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超低出生体重儿无创正压通气鼻部皮肤护理措施的改进

2020-11-11 395 上传者：管理员

摘要：[目的]观察改进无创正压通气鼻部护理措施在超低出生体重儿(ELBW)中的应用效果。[方法]选择2017年4月—2017年12月在医院行无创正压通气治疗的38例ELBW为对照组,选择2018年1月—2018年9月在医院行无创正压通气治疗的42例ELBW为观察组。对照组采用常规护理。观察组护理措施:改进无创正压通气固定装置;根据患儿体重的增长情况随时调整鼻塞型号,动态评估鼻塞作用下鼻孔的增长塑形;有针对性、个体化裁剪亲水性胶质敷贴保护鼻部皮肤,使之固着点稳定,减压舒适度好;做好呼吸道和体位管理、病情评估等措施。观察两组患儿无创正压通气时鼻部皮肤损伤发生率。[结果]观察组患儿无创正压通气时鼻部皮肤损伤发生率低于对照组(P<0.05)。[结论]改进后的护理措施可降低ELBW无创正压通气鼻部皮肤损伤发生率,保证无创正压通气治疗效果。

关键词：
无创正压通气
皮肤护理
超低出生体重儿
鼻部皮肤
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超低出生体重儿由于肺部发育不成熟,往往需要进行呼吸支持,无创正压通气已成为呼吸治疗的优先选择[1],其连接界面临床上广泛应用的是双鼻塞密闭环路方式[2,3,4]。鼻塞的密闭性、通气压力的稳定性和持续性直接影响ELBW无创通气治疗的效果,也增加了医源性皮肤损伤的机会[5]。因此,在ELBW无创正压通气治疗期间对其可能导致的鼻部损伤进行有效预防是临床护理的重点和难点[6,7,8]。我院新生儿重症医学科(NICU)对2018年1月—2018年9月住院期间无创正压通气ELBW的鼻部皮肤护理措施进行改进,取得良好效果。现报告如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

选择2017年4月—2017年12月在我科住院行无创正压通气治疗的38例ELBW为对照组,选择2018年1月—2018年9月在我科住院行无创正压通气治疗的42例ELBW为观察组。观察组:男20例,女22例;出生胎龄(28.55±1.92)周;出生体重(0.96±0.09)kg;无创正压通气累计使用时间(754.56±340.48)h。对照组:男18例,女20例;出生胎龄(28.34±1.50)周;出生体重(0.96±0.07)kg;无创正压通气累计使用时间为(602.09±352.27)h。两组患儿一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。使用设备为E.M.EInfantFlowPA;InfantFlowSiPAP;科曼NV8;SLE5000婴儿呼吸机。

1.2干预方法

对照组采用常规护理。观察组对无创正压通气的鼻部皮肤应用改进的护理措施,由经过统一培训责任护士完成,高年资护士进行全程质量控制。具体见表1。

表1鼻部皮肤护理措施改进前后对比

1.3观察指标

责任护士每班观察患儿鼻部皮肤情况,包括潮红、瘀斑、皮肤破溃,并记录无创正压通气累计时间,比较两组患儿无创正压通气鼻部皮肤发生各类损伤总发生率。

1.4统计学方法

采用SPSS10.0软件进行数据处理,采用χ2检验、t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

表2两组患儿无创正压通气鼻部皮肤损伤发生率比较

3、讨论

ELBW无创正压通气治疗时皮肤一旦受损给患儿带来痛苦,延长住院时间,增加医疗费用,为医患纠纷埋下隐患[9]。早产儿的皮肤角质层较薄,胎龄30周的早产儿出生时角质层只有2层或3层,出生后10～14d角质层才逐渐成熟,早产儿皮肤比足月健康儿皮肤更易受损[10]。本研究从3个方面进行改进,减少了无创正压通气治疗期间鼻部损伤的发生。

3.1改进固定装置

头骨在生长和扩张的时期,如果某个区域受到外力的持续作用,为适应迅速增长的大脑产生的内部压力时会出现适应性的变形[11]。有研究显示,使用无创正压通气时间>5周,固定装置用的帽子影响ELBW头部外观[7]。固定装置不合适,还容易牵拉鼻孔、鼻塞移位、鼻中隔偏曲。改进后观察组采用一次性弹力网帽,规范固定方法,鼻孔受力均衡,不限制头围增长,可以和任意品牌搭配使用,在弹性下降时更换方便,成本低,可操作性强。

3.2改进鼻部皮肤的减压措施

鼻塞是保证无创正压通气效果的重要部件,而对接触部位的皮肤产生压力是导致压力性损伤的主要原因[12]。一般鼻塞设计鼻孔大小与鼻中隔间距成正比,而ELBW细小的鼻孔只能使用XS码鼻塞,鼻中隔间距过小致鼻中隔挤压受损,出现瘀斑,如果干预不及时薄嫩的皮肤表层极易发生破溃。观察组根据患儿体重选择鼻塞型号,同时根据患儿体重的增长情况随时调整鼻塞型号[13]。在使用XS码鼻塞时增加检查鼻唇沟、鼻中隔皮肤及鼻腔黏膜的频率,动态评估鼻孔的塑形增长,仅有1例患儿鼻中隔皮肤出现瘀斑情况,予更换S码鼻塞适应鼻孔后,鼻中隔挤压症状缓解,瘀斑逐渐消退。观察组对4例出生体重<900g的患儿在有创机械通气期间每天预见性鼻塞塑形鼻孔4～6h,撤机后过渡无创通气时直接使用S码鼻塞,鼻中隔未发生类似损伤。

鼻塞式气道正压通气过程使用亲水性胶质敷贴,可有效减少鼻损伤的发生[14],叶春燕等[15]对比两组胎龄<37周、体重≤1.5kg的正压通气患儿是否使用敷贴保护鼻部皮肤,结果显示两组皮肤轻度损伤发生率接近,但敷贴使用组损伤发生时间延后、皮肤损伤程度较轻。因此,在使用敷贴作为ELBW鼻部皮肤屏障时仍需警惕损伤的发生,ELBW鼻道短、扁平的鼻梁又使得敷贴稳定性差,鼻塞左右移动使得敷贴移位堵塞鼻孔,影响通气。观察组有针对性使用敷贴,以皮肤能承受毛细血管闭压的最长时间2～4h[16]为限,即正压通气2～4h再个体化裁剪敷贴保护,顺应鼻塞塑形后的鼻梁立体形态,使有一定厚度的亲水性胶质敷贴固着点稳定,减压舒适度好,治疗过程中检查敷贴的通气孔、鼻塞与鼻孔是否对应,保持正压通气效果。

初次使用无创正压通气,患儿依从性差易烦躁不安,观察组予襁褓包裹体位辅助[17],提高患儿安全感和舒适度,减少鼻塞与皮肤的摩擦。3～4h协助其左、右、俯、仰体位交替,既改变管路、正压发生器对局部组织施压的角度和牵拉的方向,也有利于防止肺不张,改变肺部通气/血流比值,改善氧合。正压发生器及鼻塞应按通气装置的弧度、鼻腔的解剖学形态放置,翻身动作要轻柔,患儿头部和躯干部保持在同一轴线上,体位改变后检查通气监测值是否达到目标压力。

3.3呼吸道管理和病情评估

无创正压通气经鼻塞高流速供气或患儿啼哭时吞入气体引起腹胀[18],致使膈肌上抬,呼吸受限;胃管的放置、腹部胀气、喂养不耐受常导致ELBW口咽部分泌物不能下咽或反流现象,加上无创正压通气时产生的正压气流,在口咽部形成“黏液糊”。以上因素都可影响通气治疗效果,观察组密切观察腹部情况,监测腹围,定时抽出胃内残留气体和间歇胃肠减压,减轻腹胀。每天4～6次口腔护理,及时清除分泌物,黏稠时气道吸引保持鼻、咽部气道通畅,对吸入气体持续温湿化,避免湿化器干烧现象。主动、客观、动态评估正压通气治疗效果如经皮血氧饱和度、血气分析、呼吸频率和性状等生命体征,肺部检查好转适时逐步下调呼吸支持参数,或能接受高流量吸氧,从而减少鼻部皮肤受压时间。

4、小结

无创正压通气治疗时降低鼻部损伤发生的重点在于有效预防,本研究结合临床实际情况,通过改进无创正压通气固定装置;根据患儿体重的增长情况随时调整鼻塞型号,动态评估鼻塞作用下鼻孔的增长塑形;有针对性、个体化裁剪亲水性胶质敷贴保护鼻部皮肤,使之固着点稳定,减压舒适度好;做好呼吸道和体位管理、病情评估等措施,减少了超低出生体重儿无创正压通气鼻部皮肤损伤的发生,保证了无创正压通气治疗效果,提高了超低出生体重儿的综合救治能力。

参考文献：

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