首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 内科论文 > 脑血管论文 > 从“胆”探讨脑小血管病病机

从“胆”探讨脑小血管病病机

2024-04-16 28 上传者：管理员

摘要：基于脑小血管病的影像学表现及临床证候等特点分析，本文依据“病厥阴风木者，肝将取决于胆”“胆主决断”“情志各异，必资胆气”“髓之虚实，肝胆应之”等古籍论述，结合当代各医家学者关于脑小血管病的辨证论治认识，进行了“胆”与脑小血管病病机相关性的初步理论探讨。笔者以为，围绕“胆木风气”“胆主决断”及“五脏情志成用”三方面的病理、生理特性阐述，能够为脑小血管病病机提供新的理论依据，为脑小血管病临床治疗提供从胆论治之新思路。

关键词：
执行功能
神志
胆主决断
胆木风气
脑小血管病
加入收藏

脑小血管病（Cerebral Small Vessel Disease,CSVD）是由各种病因影响脑内小动脉及其远端分支、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像、病理综合征[1]。根据CSVD的临床特点，可将其分为急性缺血性与慢性隐匿性两种。前者系特定腔隙综合征，属中医学“卒中”“中风”范畴，多责之与风；后者以认知障碍为主，可包括记忆力、执行功能、注意力、语言及视空间功能等认知域损害，而在CSVD中最常见的早期认知减退以额叶执行功能下降为主导[2,3]。执行功能的启用包含一系列计划、启动、顺序、运行、反馈、决策和判断等复杂过程，其临床病损则表现为有效启动并完成有目的活动的能力障碍，或伴有善忘、抑郁、焦虑等症状，属中医学“痴呆”“善忘”“郁证”范畴[4]。

既往CSVD的相关辨证研究中，忽略胆腑失司之机，常将虚者责之于肝脾肾，实者责之于痰瘀毒浊。虚实二者最终均导致髓海失荣、神机失用，但以此二则指导CSVD中医治疗研究，却存在执行功能恢复不佳现象[5,6]。笔者考虑到“胆主决断”在中医神志方面为“判断力”与“行动力”综合的高级体现，能够契合现代医学之执行功能所包含的一系列计划、启动、决策、判断等过程发挥。因而，本文拟在中医古籍研究的基础上，结合现代中医研究，从“胆木风气”“胆主决断”及“五脏情志成用”三个角度，综合探析CSVD病机与“胆”的相关性。

1、胆胆木木风风气气，首动数变

肝胆二者乃厥阴风木。木曰曲直，引申有调达、升发、生长之象，其中胆为甲木，肝为乙木。据气机而论，甲木降由是乙木得升，甲木属初之气也。胆肝应震巽之卦，为雷风之象，胆木甲子应挂为雷。《易·说卦》言“雷以动之，风以散之”表达了雷在宇宙自然界的发生发展中起着重要的鼓动激发作用[7]。如是，胆象风木者，初气而首动，意有升发、鼓动乃生之象也。病厥阴风木者：风为阳邪易袭阳位，易扰项上巅顶，故有病位在头，在脑络、脑髓；风邪变化无常，具有波动性、可逆性、突发性等特点，符合CSVD特殊非进展性病程[8]。

此外，病伏风者，即为风邪既入人身，盘旋气血间，伏藏脏腑经络间，俟时发病之病邪状态。对此，有陶汉华等学者针对CSVD伏风所致者，以祛风通络为治则，确立透散外风、扶正祛风、平息内风三法，效若桴鼓[9]。伏风理论为CSVD相关认知障碍的隐匿性发展提供了新线索。

病内风者，“肝将取决于胆”，勇者气行而已，怯者则着而为病，中化过极，胆不能调，可成肝风上亢；抑或久病疏泄失用，着著为痰瘀，郁而化风，浊随气升，上犯清窍，正所谓风为百病之长，有易夹杂它邪之性，阐释了为何CSVD后期常伴痰瘀毒浊之损。

2、胆胆官官中中正正，功主决断

“胆”原为“膽”，表达了古人认为胆对人体阴阳平和状态有监测及平衡作用，并可从情绪发出“语言”提醒；象征着胆为中正之官，其最根本作用在于阴阳平衡[10]。论胆，当如张介宾所言[11]：“惟胆以中虚，故属于腑，然藏而不泻，又类乎脏，故居少阳为半表半里之经，亦曰中正之官，又曰奇恒之府，所以能通达阴阳，而十一脏皆取决于胆也。”胆官得其中正之位，主决断，属奇恒处脏腑间，经行半表半里，于十二脏中既沟通脏腑又通达表里阴阳，故“十一脏皆取决于胆”。吴昆则亦强调道“十一脏不能自决，而取决于胆”，突出了胆者官主决断之重要地位。

2.1 胆肝相照，谋决乃成

通常，在神志理论中决断多指胆在人的意识思维活动中具有正确地判断事物和作出决定的能力。肝主谋虑，胆主决断，肝胆相照，谋决乃成，谋决存在于整体神志过程中，谋而不决则事不成，决而不谋则事不密，谋虑是决断的前提，谋虑亦有赖于决断，二者缺一不可[12]；汪卫东[13]将肝谋胆决看作是一种包含高级思维、判断能力等在内的神志整体状况，认为胆气除了“勇怯”还包含着“决断力”和“行动力”，契合前文所述执行功能包含的一系列复杂过程。

肝胆同司谋决之中，“胆”独有监测、平衡之意，又兼初气首动之性，官居中正而主决断，其早期失衡状态体现在CSVD所病发的慢性隐匿性认知执行功能障碍。在治疗上，CSVD症见抑郁、善恐者，证在少阳升发不及，可予柴胡方之类助发少阳气机；症见烦躁、易怒者，证在气逆化火，治宜直折木火，拟予龙胆泻肝汤、泻青丸之类[14]。

2.2 疏决截断，双向调节

除此之外，“胆主决断”亦蕴含着气血之双向调节、阴阳表里平调之意义。乔思雨等[15]探究“决”“断”二词字义之时，认为决者意在疏通、断者意在截留以藏，一疏一截功在气血双向调节、虚实藏泻有度。由此，胆与脑络在功能上十分契合，均有联络沟通表里阴阳之性，气血双向调节之功，虚实藏泻有度之力。

脑络属阴络，从经脉支横别出后又逐级细分，构建形成的网状结构能够贯通内外，联络沟通体表阳络、肌肉经脉及脏腑阴络，而脉内之气血既双向流缓、面性弥散，而又末端连通，并行功能调节。CSVD之脑络、脑髓受累，病机常由气及血、由络及髓，有叶天士等人概括其为“初为气结在经，久则血伤入络”。

络脉隐曲又为气血津液渗灌场所，其病则易滞易瘀、易入难出、易积成形。周德生等[16]总结CSVD病机在于络脉玄府气化障碍，络脉隐曲、常内外合邪，病性复杂，由气血津液病（气滞、血瘀、毒滞）发展至玄府形构改变（络形绌急、增厚、癥积），伴随脑髓、脏腑乃至全身经脉病变。

于此络病病机基础上，叶天士有言治法：“头巅药饵，务宜清扬，当刺风池风府，投药仍以通法，苟非气血周行，焉望却除宿病”，此言强调了络病中药治法之外，针刺风池、风府周流气血之重要性[9]。CSVD现代临床针刺研究的综合分析中，其头项部近治取穴以督脉为主，并在胆经出现聚集[17]。

CSVD针刺疗法的胆经取穴，以项部风池穴与颞区悬厘为代表，均具有疏泄之功，有利于气血调节，祛邪而正清。风池穴为治风要穴，风乃风邪，停水曰“池”，合意其穴处为风邪犯人，停蓄之处[18]。针刺此穴常有疏泄、利窍之效，现代研究亦表明电针风池穴能够加速椎-基底动脉的血液循环，促进代谢，改善脑部血管缺血、痉挛状态，从而提高CSVD患者的认知水平[19]。悬厘穴属胆经，位头部鬓发上，头维与曲鬓弧形连线上3/4与1/4交点处。厘者理也，意有分清降浊之功，能够于寒湿重浊之水气提升清气，其穴性禀少阳暑木之经气，并能散风清热，应对毒浊郁热之证[20]。于博等[21]采用督脉联合颞区悬厘的透刺疗法，显著改善了患者的视空间与认知执行功能障碍，发现血清学检测中的神经营养因子上调，分析认为透刺法提高了治疗组的脑组织循环代谢。

3、情情志志各各异异，必资胆气

有言“十一脏皆取决于胆”，然五脏各有其志。对此，张介宾在《类经·藏象类》另辟蹊言“情志各异，必资胆气，庶得各成其用”，提示了胆气在五脏情志成用中的重要地位。由此，笔者展开了CSVD中心胆、肾胆、脾胆之间的相关神志常变关系的进一步探讨。

3.1 心胆一气，主明下安

在物质基础上，心胆均藏精汁，中焦之汁奉心化赤而为血，中精之汁于肝血疏泄而来。血舍魂随神往来，又并精而出入者谓之魄，是故精气化神，乃有胆主决断之魄。在经脉联系上，《灵枢·经别》道：“少阳经别贯心。”据此，有学者称之心胆一气互通，而又谨遵“主明则下安”之道。

心藏神而主神明，广义言其生命活动之主宰，狭义言其总体精神活动之总体现，“主明则下安”，心神以清明为要，是余脏各司其职的前提所在，而心神清明亦需胆官中正刚毅之性以抵御不良情志刺激，所谓“气以胆状，邪不可干”[13]。心胆之间正如《济生方·惊悸怔忡健忘门》概述：“心气安逸，胆气不怯，决断思虑，得其所也。”

论心胆病及神志，朱丹溪于《医学纲目·惊悸怔忡》中言：“病自惊而得者，则神出其舍。舍空得液，则成痰也……其神不得归焉。”对此胆虚病惊，神出液聚成痰之病机，学者们强调心胆同治之法，临证选方围绕温胆汤加减，期以祛邪安正、复升胆气[14]。故，CSVD临床症见胆怯不安、心烦、失眠，证在心胆气虚者，可拟用十味温胆汤；证在胆郁痰扰、痰郁化火扰心者，则考虑柴芩温胆汤、黄连温胆汤之类[22]。

3.2肾胆应髓，虚实所主

胆肾同司相火，肾水主蛰封藏，而胆禀木性主动升发。由此，王翠等[23]认为相火藏肾而用在胆：一者，胆推动着肾所生之髓上升达脑窍；二者，肾髓滋养脑体，仍需借用胆腑相火布散真精、催动精明为用。韩红艳[24]亦认为脑髓充养需借“胆力”升提清阳之气，遂得神识和思维活动的正常发挥，进一步强调了“胆”于“呆病”病机中具有重要意义；三者，当情志为病时，胆肾均可表现为“恐如人将捕之”之貌。刘新新等[25]探讨胆肾相关情志病变时，发现惊恐等情绪变化最为突出的影响是人体的气机逆乱，此需调之于胆。此外，李歌等[26]关于CSVD中医病机的探讨认为CSVD以肾虚为基础、脾虚是环节，将阳化风动、夹痰蒙窍视为关键，提出CSVD亦可从肝胆论治。

治疗方面，常取足少阳胆经之绝骨穴。在诸阳经中，胆经布散于头部最为广泛且密集，与督脉密切联系；再者，绝骨穴为髓之大会，脑为髓海，肾藏精生髓，绝骨与肾、脑关系密切。因此，基于《疏曰》“髓病治此”及《备急千金要方·髓虚第四论》“凡髓虚实之应，主于肝胆”理论，古代医家面对CSVD急性起病之“中风”系证，常选用绝骨穴，以达补髓充脑、滋养脏腑经络的功效[27]。现代研究亦表明，通过针刺绝骨穴治疗缺血性脑卒中时，绝骨穴可以改善脑部供血状态[28]。

3.3 脾胆共升，生化得令

《脾胃论》中言：“胆者，少阳春生之气，春气生则万化安。”认为胆之春生令使脾升清，东垣由此发展升清阳之理念，升清得阳主，更行升阳散火、升阳祛湿、升阳解郁、升阳举陷、引药上行等功。李中梓在《内经知要》强调十一脏取决于胆时言道：“胆为奇恒之府，通全体之阴阳，况胆为春生之令，万物之生长化收藏，皆于此托初禀命也。”站在“胆藏相火、内含中精”角度，相火主动则中精疏泄，有助于中土腐熟水谷而利气血化源，此火以生土之道；站在“少阳主枢”角度，舍枢不能开阖，表里、阴阳、上下、内外盛衰变化不离枢机之要，胆气疏利亦能升清降浊，顺中土升降之枢，是故《医学求是》言“枢轴运动，则中气得以运行，脾升胃降，有赖少阳之转枢焉”[29,30]。

若少阳转枢失司，缓则脾运失健，气血无源、清阳不升、水湿痰饮内生，神机不用；急则气机失调，甚至阴阳气不相接，《素问·六微旨大论》如是道：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”根据脾胆枢机不利、气血生化不行之病机特点，临床CSVD症见倦怠少气、多梦易惊，证有气血不足，常加予归脾汤。

4、总结

区别于以往肾虚髓亏、痰瘀毒损脑络等各家病机分析[26,31]，本文从胆木风气与胆官神志两个角度，发现并初步探讨胆与CSVD病机的相关性。前者，从“病厥阴风木者，肝将取决于胆”理论出发，探索了胆病风木特性与CSVD相关特异性之契合，诸如：起病隐匿、症状多样、动态发展、危险因素广泛；后者，借由“五脏情志各异，必资胆气”，尝试剖析胆与肝、心、肾、脾之间的神志为用之内在联系，并强调了CSVD调治胆腑之必要性。目前，CSVD中医辨证论治体系尚未健全，病因病机更有待深入探索，本文通过梳理古代文献，强调了胆主决断与CSVD执行功能的相关性，拓展了CSVD相关中医病机，期望能为临床提供新思路，建立起CSVD更加完备的理法方药证治体系。

参考文献:

[1]王伊龙,王拥军.中国脑小血管病的临床研究优先发展战略规划[J].中国卒中杂志,2019,14(11):1075-1082.

[2]彭丹涛,文邵.脑小血管病相关认知功能障碍中国诊疗指南[J].阿尔茨海默病及相关病杂志,2019,2(3):405-407.

[3]胡荣亮,余健敏,黎冠东,等.皮层下缺血性小血管病变对额叶执行功能影响的研究[J].中国当代医药,2012,19(18):50-51.

[4]李嘉烨,杨楠.基于“络脉-玄府”探讨化瘀通络法治疗脑小血管病[J].环球中医药,2021,14(8):1407-1410.

[5]沈泽宇.针刺结合太极拳治疗脑小血管病所致轻度认知障碍的临床研究[D].福建中医药大学,2021.

[7]阎晓天.从意象思维谈《内经》之胆腑理论[J].中国中医基础医学杂志,2000,6(2):12-13.

[8]黄勇华,赵弘轶.脑小血管病研究新理念[J].中国现代神经疾病杂志,2019,19(7):461-465.

[9]姚鹏宇,陶汉华,吕翠霞.陶汉华教授基于“伏风”理论治疗脑小血管病[J].天津中医药,2020,37(1):27-32.

[10]高斐宏,董尚朴.论胆的命名[J].中医学报,2021,36(9):1868-1871.

[11]郑雪雍,张卫.从表里阴阳角度探析“凡十一脏,取决于胆”[J].按摩与康复医学,2020,11(5):3-4.

[12]潘毅.《内经》“凡十一脏取决于胆”机制探析[J].云南中医学院学报,2011,34(3):9-12.