研究纳入患者均不伴同侧大动脉粥样硬化>50%狭窄，根据中国缺血性脑卒中亚型分为穿支动脉粥样硬化型。穿支动脉疾病发病机制包括载体动脉粥样硬化斑块阻塞穿支动脉开口、斑块延伸至穿支动脉开口，或穿支动脉本身近端病变引起血流动力学改变、低灌注的发生。本研究近端梗死患者属于穿支动脉病，但多伴大动脉粥样硬化危险因素，提示穿支动脉粥样硬化可能是大动脉粥样硬化的早期阶段。Yoon等应用高分辨磁共振发现，近端梗死患者大脑中动脉上壁斑块检出率高于下壁，其中，上壁是穿支动脉分支处，进一步支持近端梗死发病机制与大动脉粥样硬化有关。

综上所述，远端梗死患者CSVD总负荷高于近端梗死患者，发病机制与CSVD密切相关，而近端梗死患者多与大动脉粥样硬化有关。但本研究存在一定局限，入组患者未完善高分辨核磁检查进一步分析大脑中动脉动脉粥样硬化斑块性质、部位及与穿支动脉的关系；且远端梗死患者年龄高于近端梗死患者，未对年龄进一步分层比较不同年龄患者CSVD临床特征的差异。因样本量较小，希望更大样本、前瞻性研究进一步探讨大脑中动脉供血区不同部位皮质下小梗死的发病机制。

参考文献：

[3]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018[J].中华神经科杂志,2018,51(9):666-682.

[12]王建,王玉洁,郭婷婷,等.大脑中动脉分布区单发皮质下小梗死患者病因分析[J].中华老年心脑血管病杂志,2018,20(1):67-70.

王丽娟,刘欣,马丽芳,刘荧,吕娜,王红霞.大脑中动脉供血单发皮质下小梗死与脑小血管病总负荷的研究[J].中华老年心脑血管病杂志,2021,23(04):348-351.