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特殊技术手法淋巴引流在重度橡皮样皮肤护理的应用

2020-12-30 177 上传者：管理员

摘要：[目的]探讨特殊技术手法淋巴引流在下肢Ⅲ期不规则淋巴水肿重度橡皮样皮肤护理中的应用。[方法]选取在医院淋巴水肿门诊对下肢Ⅲ期不规则淋巴水肿重度橡皮样皮肤30例病人,根据患肢情况分部位、分版块进行特殊技术手法淋巴引流,以压力测试仪进行测试手法淋巴引流的压力,关注病人感受,采用不同手法、不同按压压力及手法淋巴引流(MLD)时长。[结果]经特殊技术手法淋巴引流后患肢皮肤呈松软状态,皮肤颜色由暗红色逐渐转为正常颜色,皮温逐渐恢复正常,病人主诉紧绷感和胀痛感逐渐缓解,舒适度显著提高,MLD后有明显尿意,需排尿2次或3次,每次尿量100～150mL,每次特殊技术MLD后体重下降0.5～0.75kg。生物电阻抗和身体水分也发生了明显变化,50kHz生物电阻抗由治疗前(91.08±23.16)Ω经特殊技术MLD后上升到(100.01±21.49)Ω;细胞外水分由治疗前(15.18±2.13)L经特殊技术MLD后下降至(14.26±2.12)L;治疗前有8例病人出现感染至少每月1～3次,经护理后未再出现感染现象。整个患肢每次特殊技术MLD时间需要1～1.5h。[结论]特殊技术手法淋巴引流可以改善患肢皮肤松软度,促进淋巴回流,加快体外排出,缓解紧绷感和肿胀感,提升了手法淋巴引流的效果,从而提高了病人对淋巴水肿治疗的信心,利于病人的身心康复。

关键词：
下肢淋巴水肿
手法淋巴引流
皮肤护理
皮肤病
重度橡皮样皮肤
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淋巴水肿属于慢性进行性发展疾病。根据国际淋巴学会(InternationalSocietyofLymphology)的分期[1],分为0期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期4期。其中Ⅲ期为橡皮肿期,橡皮样的皮肤改变,肢体明显畸形,严重且不可逆的病理损伤,是淋巴水肿最难治疗的症状之一。淋巴水肿皮肤的纤维化病变主要由于大量胶原纤维的沉积[2]。既往研究表明增多的胶原纤维沉积能降低皮肤弹性,导致肤质变硬,肤质越硬,纤维化程度越重[3,4,5]。淋巴水肿综合消肿治疗(complexdecongestiontherapy,CDT)是目前认为治疗淋巴水肿安全且有效的保守治疗方法[6,7,8]。其中手法淋巴引流(manuallymphaticdrainage,MLD)是CDT中不可或缺的一部分,常规MLD是通过“轻、柔、浅、摩”的手法将滞留的淋巴液推回血液中,更改淋巴液回流通路,减轻病人的肿胀感[9],其压力为30mmHg来刺激淋巴管促进淋巴流动[10,11]。但是实际临床中不同分期的淋巴水肿,需要有不同手法淋巴引流的压力,如Ⅰ期和Ⅱ期淋巴水肿适合此种常规MLD方法,而针对Ⅲ期不规则淋巴水肿橡皮样皮肤的病人采用常规MLD手法则很难将重度橡皮样皮肤达到皮肤松软的效果,无法泵送,需要运用特殊技术MLD[12]:其需要增大按压的压力并延长按压时间,以病人产生疼痛感为宜,且要缓慢进行,与常规MLD手法相比,则更具体、更明确地将水肿液疏散到预先处理过的淋巴引流区域,常用双手“泵送”法按压及“环绕”手法按压、“定圈”手法按压及“皮肤皱襞法”[12]。针对本研究2019年1月—2019年10月在我院淋巴水肿门诊对下肢Ⅲ期不规则淋巴水肿重度橡皮样皮肤30例病人采用特殊技术MLD,此手法更能提高MLD的效果,且对于操作者来说应具备丰富的临床经验和特殊手法技术,故具有明显的临床优势。通过特殊技术MLD后均可以改善患肢皮肤松软度,促进淋巴回流,加快体外排出,紧绷感和肿胀感逐渐缓解,提升了手法淋巴引流的效果。现报告如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

本组共30例病人,均为女性,年龄32～64(49.78±9.06)岁。其中宫颈癌18例,子宫内膜癌8例,外阴癌2例,卵巢癌2例。本组均为下肢Ⅲ期不规则淋巴水肿橡皮样皮肤改变的病人,无血栓、无远处转移等禁忌证。所有病人及家属均同意并签署知情同意书。

1.2方法

本组30例病人均存在皮肤严重纤维化、角化、脂肪堆积,“轻、柔、浅、摩”手法对此橡皮样皮肤起不到作用,为了达到治疗效果,根据压力测试仪压力测试和病人的感受,掌握手法力度、按压的压力及MLD时长,操作过程中存在重点和难点,需采用特殊技术MLD[12]。病人取平卧位,伴随轻松的音乐,嘱病人行腹式深呼吸,疏通淋巴通路后根据患肢情况,针对不同部位、不同肿胀程度采取个性化的手法进行淋巴引流,配合芦荟膏进行深层润肤,因其具备多种活性物质,可达到润肤、修复受损组织,诱导血管舒张,且具有消炎、抗过敏、消水肿、改善皮肤含水量,促进皮肤微循环的功能[13,14]。具体方法和步骤如下。

1.2.1压力测试仪的使用方法

治疗师把压力测试仪的气囊贴于患肢局部皮肤表面并固定后予特殊技巧的手法进行施压,根据压力测试仪和病人的感受进行压力测试,并做好记录。

1.2.2分部位、分版块进行个性化的手法

根据病人患肢皮肤肿胀程度及皮肤纤维化程度分步进行特殊技术手法淋巴引流,采用计时器记录每部位MLD时间,同时用计量器测量按压皮肤下陷深度并记录。首先大腿处:大腿根部、内侧予双手“定圈法——滑抚法”,用十指张开和掌部同时贴合皮肤进行多次“滑抚法”,再予十指紧密和掌部贴合皮肤进行多次“滑抚法”,并经过臀部外侧将淋巴液推送至腋窝处,压力10mmHg(1mmHg=0.133kPa),如同常规手法淋巴引流,MLD时间需5～10min,外侧局部有肿硬予双手“定圈法—旋转法”至皮肤松软状态,再用“泵送法—滑抚法”经过臀部外侧将淋巴液推送至腋窝处,此处定圈法、旋转法和泵送法压力需达20～30mmHg,MLD时间5～10min,底部容易淋巴液聚集,皮肤出现纤维化和脂肪堆积,病人需要侧卧位,利于治疗师操作,双手予“旋转法—定圈法—滑抚法”,推送至腋窝处,此处旋转法、定圈法压力需达20～30mmHg,MLD时间15～20min;接着膝关节部位:双手“泵送法—滑抚法”经过臀部外侧将淋巴液推送至腋窝处,压力10mmHg,如同常规手法淋巴引流,MLD时间3～5min;然后小腿:外侧予双手“泵送法”至膝关节上再采用“滑抚法”经过臀部外侧将淋巴液推送至腋窝处,压力10mmHg,如同常规手法淋巴引流,MLD时间3～5min,内侧部位淋巴液滞留导致不规则肿硬,出现隆突和凹陷,隆突部位存在硬实感则首先采用掌根部予“定圈法”,压力需达20～30mmHg,MLD时间5～10min,再采用“皮肤皱襞法”[12]进行推压水肿液(从传统按摩治疗衍化而来,并不断改善手法以适应不同特殊部位及肿胀程度的揉捏法[12]:治疗师用其拇指和其余四指提起一块已硬化的组织皱襞固定,然后用拇指和另一只手按揉此处皮肤皱襞,直至松软状态,再采用轻柔的手法“滑抚法”抚触凹陷处和各皮肤皱褶间隙),此压力需达45～55mmHg,MLD时间15～20min,然后用双手“泵送法—滑抚法”至腘窝处,此处压力10mmHg,如同常规手法淋巴引流,MLD时间3～5min;底部病人需要侧卧位,利于治疗师操作,局部肿硬部位需要双手予“定圈法—旋转法”“环绕”按压手法,压力需达20～30mmHg,MLD时间5～10min,再用“滑抚法”推送至腘窝处;至于凹陷处和各皮肤皱褶间隙,由于此处皮肤非常薄弱,很容易受伤[13],需要轻轻扳开,抚触受压的皮肤,压力为10mmHg,进行反复多次轻抚和滑抚;踝部:该部位踝关节内侧和外侧最为肿硬,需采用双手“定圈法——旋转法”,压力需达20～30mmHg,MLD时间5～10min,再用“滑抚法”推送至腘窝处;足背:该部位肿硬、皮肤角化,需采用双手“定圈法”,压力需达20～30mmHg,MLD时间5～10min,足底:该部位肿胀,病人主观感觉为麻木、肿胀不适,从足趾间向足底根部进行“定圈法”,压力20～30mmHg,MLD时间3～5min;脚趾:每个脚趾出现肿胀、趾蹼,予双拇指“定圈法”推送至足背,压力20～30mmHg,MLD时间3～5min,再“泵送法”经过小腿到腘窝处;最后是趾缝:用拇指和食指指腹对其进行“滑抚法”至足背处再推送至腘窝处,压力10mmHg,MLD时间3～5min。

2、结果

通过特殊技术MLD手法可以使滞留的组织水肿液得到疏通和排出,使患肢变得松软,紧绷感和胀痛感逐渐缓解,病人舒适度增加。本组病人在特殊技术MLD过程中发现病人患肢皮肤呈松软状态,患肢皮肤颜色由暗红色逐渐转为正常颜色,皮温也逐渐恢复正常,病人主诉紧绷感和胀痛感缓解,舒适度提高,主诉MLD后有明显尿意,排尿2或3次,每次尿量100～150mL,每次特殊技术MLD后体重下降0.5～0.75kg。生物电阻抗和身体水分也发生了明显变化,50kHz生物电阻抗由治疗前(91.08±23.16)Ω经过特殊技术MLD后上升到(100.01±21.49)Ω;细胞外水分治疗前(15.18±2.13)L经MLD后下降至(14.26±2.12)L;治疗前有8例病人出现感染至少每月1～3次,经护理后未再出现感染,所有病人未出现跌倒事件,均顺利完成本研究项目。

3、护理

本组病人患肢存在皮肤严重纤维化、角化、脂肪堆积、不规则肿硬,做手法淋巴引流时要注意以下几点。①按部位分步、分版块进行:先疏通近心端后远心端,每一个部位每一面MLD都要做到恰到好处;②不同肿胀程度采用的手法均不同:隆突部位存在硬实感,需要掌根部予“定圈法”,该手法在临床实践中起到省时省力并且达到皮肤松软效果,再采用“皮肤皱襞法”,抚触凹陷处和各皮肤皱褶间隙,由于此处皮肤非常薄弱,很容易引起皮肤的损伤,需要轻柔的“滑抚法”进行反复多次轻抚和滑抚;③不同肿胀程度MLD时间也不同:严重纤维化、角化、脂肪堆积、不规则肿硬处耗时较多,同时操作过程中要注意皮肤的颜色、温度、湿度;④压力的掌握:根据病人的耐受能力,以病人不感觉到疼痛为宜,直至皮肤松弛,以不造成局部皮肤发红为宜[14,15],同时重视病人的主诉,防止MLD过度,以免造成皮肤损伤;⑤关注患肢皮肤情况:注意皮肤有无损伤、干燥、潮热等症状,需保护好皮肤,避免感染的发生,操作过程中给予芦荟膏[16,17];⑥特殊部位需避开MLD:对有皮损、渗液等应避开此处MLD,但其周围需要用轻柔的手法往外引流,同时注意MLD效果;⑦手法的频率和进度:不能操之过急和急于求成,应遵循“循序渐进、进度量适中”原则;⑧单人简易MLD:指导并教会病人在居家护理时单人简易有效的MLD方法,可有效减轻水肿,促进淋巴液回流,减轻局部肿胀感[18],从而提高病人生活质量;⑨每次特殊技术MLD时间:整个患肢橡皮样皮肤的特殊技术MLD需要1.0～1.5h;⑩治疗师应做好心理疏导工作:教会病人学会自我护理,消除负面情绪;(11)检查皮肤完整性:注意清洁卫生,预防感染;(12)健康宣教:指导病人予食用低钠、低脂肪、高纤维,易消化高蛋白质的食物,并注意发生淋巴水肿的风险[19],避免反复或加重淋巴水肿。

本组病人中有10例存在清洁不足的问题,指导病人及家属清洁皮肤时应使用中性温和的植物沐浴液,以免皮肤表面脂质防护层破坏,适当增加清洁时间,为了防止真菌感染,家属协助清洁皱褶处,勿用力来回搓洗,待干采用含芦荟成分的老夫子草本软膏进行皮肤预处理;本组5例病人出现皮肤反复受损、3例病人出现红疹现象,经采取碘伏消毒伤口及周边,待干后涂抹含芦荟成分的老夫子草本软膏,2例病人出现渗液采用自黏性软聚硅酮有边型泡沫敷料[20],平均3～7d皮肤处于愈合、完好状态。本组所有病人患肢皮肤每日两次使用含芦荟成分的老夫子草本软膏来达到保湿、抗炎等效果。使用植物芦荟膏时病人自我感觉清凉舒适,治疗过程中未出现过敏、皮疹等现象,所有病人学会居家自我护理时的单人简易手法技巧。

4、小结

下肢Ⅲ期不规则淋巴水肿重度橡皮样皮肤在临床上较为少见,临床上接触到此类病人感到棘手,甚至无从下手,需要依靠治疗师的临床经验和特殊技术。本组病人根据压力测试仪和病人的感受,特殊技术MLD在严重纤维化、角化、脂肪堆积、肿胀硬实处压力需要达45～55mmHg,此压力最为舒适且患肢皮肤能达到松软的效果,其按压皮肤下陷1～2cm,若皮肤下陷过深将导致淋巴管压瘪以至于淋巴液不能通过、不能往前流动,若皮肤下陷过浅,则不能促进淋巴液流动,达不到效果,因此进行特殊技术MLD施压时应以患肢的肿胀程度、皮肤纤维化程度和病人的感受去调整MLD压力,以病人的舒适度、患肢皮肤不疼痛和不红为原则。若压力低于45mmHg病人毫无感觉,皮肤难于达到松弛状态,若压力高于60mmHg,病人会感觉有疼痛且不舒适,每个部位(双手覆盖范围)需行10～15min的按揉时间直至松弛状态。而凹陷处和各皮肤皱褶间隙,压力如常规手法淋巴引流的压力10mmHg,以免损伤皮肤,此处也是本护理的重点和难点。

综上所述,本研究通过特殊技术MLD进行相应性护理,关注每一个细节,推进治疗的进程,积极有效的护理措施与特殊技术MLD可以改善皮肤松软度,促进淋巴回流,加快体外排出,缓解紧绷感和肿胀感,提升了手法淋巴引流的效果,从而提高了病人对淋巴水肿治疗的信心,利于病人的身心康复。但是,本研究样本量偏小,故存在一定不足,同时特殊技术MLD对下肢淋巴水肿伴有深部皱褶处的重度橡皮样皮肤,即严重的“象皮肿”,可能存在一定的局限性,并且存在人力缺乏、耗时、耗体能问题,导致淋巴水肿治疗师过于疲劳、手指手腕疼痛。今后将扩大病例研究,对结果分析、整合进行改进和完善,为临床借鉴和推广提供更全面的依据。

参考文献：

[9]马建励,李比.乳腺癌术后上肢淋巴水肿的治疗[J].中国微创外科杂志,2013,13(4):363-367.

[12]曹烨民,译.福迪淋巴学[M].3版.上海:世界图书出版公司,2017:502.

[13]张丽娟,罗庆华,钟巧玲,等.疗愈环境理念在乳腺癌专科病房设计中的应用[J].当代护士(下旬刊),2016(4):181-184.

[14]张惠婷,钟巧玲,张丽娟,等.七步综合消肿疗法对乳腺癌术后上肢淋巴水肿的效果[J].中国康复理论与实践,2017,23(9):1015-1020.

张丽娟,钟巧玲,张慧珍,罗庆华,刘凤,张丽萍,覃惠英,唐海林.特殊技术手法淋巴引流在下肢Ⅲ期不规则淋巴水肿重度橡皮样皮肤护理中的应用[J].全科护理,2020,18(36):5081-5084.