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老年帕金森病患者早期姿势控制障碍的特征

2024-11-12 71 上传者：管理员

摘要：目的：探索老年帕金森病患者早期姿势控制障碍的特征。方法：采用动静态平衡测试训练系统对15例早期帕金森病（Parkinson's disease,PD）患者和10例健康老人进行感觉统合测试（sensory organization test,SOT）、平衡稳定极限测试（limits of stability,LOS）和适应性测试（adaptation test,ADT）。结果：与健康组比较，SOT方面：早期PD患者在感觉统合综合得分、运用本体感觉保持平衡、运用视觉保持平衡，以及在冲突的视觉干扰环境下忽略错误视觉信息的能力方面均无显著性差异（P>0.05），在运用前庭觉保持平衡方面有显著性差异（P<0.05）;LOS方面：早期PD患者向前、向后最大偏移（max excursions,MXE）下降（P<0.05）、反应时间（reaction time,RT）增长（P<0.05），向后方向控制（directional control,DCL）下降（P<0.05），向前DCL、向左及向右MXE、RT、DCL无显著差异（P>0.05）;ADT方面：向前和向后倾斜试验中PD患者的首次跌倒发生率与后4次跌倒发生率与健康组间均无显著差异（P>0.05）。结论：早期PD患者已存在姿势控制障碍，其中向前、向后稳定极限及运用前庭觉保持平衡的能力均明显受损。

关键词：
姿势控制障碍
帕金森病
早期
神经系统退行
老年
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帕金森病（Parkinson's disease,PD）是一种中老年人常见的神经系统退行性疾病，严重影响患者的日常生活活动，其中姿势控制障碍是其主要的核心运动症状，是PD患者发生跌倒的重要原因之一[1]。既往认为姿势控制障碍常发生于PD的中晚期（Hoehn-Yahr 3级及3级以上），但近几年的研究表明，早期PD患者也可能存在姿势控制障碍[2]。本研究应用动静态平衡测试训练系统获取早期PD患者站立位自动态平衡稳定极限的各项参数，评估其平衡相关的感觉策略和感觉统合功能，以及动态平衡任务时的反应性姿势控制能力，通过与健康老人对比，明确早期PD患者姿势控制障碍的基本特征，为制定针对早期PD患者姿势控制障碍的康复方案和防跌倒干预策略打下基础。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2021年8月—2023年6月在中日友好医院康复医学科门诊和住院治疗的PD患者15例，年龄匹配健康老人10例。

样本量估算：参考既往研究[3],PD组平衡稳定极限测试（limits of stability,LOS）行程时间评估为（29.5±4.9)s，报告样本量为20，健康组LOS行程时间评估为（25.4±3.5)s，报告样本量为20。按照Ⅰ类错误取单侧α=0.025，把握度1-β=0.20，根据均数比较的样本量计算公式，计算所需各组样本量不少于10例。

PD患者纳入标准：(1)明确诊断的原发PD;(2)口服抗PD药物前Hoehn-Yahr 1.5—2.5级；(3)年龄55—80岁、中学或以上学历；(4)简易精神评估量表（mini-mental state examination,MMSE）≥24分；排除标准：(1)继发性帕金森综合征和帕金森叠加综合征患者；(2)存在下肢骨折、骨性关节病或其他原因影响平衡和/或步行障碍者；(3)存在下腰痛、椎间盘突出症、腰椎管狭窄等腰部疾病者；(4)合并严重内科系统疾病或认知障碍无法配合试验者。

健康老人纳入标准：(1)年龄55—80岁，性别不限；(2)无明确诊断的影响平衡和/或步行功能的神经系统疾病或骨关节系统疾病；(3)无严重内科系统疾病或认知障碍无法配合试验者。

所有受试者均知情同意，自愿参加。本研究获得中日友好医院伦理委员会批准（伦理批号：2021-124-K82）。两组一般资料比较无显著性差异（P>0.05），见表1。

1.2测试方法与评估指标

1.2.1感觉统合测试：

采用美国产Neuro Com Balance Manager动态平衡系统（设备编号：9126）进行感觉统合测试（sensory organization test,SOT）。测试前，受试者穿上设备自带防护背心，并将其与保护装置连接，以防止测试过程中受试者因跌倒而受伤。正式测试前，向受试者充分解释测试流程及注意事项，并让受试者充分熟悉测试流程。SOT是一种定量评估不同感觉传入通路下感知觉整合能力的有效方法，可量化感觉、视觉和前庭觉在平衡功能障碍中的影响程度。本研究共设置了6种不同感觉输入条件下的平衡测试，见表2。系统自动根据实际摇摆角度峰值和理论摇摆角度峰值综合计算出平衡分值，分值越高，反映其平衡能力越好。

1.2.2平衡稳定极限测试：

采用美国产Neuro ComBalance Manager动态平衡系统（设备编号：9126）进行LOS。测试前流程同SOT。LOS测试流程：测试时，要求受试者将身体重心控制在靠近中心的指定范围内，受试者听到指令后，第一时间将重心依次向前、后、左、右4个方向移动，每次只向一个方向移动，并在10s内完成一次移动，系统将自动计算相关指标。本研究主要观察指标：(1)最大偏移（max excursions,MXE),MXE是对受试者向4个目标方向移动其重心而不摔倒时所能达到的运动极限的评估。MXE数值越大，反映受试者在该方向的稳定极限范围越大；(2)反应时间（reaction time,RT），即从患者听到“开始”的指令到其重心开始移动间隔的时间；(3)方向控制（directional control,DCL），即受试者重心向该方向移动时，其重心轨迹的控制情况，DCL得分越高代表其重心轨迹控制越好，反映了患者重心向某一方向移动过程中姿势控制的稳定性。DCL是一种测量移动精度的方法，通过比较向目标移动的量与外部移动的量来计算[4]。

表1两组一般资料

表2感觉统合测试内容

1.2.3适应性测试：

采用美国产Neuro Com Balance Manager动态平衡系统（设备编号：9126）进行适应性测试（adaptation test,ADT）。测试前流程同SOT。ADT测试流程：系统根据内置程序将踏板自动地围绕中心轴分别向后和向前倾斜各5次，每次倾斜的角度、速度和时长一致。分别记录首次跌倒发生率和后4次跌倒发生率。首次跌倒发生率越低，表明其自动姿势反应（automatic postural reactions,APR）能力越好；后4次跌倒发生率越低，表明其姿势控制相关的适应与学习能力越强。

1.3统计学分析

所有资料均采用SPSS 21.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用配对/独立样本t检验或非参数检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。设定显著性水平α=0.05（取双侧检验）。

2、结果

2.1感觉统合测试

与健康组比较，PD组的前庭觉有显著性差异（P<0.05),SOT总分、本体感觉、视觉依赖、视觉均无显著性差异（P>0.05），见表3。

2.2平衡稳定极限测试

与健康组比较，PD组向前、向后的MXE下降（P<0.01),RT增长（P<0.05）；向后的DCL下降（P<0.05），向前的DCL无显著性差异（P>0.05）；向左、向右的MXE、RT及DCL均无显著性差异（P>0.05），见表4。

2.3适应性测试

与健康组比较，PD组向前和向后倾斜试验的首次跌倒发生率与后4次跌倒发生率均无显著性差异（P>0.05），见表5。

3、讨论

PD患者跌倒的危险因素包括其特殊功能障碍，如运动迟缓、姿势控制障碍、冻结步态和认知障碍以及年龄相关问题，如下肢肌力、视力减退等[5]。其中，姿势控制障碍被确定为PD患者跌倒的独立高危因素之一[6—7]。跌倒和相关骨折是导致PD患者住院的最常见次要原因[8]。目前，研究证实胆碱能系统退化及去甲肾上腺素缺乏均可在早期PD患者中发生[9,11]，其可能参与了PD患者姿势控制障碍[9—10]，这为早期PD患者姿势控制障碍的发生提供了理论依据。临床上PD多以非对称性运动症状起病，当出现下肢受累时，会造成静态平衡及下肢稳定性受损，这为早期PD患者发生姿势控制障碍进一步提供了临床证据[12]。

表3感觉统合测试

表4平衡稳定极限测试

表5适应性测试

正常的姿势控制依赖于视觉、躯体感觉和前庭系统的感觉信息的整合，这些信息提供了人们在各种环境中保持姿势稳定所必须的身体位置和运动信息。本研究SOT结果表明，与健康组相比，早期PD患者的前庭觉损害更严重，可能导致其在不平坦地面和黑暗环境中更易跌倒。另外，早期PD患者排除错误视觉干扰（如周围物体的移动，可能被认为是自身在移动）的能力与健康老人无差异。我们推测导致PD患者前庭功能受损的机制不仅与衰老所致的前庭功能下降有关，还可能和PD患者大脑—脑桥核—小脑—前庭核—前庭器官神经通路的调节紊乱有关。尽管PD患者的黑质纹状体多巴胺能功能缺失，但基底前脑皮质胆碱能（basal forebrain corticopetal cholinergic,BFCC）功能的代偿作用可能弥补了早期PD患者黑质纹状体多巴胺能功能缺失所造成的影响，因此，早期PD患者依然能够处理错误视觉的干扰[13]。该部分研究结果提示，需在早期加强PD患者前庭功能训练。例如，早期PD患者可以在方形的海绵平衡垫上进行训练，闭眼或佩戴涂有凡士林的镜片，进行静态站立或重心前后/左右移动的平衡训练。同时，在防跌倒的干预措施中，应强调明亮的环境和平坦的地面的重要性。

LOS结果显示，早期PD患者向前、向后MXE下降、RT延长，向后DCL下降。MXE和DCL是动态平衡稳定极限的常用指标，与受试者的躯干和下肢肌力、姿势肌张力、身体节段间的本体感觉、足底触觉、重心移动中姿势的调整能力等均有关系[14]。RT延长，表明PD患者从听到指令到开始自主运动（向某个指定方向移动重心）所用的时间比健康老人更长，这一结果反映了早期PD患者黑质纹状体多巴胺能功能的缺失已经影响到了自主运动的启动。研究表明，基底节区的主要作用通路之一是通过丘脑到达辅助运动区，而辅助运动区参与自主运动的启动，其他皮层区域（包括运动前皮层）则参与对视觉或听觉刺激产生运动的反应[15]。以上研究结果的另一个临床价值是为进一步揭示PD患者早期阶段出现的轴性症状（如步行中的身体前屈）提供了姿势控制方面的线索，同时也提示我们要在早期加强PD患者前后向重心移动，并在向前、向后稳定极限临界点附近维持的控制训练。

ADT结果显示，向前、向后倾斜试验中PD患者的首次跌倒发生率与后4次跌倒发生率与健康组间均无显著差异，表明PD患者在病程早期阶段反应性姿势控制尚未明显受损，提示在此阶段PD患者尚具备反应性姿势控制的适应和调整能力。

认知功能，尤其是注意和执行功能对于姿势控制的稳定性至关重要[16—17]，但早期阶段的PD患者认知功能的缺失并不严重，有轻度认知障碍的患者只占早期患者的少数[18]。为了使研究结果更符合大多数早期阶段PD患者的特点，本研究采用MMSE对准备纳入的早期PD患者进行了认知功能筛查，入组患者的认知功能均正常，最大程度上避免了认识功能缺陷对试验结果的影响。但是，已有研究证实[19]，早期PD患者也有可能存在BFCC投射缺陷，该缺陷与认知功能下降有关，尤其是在注意力和执行功能方面。同时，BFCC和脚桥-外侧背盖（pedunculopontine-laterodorsal tegmental,PPN-LDT）胆碱能投射系统以及纹状体内介导运动信息传递的纹状体胆碱能中间神经元（striatal cholinergic interneuron,SCh I）的异常都与PD步态平衡障碍相关[16,20—23]。这些研究结果表明BFCC和PPN-LDT胆碱能系统造成的认知功能受损可能为PD患者平衡功能进一步受损提供了基础[17]；且SCh I功能障碍可能会影响纹状体内注意力与运动信息的整合[21];PD患者丘脑和内嗅皮层上存在着胆碱乙酰转移酶阳性神经元减少或退化情况，则可能会对感觉统合产生不利影响[22]。因此，在今后的研究中，我们需要进一步关注认知功能对早期PD患者姿势控制的影响，以及胆碱能系统对平衡相关感觉统合的不利影响。

本研究存在一定局限性。(1)尚未纳入已出现部分认知功能障碍的早期PD患者；(2)本研究初步描述了早期PD患者在动态平衡任务中的感觉统合、预期姿势调整和反应性姿势调整的特征，对于在实际功能性平衡任务中的感觉统合、预期姿势调整和反应性姿势调整的表现仍需进一步探索；(3)虽然本研究纳入样本量已满足最低统计效能，但未来仍可进一步扩大样本量，夯实本研究结论。

我们认为在PD患者病程的早期阶段，已经出现了感觉统合、预期姿势调整等方面的姿势控制障碍，但若患者在此阶段认知功能尚好，应具备姿势控制的学习能力。因此，应该积极针对早期PD患者的上述姿势控制障碍，制订针对性的防跌倒干预方案，以改善姿势控制，最大程度地延缓平衡功能的衰退，预防跌倒的发生。

参考文献:

[12]杨清梅,薛峥,毛志娟,等.早期帕金森病患者姿势稳定性的变化及相关因素分析[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,2019,26(5):343—347.

基金资助:中央高水平医院临床科研业务费资助(2023-NHLHCRF-YYPPLC-TJ-19);中央保健科研课题(2020YB25);

文章来源:葛瑞东,许海阳,郭京伟,等.老年帕金森病患者早期姿势控制障碍的特征[J].中国康复医学杂志,2024,39(11):1620-1624.