继发性肋间神经痛是胸科手术后最常见的术后并发症之一,国际疼痛研究协会认为,胸科手术后1周仍然残留并持续2个月以上反复发作的广泛遍及伤口周围的疼痛,称为开胸术后疼痛综合征(post-thoracotomypainsyndrome,PTPS)｡PTPS的疼痛特点一般是呈烧灼样或针刺样,伴有局部皮肤痛觉过敏,或感觉迟钝的特征｡其诱发原因主要为手术中直接或间接的损伤肋间神经､肌肉组织所致[1]｡西医认为,有效阻止疼痛信号的发出及传导是治疗肋间神经痛的关键,常采用非甾体类抗炎药､离子通道阻滞剂､三环类抗抑郁药物､5羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂､阿片类药物等[2]｡严重者需进一步采取介入治疗,如肋间神经阻滞､肋间神经离断､胸膜间镇痛､硬膜外镇痛､肋间神经冷冻术等方式进行镇痛或超前镇痛,但以上操作方式对患者而言无疑是二次创伤,且口服及局部使用镇痛药物易形成药物依赖,并加重胃肠及肝肾负担,均不适用于合并多种基础病的病患及未成年儿童等特殊群体｡若早期治疗失当,病情迁延后常伴随抑郁焦虑等情绪问题,增添了PTPS治疗的难度｡针灸疗法历来对胁痛的治疗临床效果显著,具有起效快､不良反应少的优点,是临床治疗PTPS方法的有效补充[3-4]｡

周鹏教授为广州中医药大学第七临床医学院针灸科学科学术带头人,广东省杰出青年医学人才,师从国医大师石学敏教授､广东省名中医符文彬教授｡在临床治疗疾病尤其重视“调神固本”,并倡导“多维外治”疗法整合性治疗临床各类疑难杂症｡其针对PTPS创新性提出以“调神固本法”为核心的多维整合针灸治疗方式,现将其临床治疗经验总结如下｡

1、调神固本法的确立

1.1PTPS与调神的关系

PTPS归属于中医学“胁痛”的范畴｡《景岳全书》所言:“胁痛之病,本属肝胆二经,以二经之脉皆循胁肋故也”｡《灵枢·五邪》中云:“邪在肝,则两胁中痛”｡《素问·热论》中曰:“三日少阳受之,少阳主胆,其脉循胁络于耳,故胸胁痛而耳聋｡”由此可见,肝胆的脏腑病､经络病均可引起胁痛｡肝主藏血,体阴而用阳,外科手术中气血津液的丢失及患者局部经脉被切断､再重组的过程,导致肝血亏虚,肝络失养,肝胆经络阻隔,气机疏泄失常[5],进而继续加重PTPS的病情,导致病情迁延至术后数月而未能痊愈｡《素问·至真要大论》中曰:“诸痛痒疮,皆属于心”｡心为五脏六腑之大主,主司人之精神､意识和思维活动,而肝主疏泄,主管人体一身之气机,与心共同参与调节思维､情绪等精神活动,即为“神本”｡当PTPS反复发作,使心神受扰,肝气郁滞,全身气机错乱,肝络失和,导致病症互为因果,症状加重,进而出现焦虑､抑郁等情绪问题,损伤人体的“神本”｡《素问·宝命全形论》中记述:“一曰治神,二曰知养身,三曰知毒药为真……,凡刺之真,必先治神｡”便将针刺的调神作用放在养身和治病之前,可见其重要性｡《素问·汤液醪醴论》中亦强调:“针石,道也｡精神不进,志意不治,故病不可愈｡”即在进行针刺治疗前,如若未能调动患者全神贯注地配合医者的治疗,疾病的治疗效果将大打折扣｡因此,周鹏教授认为,PTPS的治疗首先需要抚平患者已乱之心神､调畅肝胆之气机,之后再进行治疗,以恢复机体的功能｡

1.2PTPS与脾肾的关系

PTPS除与其病位所属经络关系密切之外,还与其他相关脏腑功能的失常有关｡PTPS患者处于术后恢复期,术中形体肌肉､经脉的损伤及大量精血的丢失,除造成元神的耗散之外,最直接的损伤便是导致脾肾之本,即“形本”受损,出现术后疼痛､乏力､纳少等症状[6]｡研究[7]表明,胸部肿瘤切除术后患者,因“形本”受损,存在免疫力低下的情况,易导致癌因性疲劳或者肿瘤复发的情况｡脾胃为后天之本,主腐熟､运化水谷精微,为人体气血生化之源;脾主四肢肌肉,脾胃旺盛则气血充盛,四肢肌肉充实｡因此,通过调养健运脾胃,有助于气血等精微物质的化生｡同时,肾为先天之本,主藏先天之精,为生气之源,借助脾胃运化水谷精微的充养,与肝精血同源,相互资生,维持人体的生命活动,由此组成人体之“形本”｡结合《黄帝内经》“治病求本”的思想理论,周鹏教授认为,PTPS的治疗因其病情的复杂性,尤其需要在治疗原发疾病的基础上,重视固护脾肾,即调理脾胃为其先,补益肾精为其本,以扶助人体正气｡只有先后天得到固护,生化之源才能不竭,人体正气才能充盛,正所谓“正气存内,邪不可干”｡因此,周鹏教授提出了“调神固本”治疗PTPS,以达调畅精神､培元固本､形神共调的治疗目的｡

2、基于调神固本法整合针灸治疗PTPS

周鹏教授认为,PTPS病症痛处虽较为固定,但因患者正气亏损,导致疼痛症状顽固,易反复发作,仅靠一种治疗方式,难以达到长期的治疗效果｡整合针灸疗法是由广东省名中医符文彬教授经多年临床经验总结而成,通过“一针二灸三巩固”的多维整合针灸外治技术,将针灸治疗效果增强,并延长临床疗效[8]｡周鹏教授立足于调神固本法整合针灸治疗PTPS,采取局部围刺､梅花针解除患者燃眉之急,再用调神固本针法､精灸､埋针综合性治疗,以达到标本兼治的目的｡

2.1一针

2.1.1调神固本针刺选穴

周鹏教授认为,基于调神固本原则选穴,除了在疼痛局部施以肋间平刺､围刺“以治其标”之外,更需要立足于患者神机失和､形体受损的病机,通过调节人体特定穴来条达气机､畅通血脉,气畅血盈则精神得充｡选穴以百会､四神聪､印堂､内关､引气归元穴组(中脘､下脘､气海､关元)､足三里､阳陵泉､三阴交､太冲､合谷等穴位为主｡具体释义如下:

2.1.1.1宁心疏肝,调神止痛研究认为,因PTPS反复发作,而诱发的痛觉过敏是导致患者精神情绪紧张,也是术后急慢性疼痛不易控制的主要危险因素[9]｡针对此情况,周鹏教授认为,需以宁心疏肝､调神通督之法,佐以通络止痛,治疗PTPS方可事半功倍｡因此,调畅患者的情志为治疗PTPS的首要任务｡百会穴为“三阳五会”之穴,即手足三阳经与督脉交汇处,及五脏六腑气血的汇集之处,因此,百会穴乃阴阳交汇的关键穴,具有安神定志､通督醒脑的作用｡百会､印堂位于头面部,为督脉之要穴,一身之阳经均与督脉交会｡督脉入络脑,上循巅顶,与脑密切相关｡脑又有“元神之府”之称,与神志密切相关,故可起到调神葆神之功｡四神聪穴在百会穴前后左右各1寸凹陷处取穴,因其总络足太阳膀胱经及督脉,具有宁神益智､镇静安神的功效[10]｡研究[11]发现,针刺百会､四神聪可通过刺激大脑海马区多维度发挥镇痛机制｡内关为心包络穴,通阴维脉,擅治神志类疾病,具有调神安神的功效｡有研究[12]报道,使用内关､合谷等腧穴对80例胸腔镜肺叶切除手术进行术前针刺诱导,通过2组患者试验前后对比发现,该疗法可以通过阻止外周伤害性传入冲动向中枢传导,以改善术中痛,预防术后痛和减少镇痛药物的用量｡

2.1.1.2健脾益肾,培元固本中医认为,患者接受手术的过程实为金刃直伤皮肉经脉[5],导致脉络痹阻或经脉失养,进而发为疼痛｡而脾胃为后天之本,脾主四肢肌肉,周鹏教授认为,通过调理中焦脾胃,充养肌肉筋脉,使已受损之经脉肌肉得以充养,可有效促进PTPS术口的疼痛修复｡引气归元穴组,均为腹部任脉之腧穴,腹为阴,为五脏六腑所居｡任脉为“阴脉之海”,乃全身阴经蓄灌汇集之处｡因此,针刺引气归元穴组可调动全身阴经及五脏六腑之气血[13]｡中脘为胃之募穴,也是八会穴中的腑会｡因六腑皆禀气于胃,与下脘合用,起到梳理中焦气机､补益脾胃､充实气血生化之源的功效｡气海乃全身经气于任脉聚集气化之处,关元是小肠的募穴,乃足三阴经脉肝､脾､肾与任脉的交会穴,两穴合用,能培补人体先天之元阴元阳[14]｡肾为先天之本,肾精的充养有赖于后天之精,肾精所化之气为元气,亦需借助脾气散精,布散至四肢肌肉｡太溪为足少阴肾经原穴,是肾精输注蓄灌的原动力[15]｡足三里为胃经合穴,具有健脾益胃､强壮机体的作用｡三阴交为足三阴经交会之处,兼具有健脾､调肝､补肾三方面的功效[16]｡此三穴与引气归元穴组共用固护后天､补益脾虚,共奏先后天并补､培元固本之效｡

2.1.1.3标本兼治,除邪务尽针对PTPS局部疼痛的症状,周鹏教授认为,在调神固本针法扶助正气的基础上,还应兼顾“标症”,给予疏肝通络､行气止痛之法｡调神固本针法中选用“四关穴”,四关穴与气血有着密切的关系｡其中的合谷穴为手阳明大肠经原穴,属阳,可调气中之血;太冲穴为厥阴肝经原(输)穴,属阴,可理血中之气,故而四关穴具有疏肝行气,调理气血,通络止痛之功效｡阳陵泉为足少阳胆经之合穴､八脉交会穴之筋会,《灵枢·邪气脏腑病形》中言:“荥输治外经,合治内腑”｡胸胁部本为足少阳胆经所循行之处,故针刺阳陵泉具有疏肝利胆､舒筋止痛之功｡

2.1.2局部围刺､平刺

在调神固本留针的过程中,配合对局部疼痛处进行围刺､平刺的手法,具有引导经气､活血祛邪､通络止痛之功效｡研究[17]发现,平刺针法留针于真皮与表皮之间,可直接刺激皮肤神经末梢,促进周围神经损伤的修复｡并且针对疼痛较为明显的患者,可配合电针,利用针和电的双向刺激,激发并调整经气,改善血液循环､促进周围神经再生[18]｡

2.1.3梅花针

梅花针源自《黄帝内经》所记述的十二刺法之浮刺､毛刺､半刺等络脉针刺理论,《素问·刺要论》称其“刺毫毛腠理无伤皮”“毛刺者,刺浮痹皮肤也”,因此,具有疏表散邪､调和营卫､化瘀宣痹的作用｡PTPS因术中浅表神经损伤进而出现局部皮肤痛觉过敏或麻木,可以通过梅花针频频叩击皮部络脉,刺激皮部络脉,振奋经络之气血,化瘀宣痹｡研究[19]发现,梅花针可以通过使病变组织充血,促进微血管扩张,改善血液循环,消除神经水肿,调整炎症因子的释放,从而修复神经功能｡周鹏教授认为,因PTPS术后正虚形损,刺激手法不宜过重,应使局部皮肤微微泛红为佳,达到祛邪而不伤正的目的｡

2.2二精灸

《医学入门》中言:“凡病,药之不及,针之不到,必须灸之｡”说明灸法是对针刺疗法的重要补充｡周鹏教授擅用广东省名中医符文彬教授改良后的精灸技术配合治疗临床各种疾病｡精灸采用米粒大小的艾炷点燃后施灸于穴位,具有形小､壮少､时短､烟少､力强的特点,因其热力集中､透热迅速､刺激量大,一壮可达到普通麦粒灸多壮之效果,而广泛应用于针灸多维外治技术[20]｡精灸治疗PTPS重在培元固本,充养先后天之精,取“引气归元”穴组､肾俞穴､命门穴､腰阳关穴｡精灸引气归元穴组是对针刺后疗效的巩固,以激发任脉阴脉之海的蓄灌作用,充养后天脾胃及先天肾精[21]｡《扁鹊心书》中提及:“人于无病之时,常灸关元､气海､命门､中脘,虽未得长生,亦可保百年寿矣”｡由此可知,精灸引气归元穴组具有强壮保健的作用｡命门穴与腰阳关穴属督脉,与肾俞穴搭配,具有固本培元､温补肾阳的作用,又因“督脉入络脑”,兼有醒神定痛的攻效｡

2.3三埋针

埋针即采用皮内针留置于腧穴的皮部2~3d,是一种结合浅刺法与“针刺留针候气”理论的治疗方法｡研究[22]发现,皮内针留针时可以通过刺激神经末梢,减少炎症性神经递质释放,发挥免疫调节及镇痛的作用｡《素问·咳论》中云:“治脏者治其俞”,五脏与其背俞穴直接相通,因此,五脏背俞穴具有调节五脏气机,恢复五脏正常生理功能的作用[23]｡周鹏教授认为,本病应标本兼治,形神共调,故选用皮内针于五脏背俞穴处留针以巩固及延长临床疗效｡

3、验案举隅

梁某,女,38岁,2022年4月5日就诊｡主诉:胸腺肿瘤术后右胁肋部麻木疼痛2个月余｡现病史:患者于2022年2月10日因“纵隔肿瘤”于外院行胸腔镜手术切除,术后第5天开始出现右胁肋部麻木､疼痛,以午后及夜晚最为明显,难以入睡｡遂至当地医院复诊,完善各项检查以明确无肿瘤恶化及复发扩散等情况后,予行肋间神经阻滞术,术后配合口服普瑞巴林､甲钴胺治疗,疼痛可稍缓解,但仍有反复｡为求进一步诊治,前来我院针灸门诊｡刻下症见:精神紧张,面色淡黄,口唇色淡,自诉反复出现右肋部阵发性刺痛感,尤以午后､夜间明显,每次持续数分钟至数小时不等,需服用普瑞巴林缓解疼痛,但仍自觉右侧胁肋部皮肤麻木感｡平时情绪易急躁,时有口干口苦,易疲劳,无恶寒发热,胃纳一般,眠浅易醒,大便黏,每日1~2次,夜尿频｡舌淡苔白腻,脉弦紧｡末次月经时间为2022年3月9日,行经5~7d,月经周期28~30d,月经量色尚可,无伴随不适,否认怀孕｡查体:剑突下及双侧肋弓下缘均可见一大小约5mm局部凹陷性手术疤痕,右侧胁肋部皮肤无疤痕,无局部隆起及凹陷,无皮疹及色素沉着｡辅助检查:(1)疼痛量表:未服用普瑞巴林前,面部表情疼痛评估表(FPS-R)评分为8分(重度痛);疼痛数字评价量表(NRS)评分为7分(重度疼痛-不能入睡或睡眠中痛醒)｡服用普瑞巴林后,FPS-R评分为4分(轻度痛);NRS评分为3分(疼痛尚不影响睡眠)｡(2)抑郁量表:抑郁自评表(SDS)评分为48分(轻度抑郁);焦虑自评量表(SAS)评分为54分(轻度焦虑)｡

西医诊断:肋间神经痛;中医诊断:胁痛(肝郁兼脾肾不足)｡处方:①调神固本针法:采用一次性无菌针灸针(贵州安迪药械有限公司,规格:0.22mm×25mm,0.25mm×40mm),头部及手部选用规格:0.22mm×25mm,手足､腹部､胁肋部选用规格:0.25mm×40mm｡常规消毒穴位局部皮肤后,采用单手快速进针法｡百会向后平刺0.5~0.8寸､印堂向下斜刺0.3~0.5寸,四神聪朝向百会方向平刺0.5~0.8寸,内关､太溪直刺0.5~0.8寸,均行捻转手法平补平泻;引气归元穴组(中脘､下脘､气海､关元)､三阴交均直刺0.5~1寸,均行提插捻转手法平补平泻;足三里直刺1~1.5寸行提插捻转补法,阳陵泉直刺1~1.5寸行提插捻转泻法,合谷､太冲直刺0.5~1寸提插捻转泻法,均行针至患者感酸麻胀重即可｡留针30min,每隔10min行补泻手法1次,每穴行补泻手法不少于1min｡②局部围刺:选用针灸针规格:0.22mm×25mm毫针,以胁肋处局部疼痛､麻木部位为中心上下前后选取数点,向中央沿皮平刺0.5~0.8寸,并注意避免针尖刺伤肋骨及刺入胸腔｡疼痛明显者加用电针,以电针治疗仪(翔宇医疗XYD-II)疏密波,频率50~100Hz,电流量调至患者可耐受的最大值为准,留针时长20min｡③梅花针扣刺:局部围针出针后,嘱患者取左侧卧位,充分显露胁肋处皮肤麻木异常部位,充分消毒后,手持梅花针针柄,用前臂发力带动手腕,叩刺皮肤后,再借由腕力弹起,反复匀速叩击5~10次,直至局部皮肤潮红为度｡④精灸:灸法讲究“先阳后阴,先上后下”的原则,故而先令患者出针完毕后,取俯卧位,宽松裤腰,于肾俞､命门､腰阳关按序施灸,后改为平卧位,按序施灸于中脘､下脘､气海､关元｡取棉签蘸取适量万花油涂抹至以上腧穴,再取适量高纯度的艾绒,捏揉成底面直径2mm､高3mm的类水滴状艾炷,借由万花油的粘性,放置于腧穴,使用线香从尖端处点燃,令患者凝神聚气,感受艾绒燃烧的温度,待患者自觉灼痛难忍时迅速取走｡每穴重复进行2壮,至局部皮肤淡红即可｡⑤埋针:扣刺完毕后,嘱患者取俯卧位,标记督脉两侧的五脏背俞穴,使用一次性无菌揿针(苏州医疗用品厂有限公司,规格:0.22mm×1.5mm),消毒完毕后,将皮内针从上至下依次贴于五脏背俞穴,嘱患者2~3d后可自行去除｡维持上述方案,每周治疗2次｡

2022年6月24日,调神固本法针灸治疗7周后,右肋部疼痛明显减轻,已逐渐将止痛药物减量后停药,睡眠亦明显改善,停药后仍有局部皮肤麻木感｡疼痛量表:FPS-R评分为2分(微痛);NRS评分为2分(轻度疼痛-疼痛尚不影响睡眠)｡抑郁量表:SDS评分为29分(没有抑郁);SAS评分为35分(没有焦虑)｡继续巩固治疗2周,右肋部疼痛无复发,局部皮肤麻木感消失｡疼痛量表:FPS-R评分为0分(无痛)｡半年后电话随访无复发｡

按:患者因纵隔肿瘤切除手术后出现反复肋间神经痛,服用止痛药物后胁肋部以麻木感为主,疼痛不剧,辨为久病多虚,筋脉不荣｡四诊合参,患者面色淡黄,口唇色淡,易疲劳感,大便黏,舌淡苔白腻,辨为脾胃气虚;眠浅易醒,夜尿频,辨为肾虚不固,不能使心神安定,肾与膀胱相表里,进而尿液不能固摄;平时情绪急躁,时有口干口苦,可见患者病久神志焦虑,耗伤心神｡治宜调神止痛,培元固本｡因此,立足本虚标实的病机,调神固本针法选取百会､印堂､四神聪,内关,调神通督,宁心安神;合谷､太冲配合阳陵泉可疏肝行气,解郁安神;引气归元穴组配合足三里梳理中焦气机,补益脾胃;三阴交､太溪,两者相配具有补益肾精､滋水涵木的作用｡再取局部围刺､梅花针直捣病所,配合精灸引气归元穴组､肾俞､命门及腰阳关,以固本培元,温补脾肾;最后以埋针巩固治疗效果｡

4、小结

PTPS看似病症简单,但因其正气亏损,脉络痹阻,经脉失养,导致症状顽固,反复发作,仅靠服药或单一治疗方式,难以达到长期效果｡周鹏教授立足于患者先天神机失和､后天脾肾之本受损的病机,运用调神固本法整合针灸治疗PTPS,采取局部与全身性治疗,标本兼治,达到宁心疏肝､调神止痛､健脾益肾､培元固本的治疗效果｡临症还可结合患者自身体质及脏腑亏损情况,不需拘泥于调神固本组方选穴,可进一步辨证选取穴位,以获得更佳的临床疗效｡调神固本法整合针灸疗法对于临床治疗术后肋间神经痛具有一定的参考意义｡

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基金资助:广东省中医药局资助项目(编号:20201293);深圳市人民政府“医疗卫生三名工程”广东省中医院符文彬教授针灸团队资助项目(编号:SZZYSM202311013);深圳市宝安区中医药“针灸治疗常见病多发病重大疾病的中医药研究专项”(编号:2022KJCX-ZJZL-1); 深圳市宝安区中医药临床研究项目(编号:2023ZYYLCZX-4);

文章来源:张春娜,李仲贤,彭敏,等.周鹏调神固本法治疗胸科术后肋间神经痛经验[J].广州中医药大学学报,2025,42(04):932-937.