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极低出生体重儿中心静脉穿刺部位皮肤护理中对循证集束改良法应用分析

2020-06-30 219 上传者：管理员

摘要：目的:观察循证集束改良法在极低出生体重儿中心静脉穿刺部位皮肤护理中的应用效果。方法:以循证集束改良护理法应用前(2017年1至12月)收住于我院并于住院期间行PICC导管留置的极低体重出生儿30例为对照组,以循证集束改良护理法应用后(2018年1至12月)收治的同类患儿30例为试验组,对照组中心静脉置管极低出生体重儿接受PICC常规护理,试验组接受针对穿刺处皮肤保护的循证集束改良护理模式干预,对两组干预后的各观察指标进行比较。结果:两组极低出生体重儿接受不同皮肤护理模式干预后的PICC穿刺部位皮肤损伤发生率的比较存在显著性差异,试验组该护理评价指标显著较对照组为低,(P<0.05),两组极低出生体重儿家长对皮肤护理满意度评分的比较存在显著性差异,试验组家长给出的穿刺部位皮肤护理满意度评分显著较对照组为高,(P<0.05)。结论:采用循证集束改良法对极低出生体重儿施以中心静脉穿刺部位皮肤护理,可显著降低该类患儿PICC穿刺部位皮肤损伤率,深受极低出生体重儿家长高度护理满意度认可。

关键词：
PICC
循证护理
护理改良
极低出生体重儿
皮肤护理
集束化护理
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中心静脉置管具备操作简易、高成功率、低合并症、固定方便牢靠、相对安全等多维度应用优势[1,2,3],在确保极低出生体重儿营养支持与刺激性药物输入中获得广泛认可[4],极低出生体重儿指出生体质量小于1500克者[5],由于中心静脉使用过程中有频繁更换敷料的护理需求,致极低体重儿局部皮肤多次暴露于消毒剂侵袭状态之下,而该类新生儿处于各组织器官发育完善度不足、屏障功能脆弱、外环境适应能力不佳、免疫功能低下状态[6,7],故其遭受皮肤完整性破坏伤害的风险极高。常规的极低出生体重儿中心静脉导管护理中对穿刺部位皮肤护理的关注度显著不足,尚未见相关专项积极护理研究成果的报导,我们尝试采用循证集束改良法对极低出生体重儿施以中心静脉穿刺部位皮肤护理,效果较好,现报告如下:

1、材料与方法

1.1材料

以循证集束改良护理法应用前(2017年1至12月)收住于我院并于住院期间行PICC导管留置的极低体重出生儿30例为对照组,男女患儿分别为17例和13例,平均胎龄在28.35±1.20周,平均出生体质量在1405±95.77克,以循证集束改良护理法应用后(2018年1至12月)收治的同类患儿30例为试验组,男女患儿分别为16例和14例,平均胎龄在28.48±1.09周,平均出生体质量在1392±101克,两组极低体重出生儿在胎龄性别及出生体质量的比较无统计学意义,(P>0.05),具有可比性。

1.2实施方法

对照组中心静脉置管极低出生体重儿接受PICC常规护理,包括妥善固定、定时敷料更换、穿刺处皮肤观察与清洁维护等,试验组接受针对穿刺处皮肤保护的循证集束改良护理模式干预,具体实施方式如下:

1.2.1皮损风险点循证查找。

护士长组织新生儿科全员护理工作者通过文献查找、证据评价、护理实境条件下合理调整的方式,确定存在于极低出生体重儿中心静脉置管穿刺部位皮肤护理过程中易致皮损的风险环节为:①原有敷贴去除;②皮肤准备;③穿刺点周围皮肤消毒;④敷贴选择与粘贴;⑤更换频率。上述护理环节原护理方法的致皮肤损伤风险点在于:①快速移除时未对敷贴施以0°/180°松脱,致机械性损伤;②未行必要皮肤准备,反复行粘胶去除时牵拉毛发致毛囊炎诱发;③以75%乙醇为皮肤消毒液易灼烧新生儿幼嫩皮肤,以聚维酮碘为消毒液,其皮肤表面细菌杀灭速度慢达两分钟以上,故常规的消毒后2分钟待干时间不足以获得理想干燥效果,引发潮湿相关性皮损;④3M透明敷贴具备强力粘性,移除时皮肤受损风险较大,皮肤接触性皮炎发生可能性较大,6cm×7cm粘贴面积过大,增加导管下皮肤压力性受损机率;⑤首置24h内行敷料更换一次,此后每七日更换一次,每增加更换一次就使皮肤角质层损害风险以及导管脱落风险相应增加一次。

1.2.2皮损风险环节护理措施改良措施循证查找。

针对1.2.1述及的皮肤损伤风险点展开循证改良措施查找,获得下述改良护理策略:①实施双人合作式敷贴去除法,一人负责管路及置管侧肢体之稳妥固定,另一人以小角度揭开敷贴一个边角并以缓慢动作沿皮肤水平方向行移除操作,如移除困难则及时以无菌生理盐水行粘胶剂性状改变;②置管前对可能涉及到的粘贴部位毛发施以剪除/剔除处理,以降低移除敷贴时毛发受牵拉可能并降低细菌滞留率;③以无菌棉签三根蘸取约1ml量葡萄糖酸氯己定醇(0.5%)为皮肤消毒液,绕穿刺点中心对周围皮肤(上下范畴为穿刺点上下6.6厘米,左右范畴为左右最大5.6厘米、最小与护理对象臂围等同,待干一分钟后,再以蘸取量为0.3ml无菌水生理盐水的无菌棉签对多余的消毒液加以去除。④实施“三明治”固定法,首先以4厘米×5厘米水胶体敷料沿血管走向对穿刺点周围皮肤行覆盖粘贴,尔后妥善安置PICC导管外露部分、软盘部分于水胶体敷料之上并剪裁为6cm长度、略宽于护理对象臂围的规格,无张力性垂放后施以手掌轻压。⑤实施按需更换敷贴法。

1.2.3循证改良护理策略集束化应用。

将1.2.2所述及的具备积极意义的改良化皮肤保护策略进行捆绑应用,形成循证集束改良护理方案,经全员培训后应用于极低体重儿中心静脉导管护理实践之中。

1.3评价方法

①观察统计比较两组极低出生体重儿PICC穿刺部位皮肤损伤发生率,皮肤损伤类型包括浸渍、机械性损伤、接触性皮炎、毛囊炎、穿刺口感染等[8,9]。②自行设计极低出生体重儿PICC皮肤护理满意度测评量表,由患儿家长对PICC皮肤护理质量做出满意度评价,分为护理理念、护理方式、护理内容、护理效果四大维度各计0-10分,分值愈高提示该家长对PICC穿刺部位皮肤护理满意度愈高。

1.4统计学方法

采用SPSS23.0统计学软件对数据进行分析和处理;计量资料用表示,两组极低体重出生儿家长对PICC穿刺部位皮肤护理满意度评分的比较采用t检验,两组极低体重出生儿干预后PICC穿刺部位皮肤损伤发生率之比较采用X2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组极低出生体重儿接受不同皮肤护理模式干预后的PICC穿刺部位皮肤损伤发生率的比较存在显著性差异,试验组该护理评价指标显著较对照组为低,(P<0.05),见表1。

2.2两组极低出生体重儿家长对皮肤护理满意度评分的比较存在显著性差异,试验组家长给出的穿刺部位皮肤护理满意度评分显著较对照组为高,(P<0.05),见表2。

表1两组极低出生体重儿干预后PICC穿刺部位皮肤损伤发生率比较

表2两组极低出生体重儿家长穿刺部位皮肤护理满意度评分比较

3、讨论

极低出生体重儿受病理生理因素影响,各系统处于发育欠成熟期,相应的各类抗病能力亦处于极低水平,并发症频发高发,多需接受长期静脉营养支持与用药治疗支持,普通BD留置针在极低出生体重儿的长期静脉支持中适用度有限,PICC置管的临床成熟性使用现状,为极低出生体重儿提供了有效性能与安全性能兼备的静脉输入途径。现阶段PICC护理关注点主要集中于安全使用、导管相关感染及血栓形成预防等方面,而疏忽了PICC穿刺部位皮损的预防管理,极低出生体重儿易受各类感染因素侵袭,皮肤幼嫩极易损伤,成为PICC穿刺部位皮损的高风险人群,且一旦发生皮损则处理极为棘手,显著增加极低出生体重儿身心痛苦侵扰,影响其自PICC途径获取有效营养与治疗支持的受益度,关注与预防极低出生体重儿PICC穿刺部位皮损风险势在必行。

基于上述分析,本研究尝试采用循证集束改良法对极低出生体重儿施以中心静脉穿刺部位皮肤护理,首先通过广泛的循证查阅活动与现有相关护理实际甄别确认存在于极低出生体重儿中心静脉导管穿刺部位皮肤护理过程中的诸多皮损风险环节,在深入分析各环节皮损原因与机制的基础之上,再次运用循证护理与临床护理实境相结合的方式,寻找到与极低出生体重儿皮肤与机能特点相适应的行之有效的皮损风险改良化阻断措施,并将之加以集束化实践应用,使分散于极低出生体重儿护理对象PICC穿刺部位皮肤护理过程中的各个皮损风险点得以成功控制,借助于包含双人合作式敷贴去除法、合理的皮肤消毒剂选择与消毒流程、适宜敷料的选择与剪裁粘贴、穿刺前必要的皮肤准备、科学的按需敷贴更换等在内的循证集束改良护理方案,实现了显著降低极低出生体重儿毛囊炎、穿刺点感染、接触性皮炎、机械性损伤等皮损问题发生率的良好效果,赢得了极低出生体重儿家长的一致满意度评价。

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